什么是类风湿关节炎.doc

什么是类风湿关节炎？ 类风湿关节炎是一种以多个关节慢性、非化脓性炎症为主要表现的全身性疾病。常以小关节起病，多为对称性，先影响关节滑膜，随后侵蚀关节软骨和骨组织，导致关节结构的破坏，关节畸形，功能丧失。同时还损害心、肺、肾、神经等内脏器官，导致多系统损害，是一种多系统自身免疫性疾病。 2、类风关的病因是什么？ 本病的病因不明。一般来说与遗传、感染、免疫异常等多种因素有关。 3、类风关最初都有哪些症状呢？ 类风关的发病形式有很多，有隐匿型（慢性逐渐发病过程）、急进型、中间型，最初症状表现为关节疼痛、关节肿胀、关节呈对性的改变、晨僵、发热、全身不舒服等。 4、诊断类风关的标准是什么？ 类风湿关节炎的诊断标准：晨僵至少1小时（6周），3个或3个以上关节肿（6周），腕、掌指关节或近端指间关节肿（6周），对称性关节肿（6周），皮下结节，手部X光改变，类风湿因子阳性（滴度1：32）。确定类风关只要具备以上标准中的任4条即可。 5、类风湿关节炎对人体有哪些影响呢？ 类风关对关节的损伤是很大的，而且还会损伤关节以外的组织。关节肿胀会造成功能方面的障碍，影响正常的生活和工作。随着病变的进展、关节被破坏的加重，就会出现关节畸形、强直、功能丧失等，如梭形肿胀、天鹅颈样畸形、钮孔花样畸形、尺侧偏曲、足叠趾畸形等。类风湿关节炎除了对关节损伤以外，还对其它部位有损伤，像对心、肺、眼、淋巴结、血液、神经、血管和皮肤病变等全身性的损害。 6、为什么类风湿关节炎要早期治疗？ 类风湿关节炎患者中有相当一部分患者病情进展很快，如不及时治疗，可在12年内发生骨关节侵蚀，关节功能丧失，造成不可逆的破坏。故必须早期使用能防止病情发展的药，以减轻骨质破坏，防止病情进一步发展。 7、目前治疗类风关的药物有哪些？ 目前治疗类风关的药物：一、化学药物：1、消炎止痛药：起效快，具有抗炎、止痛、消肿、退热作用，但不能改善病程的进展，不能减轻骨质破坏和防止致残，只能作为辅助用药。2、糖皮质激素：能迅速减轻关节疼痛和肿胀，但不能改善病情的进展和关节破坏，长期应用引起明显的副作用，如骨质疏松、糖尿病、感染等。3、病程改善药：能控制病情发展，阻止骨质破坏，是类风关治疗的主要药物。二、中药类、多应用袪风活血、通络止痛的药物，疗效参差不齐，副作用较少。但疗效确切的较少见。 8、如何治疗早期类风湿关节炎？ 国内外通用而有效的方法是：1、积极治疗关节炎症反应，从而消除关节疼痛和肿胀，改善关节功能。在病情活动期可选用消炎止痛药中的一种。2、及早使用病程改善药。这一类药，品种多，起效慢，疗程长，不可急于求成，是控制病情发展的根本。3、不要听信游医、偏方或秘方能根治类风关的谎言，否则即无疗效，又失去治疗时机。4、不要滥用激素，这类药物虽能改善症状，但不能制止疾病发展和关节破坏，长期使用会产生许多不良反应，甚至造成残疾或致命危害。5、加强功能锻炼。 9、类风湿关节炎能根治吗？ 类风关的病因和发病机制尚未完全阐明，是在遗传易感性的基础上，外界因素促发的一类疾病，现无根治的方法。此外，类风关作为自身免疫性疾病，其发病与异常的抗原抗体反应有关。免疫抑制剂可以抑制抗原抗体反应，使病情处于一种稳定状态，但不能去除病因。故治疗类风关要作好长期用药的打算。 10、类风关患者的饮食要注意些什么？ 类风关患者的饮食，没有特别的禁忌。食物中增加蛋白质、维生素的供给，多进食含钾丰富的苹果、新鲜蔬菜等是有益的。 11. 这些畸形是永久性的吗？ 是的。 12、风湿性关节炎、类风湿性关节炎是同一种病吗？ 不是！两者完全不同。风湿性关节炎的发病与溶血性链球菌感染有关，而类风湿关节炎发病与感染没有确切关系。目前临床上类风关远多于风湿性关节炎。但这两种病都属于风湿病。 13、什么是类风湿因子？ 类风湿因子是人体内产生的一种抗体，因多见于类风关患者，故得该名。通常通过抽血化验即可得知。 14、类风湿因子阳性，是不是可以肯定为类风关？ 不可以。尽管类风湿因子多见于类风关患者，但是其他一些疾病如：干燥综合征、系统性红斑狼疮、亚急性细菌性心内膜炎等，均可阳性。另外在老年人群中，有5的正常人也可以出现阳性。 15、类风湿因子阴性是不是可以排除类风关？ 不可以。有15的类风关患者类风湿因子始终为阴性。而且目前常用的检测方法也有一定的局限性。 16、什么叫晨僵？ 类风关患者早晨起床后感双手发僵、无力，无法紧握，严重者无法梳头、穿衣，且持续时间长，一般超过半小时，严重者可持续半天至一天。如持续时间短暂，可以见于正常人，或类风关经治疗，疾病得以控制后。 17、类风关受影响的关节主要有哪些？ 以手部关节为主，如手腕、手掌、手指的关节，也可影响到身体其他部位的大关节。 18、类风关会遗传吗？ 类风关的发病与遗传有一定的关系，但是并不是引发疾病的唯一因素。该病的病因目前还不明确。 19、类风关病人是否都会出现明显的关节畸形？ 关节畸形是类风关常见的体征之一。但如果早期发现，积极治疗就可避免严重关节畸形的发生或延缓关节畸形的发生。 20、类风关能够根治吗？ 目前还无法根治，需要较长时间的药物治疗。但是如果坚持正确的治疗的话，即可最大限度地保持患者的生活能力和工作能力。 21、类风关是否必须用激素治疗？ 目前，大多数病人都不必用激素（强的松）治疗。仅一些病情严重，影响内脏器官，或经其他药物治疗都没有明显疗效或对其他药物过敏、不能耐受时才考虑使用激素治疗，但大多数剂量都较小，一般不超过20mg (每天4片）。少数病人可能需要较大的剂量。激素的加药、减药都要在风湿科或内科医生指导下进行，患者不可擅自增量，也不可突然减量或停药。 22、服药慢作用药物应注意什么？ 大多数药物都有一定的副作用，而且这类药物需要长期服用，因此患者应该定期到医院就诊随访，及时发现不良反应并采取相应的治疗措施。 23、生育与类风关有什么关系？ 没有证据提示类风关会直接影响生育。约70女性怀孕后症状会好转，但分娩后病情可能再次复发。怀孕过程中患者仍需服用治疗类风关的药物，但应选择对胎儿影响较小的制剂。请向专科医生咨询。 24、类风关患者饮食应注意什么？ 从现代医学的角度来看，不必忌口。幼年型类风湿病 【概述】幼年型类风湿关节炎（juvenile rheumatoid arthritis,JRA）是小儿时期一种常见的结缔组织病，以慢性关节炎为其主要特点，并伴有全身多系统的受累，包括关节、皮、肌、肝、脾、淋巴结。年龄较小的患儿往往先有持续性不规则发热，其全身症状较关节症状更为显著。年长儿或成年患者较多限于关节症状。本病临床表现差异较大，可分为不同类型，故命名众多，如Still病（1897），幼年类风湿病反复高热型（Wissler Fanconi综合征），幼年慢性关节炎（juvenile chronic arthritis，JCA），幼年类风湿病（juvenile rheumatoid disease）及幼年型关节炎（juvenile arthritis,JA）等。【诊断】本病的诊断主要依靠临床表现。凡全身症状或关节炎症状持续6周以上，能排除其他疾病者，即应考虑为本病。早期病例应与急性化脓性感染、骨髓炎、败血症、化脓性关节炎、结核病、白血病及恶性肿瘤、创伤性关节炎、病毒性关节炎相鉴别。另外，尚应与风湿热、系统性红斑狼疮等胶原性疾病鉴别。与风湿热相比，本病关节病变大都两侧对称，也比较固定，游走性不如风湿性关节炎，皮下小结的发生率较少，并且很少发生心脏瓣膜病变。免疫缺陷病特别是选择性IgA缺乏症和先天性伴性隐性遗传性低丙种球蛋白血症可表现为类似类风湿性关节炎，应加鉴别。与扁平髋（coxa plana）病亦须鉴别，但类风湿关节炎很少从髋关节开始，亦不限于此处。【治疗措施】治疗的目的为减轻症状，保持关节功能和防止关节畸形。由于病程较长，必须对病人及家长表示同情，耐心解释病情，取得他们的长期合作，进行随访。一般治疗 应及早采用综合疗法，注意休息，适当营养。采用理疗、热敷、蜡疗、红外线照射，并进行体育疗法，如轻度关节活动度训练、肌肉屈伸运动、骑小轮车等，以保持关节功能，增强肌力，防止关节强直及肌肉萎缩。对严重患者要从心理上尽力支持，坚持治疗。此外，还应避免上呼吸道感染。如有扁桃体炎、鼻塞炎及龋齿等病灶，宜尽力治疗。药物治疗1.非甾体类抗炎药 首选阿司匹林，治疗无效或不能耐受，换用其他非类固醇抗炎药。疗程长，症状控制后仍须维持至少半年。(1)阿司匹林：剂量及用法见风湿热治疗节，但疗程更长，持续服用维持量需在半年上甚至数年之久。一般用药14周后可见效，服药10天后未见好转，就测血清水杨酸浓度，如未达到有效浓度2025mg/dl，应增大剂量，但须警惕中毒反应。(2)痛灭定（Tolmetin,Tolectin）：其抗炎，镇痛及解热作用较强，副作用较阿司匹林轻，可长期使用。对少关节型效果便佳。开始用量15mg/kgd，渐增至30mg/kgd，分34次服。每日最大量1.8g。(3)萘普生（Naproxen,Naproxyn）：属布洛芬类，疗效与阿司匹林相近，但不良反应较轻。口服吸收完全，一次给药后24小时血浆浓度达高峰，半衰期1214小时，95%由肾排泄。剂量1015mg/kgd，分2次。每日最大量1.0g。(4)布洛花（Ibuprofen,Brufen）：且悬浮液100mg/5ml，每日剂量204mg/kg。开始量20mg/kgd，第2周增至30mg/kg，分3次，服用36个月，效果与阿司匹林近似，但胃肠道反应较后者轻。(5)消炎痛（Indocin,Indomethacin）：开始剂量0.5mg/kgd，渐增至2.5mg/kgd，分3次，最大量100mgd。对少关节型常有良效。除胃肠道、中枢神经系统及过敏反应外，尚可抑制造血系统，致白细胞减少，偶有再生障碍性贫血。(5)双氯芬酸钠（双氯灭痛、扶他林Diclofenac）：为一种新型的强效消炎镇痛药。特点为药效强，不良反应少，口服吸收迅速，服后12小时内血浓度达峰值。排泄快，长期应用无蓄积作用。剂量为0.53mg/kgd，分三次口服。2.作用缓慢抗风湿药 本类药物作用缓慢，常需数月至半年才能生效，且毒性较大，故仅适用于经非类固醇药治疗病情长期未能控制，或仍处于活动进行性，有关节侵蚀危险的多关节型患儿。有(1)金制剂：硫代苹果酸钠金，金诺芬（瑞得，Auranofin）；(2)青霉胺（D-penicillamine）。3.皮质类固醇 仅适用于严重全身型并发心肺受累，或少关节型并发虹膜睫状体炎的患者。一般采用强地松12mg/kg/d症状减轻后12周逐渐减至0.5mg/kg/d，34周后渐减至最小有效量，隔日顿服，并加用阿司匹林。激素与阿司匹林使用时，可使后者肾脏廓清率增加，致血浓度下降，应监测血药浓度以调整阿司匹林用量。由于皮质激素可致骨质疏松、软骨破坏及股骨头无菌性坏死，并发感染、生长发育落后及肾上腺皮质功能低下等副作用，应避免长期使用。单纯关节炎的病例不应使用激素。慢性关节炎经久不愈时，可于滑膜腔内注入醋酸可的松。4.免疫抑制剂 全身症状严重及进展性关节炎患者，对阿司匹要及其他非固醇类抗炎药物未见疗效，可试用免疫抑制剂如硫唑嘌呤12.5mg/kgd，但副作用较大，宜慎用。近年来应用氨甲喋呤每周510mg/m2，晚近报道经金制剂、青霉胺及皮质激素治疗无效的29例患者，采用氨甲喋呤治疗，每财剂量7.5mg/m21次服或分2次，每12小时1次。治疗839月，18.5月。服药半年全身型患儿83%退热，关节症状半数改善，无明显副作用。并认为适当代替慢性用抗风湿药。5.其他药物 近年使用静脉注射丙种球蛋白治疗幼年类风湿关节炎，取得一定效果。曾报道一组6例经阿司匹林，皮质激素，青霉胺和免疫抑制剂治疗无效的患儿，使用丙种球蛋白400mg/kg静脉滴注，隔日1次，共用3次，以后每月1次，疗程69月。结果治疗早期的3例明显好转，1例好转。但于治疗后期效果均不满意，这一治疗方法有待进一步研究。在药雷公藤制剂用于治疗活动期病例，认为用药2月能缓解关节炎，达最佳疗效，但可发生副作用如腹泻、腹痛、口干、痛痒等，减量后即消失。其他药物，如保泰松、羟氯喹、硫氨磺胺吡啶等均经试用，疗效不肯定，有的副作用较大，儿科较少应用。外科及眼科治疗 对关节强直畸形可作关节牵引，关节成形术及其他矫形治疗。必要时施行人工关节置换术。虹膜睫状体炎应及时由眼科医生协助治疗，一般采用散瞳、局部用地塞米松滴剂，必要时行结膜下注射可的松。 【病因学】至今尚未完全清楚。在发开门见山机理上一般认为与免疫、感染及遗传有关。似属于第型变态反应，造成结缔组织损伤。可能由于微生物（细菌、支原体、病毒等）感染持续地刺激机体产生免疫球蛋白，血清IgA，IgM，IgG增高。部份病人抗核抗体滴度升高。病人血清中存在类风湿因子，它是一种巨球蛋白，即沉淀系数为19S的IgM，能与变性的IgG相互反应，形成免疫复合物，沉积于关节滑膜或血管壁，通过补体系统的激活，和粒细胞、大单核细胞溶酶体的释放；引起炎性组织损伤。患者血清及关节滑膜液中补体水平下降IgM、IgG及免疫复合物增高，提示本病为一免疫复合物疾病。另外尚有细胞免疫失衡。外周轿中单个核细胞中B淋巴细胞增多；白细胞介素IL-1增多，而IL-2减少。也参与发病机理。 近年来发现少关节类型病儿中与组织相容性抗原HLAB27相关，认为染色体基因遗传起一定作用。【病理改变】以关节病变为主，呈慢性非化脓性滑膜炎。早期关节骨膜充血，水肿、伴有淋巴细胞及浆细胞浸润，滑膜积液增多，滑膜增生形成绒毛状突出于关节腔中，滑膜炎继续进展，进入晚期，滑膜绒毛状增生波及关节软骨，并形成血管翳，软骨可被吸收，软骨下骨被侵蚀，随之关节强直、畸形或半脱位。儿童类风湿性关节炎很少发生关节破坏。 胸膜、心包膜及腹膜可发生非特异性纤维素性浆膜炎。类风湿性皮疹的组织学改变 为上皮下小血管炎。【临床表现】本病临床表现各型极为不同。婴幼儿全身症状主要表现为弛张热及皮疹等，较大儿童可出现多发性关节炎或仅少数关节受累。根据起病最初半年的临床表现，可分三型（表17-5），对治疗及预后有指导意义。 表17-5 幼年类风湿关节炎各型的临床特点 全身型(急性发热型) 多关节炎型 少关节炎型 类风湿因子阴性 类风湿因子阳性 型 型 占本病的% 20 2025 510 3540 1015 性别 60%男 90%女 80%女 80%女 90%男 发病年龄 各年龄期，5岁前稍多 各年龄期 儿童晚期 儿童早期 儿童晚期 受累关节 任何，5个 任何，5个 任何，5个 大关节：膝、踝、肘，4个 大关节：髋，4个 骶髂关节炎 无 无 罕见 无 常见 虹膜睫状体炎 无 罕见 无 50%慢性 1020%急性 类风湿因子 阴性 阴性 100% 阴性 阴性 抗核抗体 阴性 25% 75% 60% 阴性 组织相容性抗原(HLA) ？ ？ DR4 DR5，DRW6，DRW8 75%B27 预后 严重关节炎25% 严重关节炎1015% 严重关节炎50% 视力障碍10%多关节炎20% 强直性脊椎炎 1.全身型 全身型又名Still病（过去曾用名变应性亚败血症）以全身性表现为特征，起病较急。发热呈弛张型，每日波动于3641之间，高热初可伴寒战，患儿精神不振，数小时热退后患儿活动如常。弛张热可持续数周或数月而自然缓解，但于数周或数月后又复发。皮疹也是此型的典型症状，常于高热时出现，随体温的升降而时时隐时现。皮疹通常为圆形充血性斑丘疹，约0.21.0cm大小，并可融合成片，分布于胸部及四肢近侧。多数患儿有肝、脾增大及周身淋纠肿大，可伴有轻度肝功能异常。约有1/2患者出现胸膜炎及心包炎。X线检查可见胸膜增厚及小量胸腔积液，偶尔有间质性肺炎改变。心包积液不多，可出现心包磨擦音。心包炎逐渐恢复，很少发现缩窄性心包炎。心肌可受累，但罕见心内膜炎。此型患儿多数在发病时或数月后出现多发性关节炎，大小关节均可受累，起病时由于全身症状重，关节炎往往被忽视。有些患者仅有关节痛、肌痛或一过性关节炎。少数病儿可于数月或数年后才发生关节炎。患儿可有轻度贫血，白细胞明显增多，中性粒细胞有中毒颗粒，并可出现类白血病样反应。此型病儿约有1/4最终患有严重性关节炎。经研究发现发开门见山时有肝脾肿大，浆膜炎，低血浆白蛋白，以及发开门见山6个月后仍持续有全身症状及血小板升高600109/L者，易发生破坏性关节炎。2.多关节为型 此型特点为慢性对称性多发性关节炎，受累关节5个，尤以指趾小关节受累比较突出。女孩发病多于男孩。起病缓慢或急骤，表现为关节僵硬、肿痛和局部发热，一般很少发红。通常从大关节开始，如膝、踝、肘，逐渐累及小关节，出于梭状指。约1/2病儿颈椎关节受累，致颈部活动受限。颞颌关节受累造成咀嚼困难。少数发生环、杓（喉部软骨）关节炎，致声哑及喉喘鸣。晚期可出现髋关节受累及股骨头破坏，发生运动障碍。关节症状反复发作、持续数年者关节僵直变形，关节附近肌肉萎缩。此型全身性症状较轻，仅有低热、食欲不振、乏力、贫血，也可有轻度肝、脾和淋巴结肿大，但罕有心包炎或虹膜睫状体炎。此型中约有1/4患儿类风湿因子阳性，于儿童晚期发病，关节炎轻重，最终有一半以上病儿患严重关节炎。3.少关节类型 受累关节不超过四个，以大关节为主。此型可分为二型：型：妇女孩发病较男孩我，发病年龄多在3岁以前。膝、踝、肘关节为好发部位，有的只单一膝关节受累，偶尔侵犯颞颌关节或个别指趾关节。若发病6个月内受累关节不超过四个，则一般不发展为多关节炎型。关节炎可反复发作，但很少遗留严重功能障碍。此型病儿除关节症状外主要是慢性虹膜睫状体炎，约半数患者受累，早期常无症状，用裂隙灯始能检出，多发生在关节炎症状出现之后，甚至见于关节炎已静止时。慢性虹膜睫状体炎可致失明，故对少关节炎型患者应每34月定期进行裂隙灯检查，以便早期发现，及时治疗。在关节炎发作期，患者可无关节痛，有低热、乏力、轻度肝脾及淋巴结肿大和轻度贫血等。型：男孩发病多，好发年龄一般在8岁以后，常有家族史，家中可有少关节型类风湿病、强直性脊椎炎或Reiter氏综合征（包括关节炎、尿道炎及结膜炎）或银屑病的患者。常以下肢大关节受累为主，早期即发生髋关节炎及骶髂关节炎。多有足跟痛及跟腱炎。偶尔出现一过性踝、腕、肘关节炎。经过多年以后，患者常出现腰背部强直性脊椎炎。约75%患者为组织相容性抗原B27（HLA-B27）。部分患者发生急性虹膜睫状体炎，但一般不造成视力障碍。X线检查：早期可见关节附近软组织肿胀，骨骺部骨质稀疏。晚期严重关节患者见骨表面破坏，关节腔变窄，骨囊性变，骨膜反应及关节半脱位等。 【辅助检查】此病缺乏特异性化验检查。在活动期常有贫血、白细胞增多（20，00040，000之间较多见）及血沉明显增快。白细胞最高可达60，000，并有核左移。血小板增高，在严重全身型可高达100万。血浆白蛋白减低，2和球蛋白增高。C反应蛋白大都阳性。大多关节炎型中类风湿因子阴性者有25%抗核抗体阳性，类风湿因子阳性者75%阳性，在少关节炎型型中，60%抗核抗体阳性。有时可找到红斑狼疮细胞。类风湿因子是对IgG具有特异性的抗体，为19S的IgM分子，能凝集致敏的羊红细胞，凝集效价在1：32以上为阳性。幼年类风湿关节炎型，发病年龄较大（约8岁以上）的女孩，以及关节症状严重者多见阳性。血清中IgG、IgM及IgA增高，补体正常或增高。关节滑膜渗出液检查：外观混浊，白细胞增高，可达5，00080，000/mm3，以多形核白细胞为主，蛋白增高，糖正常或减低，IgG、IgM增高，补体减低，细菌培养阴性。【鉴别诊断】1.强直性脊椎炎 这是一种儿童时期较少见的脊椎疾病。与类风湿病的区别点如下：本病主要累及骶髋、腰背关节，类风湿病的关节变化则涉及全身；往往出现眼症状；男童发病较多，家族中往往有同样关节及眼症状患者。 2.莱姆病（Lyme disease） 参阅螺旋病章。因较多病例在美国东北部莱姆镇发生，故命名为莱姆病。我国黑龙江省海林梁林区曾有成人病例的流行病学观察。由于蜱传播的螺旋体（Borretia Burgdorferi）病，出现多系统疾病，包括暂时性急性关节炎，其症状近似类风湿性关节炎、风湿热、传染性单核细胞增多症、无菌性脑膜炎及病毒及肝炎，须作鉴别。有蜱咬史。多在背、腋、大腿或臀部出现典型的红色小斑丘疹，渐扩大成环状，中央苍白，其中央可发生水泡或坏死。同时全身不适、疲乏、常见寒战、发热和间歇性头痛，并出现肌痛、背痛、颈强直、恶性、呕吐及非渗出性咽炎。偶见腹痛及面神经麻痹等中枢神经系统并发症。皮疹可迁延数日至数周，然后发生关节炎及脑病。关节炎属少发型，大多涉及膝性，抗核抗体常为阴性。约半数病人血沉增快及血清IgM增高。诊断主要依靠早期皮疹的典型表现，从患者血液、皮肤及脑脊液发现病原体及血清学抗体测定，可以证实本病。在早期应用青霉素治疗可减轻关节症状。对青霉素过敏者可用红霉素。为防止并发症，疗程约需2周或更久。 【预后】本症病程可迁延数年，急性发作及缓解交替出现，大多数到成年期自行缓解。但也有少数仍持续发作。如关节炎多年不愈，可造成严重关节畸形，活动障碍。此多见于多关节炎型，发病年龄较大的女孩及全身型伴有多关节炎者。少关节炎型，在4岁前发病的女孩，多发生慢性虹膜睫状体炎，造成失明。强直性脊椎炎可见于发病年龄较大的男孩。总的来说，如能及时治疗，75%患者病情缓解，关节功能正常。只有少数造成终身残废。个别患者合并感染或淀粉样变性而死亡。淀粉样变性较多见于全身病例。 类风湿性关节炎肾损害 【概述】类风湿性关节炎肾损害是由类风湿性关节炎引起的急、慢性间质性肾炎、肾淀粉样变、肾脏坏死性血管炎及免疫复合物性肾炎，并伴有相应临床表现的一组疾病。【诊断】一、病史及症状有慢性、多发性关节滑膜炎病史，表现为发热，手、足及四肢关节僵直、红、肿、变形及功能障碍。一部分患者在用非类固醇消炎药或金制剂时，很快出现肾脏损害加重，呈肾病综合征、慢性肾炎综合征、甚至急性肾功能衰竭。若及时停药、及早做相应处理，可恢复到较好的程度。有的患者长期应用上述药物造成直接慢性肾损害，或合并肾脏免疫性损害，则可出现不同程度蛋白尿及镜下血尿，部分病人可出现浮肿、高血压及肾功能损害，夜尿增多常提示慢性间质性肾炎。继发性肾淀粉样变或坏死性血管炎者肾损害严重，多发展为慢性肾衰。二、体检发现有或无血压高、浮肿，常有关节红、肿，变形及功能障碍，部分有皮下类风湿结节。三、辅助检查（一）尿常规检查有不同程度的蛋白尿或血尿。（二）肾功能正常或不同程度异常；慢性间质性肾炎以尿浓缩功能障碍为主。（三）血沉快，类风湿因子阳性，少数病人血清补体C3下降。（四）肾活检可确定病变性质和程度。四、鉴别诊断 本病应排除其它结缔组织病所致的肾损害，如系统性红斑狼疮、混合性结缔组织病和风湿性关节炎等；还应除外原发性小血管炎、痛风等所致的肾损害。【治疗措施】首先应积极治疗原发病。当药物对肾脏已有损害时要停用，改为中药、理疗和体疗等对肾脏无损害的治疗。肾脏病变可根据临床表现和病理改变参照原发性肾小球肾炎和肾功能衰竭的治疗。类风湿（RA）基础知识 类风湿病概论 类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis）是一种以关节滑膜炎为特征的慢性全身性自身免疫性疾病。滑膜炎持久反复发作，可导致关节内软骨和骨的破坏，关节功能障碍，甚至残废。血管炎病变累及全身各个器官，故本病又称为。 类风湿病流行病学类风湿（RA）在世界各地均有发病，但各个国家和地区患病率不同，全世界患病率平均1%左右（0.3%2.1%）。发病率随年龄增长而增高，常在4050多岁发病。我国以东北、华北地区为多。在发病特点，临床表现以及病变程度上，各地区，各民族间也存在差异。非洲撒哈拉边缘地区的RA发病率及严重程度较低。我国RA患者在病情进展和病变程度上均较西方。类风湿病因尚未完全明确。类风湿性关节炎是一个与环境、细菌、病毒、遗传、性激素及神经精神状态等因素密切相关的疾病。1细菌因素实验研究表明A组链球菌及菌壁有肽聚精（peptidoglycan）可能为RA发病的一个持续的刺激原，A组链球菌长期存在于体内成为持续的抗原，刺激机体产生抗体，发生免疫病理损伤而致病。支原体所制造的关节炎动物模型与人的RA相似，但不产生人的RA所特有的类风湿因子（RF）。在RA病人的关节液和滑膜组织中从未发现过细菌或菌体抗原物质，提示细菌可能与RA的起病有关，但缺乏。2病毒因素RA与病毒，特别是EB病毒的关系是国内外学者注意的问题之一。研究表明，EB病毒感染所致的关节炎与RA不同，RA病人对EB病毒比正常人有强烈的反应性。在RA病人血清和滑膜液中出现持续高滴度的抗EB病毒-胞膜抗原抗体，但到目前为止在RA病人血清中一直未发现EB病毒核抗原或壳体。3遗传因素本病在某些家族中发病率较高，在人群调查中，发现人类白细胞抗原（HLA）-DR4与RF阳性患者有关。HLA研究发DW4与RA的发病有关，患者中70HLA-DW4阳性，患者具有该位点的易感基因，因此遗传可能在发病中起重要作用.4性激素研究表明RA发病率男女之比为1：24，妊娠期病情减轻，服避孕药的女性发病减少。动物模型显示LEW/n雌鼠对关节炎的敏感性高，雄性发病率低，雄鼠经阉割或用-雌二醇处理后，其发生关节炎的情况与雌鼠一样，说明性激素在RA发病中起一定作用。寒冷、潮湿、疲劳、营养不良、创伤、精神因素等，常为本病的诱发因素，但多数患者病前常无明显诱因可查。发病机理尚未完全明确，认为RA是一种自身免疫性疾病已被普遍承认。遍承认。具有HLA-DR4和DW4型抗原者，对外界环境条件、病毒、细菌、神经精神及内分泌因素的刺激具有较高的敏感性，当侵袭机体时，改变了HLA的抗原决定簇，使具有HLA的有核细胞成为免疫抑制的靶子。由于HLA基因产主可携带T细胞抗原受体和免疫相关抗原的特性，当外界刺激因子被巨噬细胞识别时，便产生T细胞激活及一系列免疫介质的释放，因而产生。 细胞间的相互作用使B细胞和浆细胞过度激活产生大量免疫球蛋白和类风湿因子（RF）的结果。导致免疫复合物形成，并沉积在滑膜组织上，同时激活补体，产生多种过敏毒素（C3a和C5a趋化因子）。局部由单核细胞、巨噬细胞产生的因子如IL-1、肿瘤坏死因子a、和白三烯B4，能刺激多形核白细胞移行进入滑膜。局部产生前列腺素E2的扩血管作用也能促进炎症细胞进入炎症部位，能吞噬免疫复合物及释放溶酶体，包括中性蛋白酶和胶原酶，破坏胶原弹力纤维，使滑膜表面及关节软骨受损。RF还可见于浸润滑膜的浆细胞，增生的淋巴滤泡及滑膜细胞内，同时也能见到IgG-RF复合物，故即使感染因素不存在，仍能不断产生RF，使病变反应发作成为。 RA滑膜的特征是存在若干由活性淋巴细胞、巨噬细胞和其它细胞所分泌的产物，这些细胞活性物质包括多种因子：T淋巴细胞分泌出如白介素（IL-2）、IL-6、粒细胞-巨噬细胞刺激因子（GM-CSF）、肿瘤坏死因子a、变异生长因子：来源于激活巨噬细胞的因子包括IL-1、肿瘤坏死因子a、IL-6、GM-CSF、巨噬细胞CSF，血小板衍生的生长因子：由滑膜中其它细胞（成纤维细胞和内长细胞）所分泌的活性物质包括IL-l、IL-6、GM-CSF和巨噬细胞CSF。这些细胞活性物质能说明类风湿性滑膜炎的许多特性，包括滑膜组织的炎症、滑膜的增生、软骨和骨的损害，以及RA的全身表现。细胞活性物质IL-1和肿瘤坏死因子，能激活原位软骨细胞，产生胶原醇和蛋白分解酶破坏。 RF包括IgG、IgA、IgM，在全身病变的发生上起重要作用，其中IgG-RF本身兼有抗原和抗体两种结合部位，可以自身形成双体或多体。含IgG的免疫复合物沉积于滑膜组织中，刺激滑膜产生IgM、IgA型RF。IgG-RF又可和含有lgG的免疫复合物结合，其激活补体能力较单纯合IgG的免疫复合物更大。病理改变 类风湿性关节炎病变的组织变化虽可因部位而略有变异，但基本变化相同。其特点有：弥漫或局限性组织中的淋巴或浆细胞浸润，甚至淋巴滤泡形成。血管炎，伴随内膜增生管腔狭小、阻塞，或管壁的纤维蛋白样坏死。类风湿性肉芽肿形成。1关节腔早期变化是滑膜炎，滑膜充血、水肿及大量单核细胞、浆细胞、淋巴细胞浸润，有时有淋巴滤泡形成，常有小区浅表性滑膜细胞坏死而形成的糜烂，并覆有纤维素样沉积物。后者由含有少量球蛋白的补体复合物组成，关节腔内有包含中性粒细胞的渗出物积聚。滑膜炎的进一步变化是血管翳形成，其中除增生的纤维母细胞和毛细血管使滑膜绒毛变粗大外，并有淋巴滤泡形成，浆细胞和粒细胞浸润及不同程度的血管炎，滑膜细胞也随之增生。在这种增生滑膜细胞，或淋巴、浆细胞中含有可用荧光亲结合的抗原来检测出类风湿因子、球蛋白或抗原抗体复合物。血管翳可以自关节软骨边线处的滑膜逐渐向软骨面伸延，被覆于关节软骨面上，一方面阻断软骨和滑液的接触，影响其营养。另外也由于血管翳中释放某些水解酸对关节软骨，软骨下骨，韧带和肌腱中的胶原基质的侵蚀作用，使关节腔破坏，上下面融合，发生纤维化性强硬、错位，甚至骨化，功能完全丧失，相近的骨组织也产生废用。2关节外病变有类风湿性皮下小结，见于约1020病例。在受压或摩擦部位的皮下或骨膜上出现类风湿性肉穿肿结节，中央是一团由坏死组织、纤维素和含有IgG的免疫复合物沉积形成的无结构物质，边缘为栅状排列的成纤维细胞。再外则为浸润着单核细胞的纤维肉芽组织。少数病员肉芽肿结节可出现在内脏器官中。3类风湿性关节炎时脉管亦常受侵犯，动脉各层有较广泛炎住细胞浸润。急性期用免疫荧光法可见免疫球蛋白及补体沉积于病变的血管壁。其表现形式有三种：严重而广泛的大血管坏死性动脉炎，类似于结节性多动脉炎。亚急性小动脉炎，常见于心肌、骨路肌和神经鞘内小动脉，并引起相应症状。末端动脉内膜增生和纤维化，常引起指（趾）动脉充盈不足，可致缺血性和血栓性病变；前者表现为雷诺氏现象、肺动脉高压和内脏缺血，后者可致指（趾）坏疽，如发生于内脏器官则可致死。4肺部损害可以有：慢性胸膜渗出，胸水中所见RA细胞是含有IgG和IgM免疫复合物的上皮细胞。Caplan综合征是一种肺尘病，与类风湿性关节炎肺内肉芽肿相互共存的疾病，已发现该肉芽肿有免疫球蛋白和补体的沉积，并在其邻近的浆细胞中查获RF。间质性肺纤维化，其病变周围可见淋巴样细胞的集聚，个别有抗体的形成。淋巴结肿大见于30的病例，有淋巴滤泡增生，脾大尤其是在Felty综合征。 临床表现类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis）是一种以关节滑膜炎为特征的慢性全身性自身免疫性自身免疫性疾病。滑膜炎持久反复发作，可导致关节内软骨和骨的破坏，关节功能障碍，甚至残废。血管炎病变累及全身各个器官，故本病又称为类风湿病。约80%患者的发病年龄在2045岁，以青壮年为多，男女之比为124。初发时起的缓慢，患者先有几周到几个月的疲倦乏力、体重减轻、胃纳不佳、低热和手足麻木刺痛等前驱症状。随后发生某一关节疼痛、僵硬，以后关节肿大日渐疼痛。开始时可能一、二个关节受累，往往是游走性。以后发展为对称性多关节炎，关节的受累常从四肢远端的小关节开始，以后再累及其它关节。近侧的指间关节最常发病，呈梭状肿大；其次为掌指、趾、腕、膝、肘、踝、肩和髋关节等。晨间的关节僵硬，肌肉酸痛，适度活动后僵硬现象可减轻。僵硬程度和持续时间，常和疾病的活动程度一致，可作为对病变活动性的估价。由于关节的肿痛和运动的限制，关节附近肌肉的僵硬和萎缩也日益显著。以后即使急性炎变消散，由于关节内已有纤维组织增生，关节周围组织也变得僵硬。随着病变发展，患者有不规则发热，脉搏加快，显著贫血。病变关节最后变成僵硬而畸形，膝、肘、手指、腕部都固定在屈位。手指常在掌指关节处向外侧成半脱位，形成特征性的尺侧偏向畸形，此时患者的日常生活都需人协助。关节受累较多的患者更是终日不离床褥，不能动弹而极度痛苦。 约10%30%患者在关节的隆突部位，如上肢的鹰嘴突、腕部及下肢的踝部等出现皮下小结，坚硬如橡皮。皮下小结不易被吸收，皮下小结的出现常提示疾病处于严重活动阶段。 此外少数患者（约10%）在疾病活动期有淋巴结及脾肿大。眼部可有巩膜炎、角膜结膜炎。心脏受累有临床表现者较少，据尸检发现约35%，主要影响二尖瓣，引起瓣膜病变。肺疾患者的表现形式有多种，胸膜炎，弥漫性肺间质纤维化、类风湿尘肺病。周围神经病变和慢性小腿溃疡，淀粉样变等也偶可发现。 对类风湿关节炎病人功能状态的评定，无统一标准，但下述分类，易被接受。级：病人完成正常活动的能力无任何限制。级：虽有中度限制，但仍能适应。级：重度限制，不能完成大部份的日常工作或活动。级：失去活动能力卧床，或仅能应用轮椅活动。 相关实验室检查1一般都有轻度至中度贫血，为正细胞正色素性贫血，如伴有缺铁，则可为低色素性小细胞性贫血。白细胞数大多正常，在活动期可略有增高，偶见嗜酸性粒细胞和血小板增多。贫血和血小板增多症与疾病的活动相关。多数病例的红细胞沉降率在活动性病变中常增高，可为疾病活动的指标。血清铁、铁结合蛋白的水平常减低。2血清白蛋白降低，球蛋白增高。免疫蛋白电泳显示IgG、IgA及IgM增多。C反应蛋白活动期可升高。3类风湿因子及其它血清学检查：类风湿因子包括IgG型RF、IgM型RF、IgA型RF，和IgE型RF等类型。目前临床多限于检测lgM-RF，目前国内应用比较广泛的是聚苯乙烯微粒乳胶凝集试验（LAT）和羊红细胞凝集试验（SCAT），这两种方法对IgM-RF特异性较大，敏感性较高，重复性好，检测IgM-RF在成年RA患者中3/4阳性。IgM-RF高滴度阳性病人，病变活动重，病情进展快，不易缓解，预后较差，且有比较严重的关节外表现。类风湿因子阴性不能排除本病的可能，须结合临床。此外RF为自身抗体，也可见于多种自身免疫性疾病及一些与免疫有关的慢性感染如系统性红斑狼疮，Sj?gren氏综合症、慢性肝炎、结节病，传染性单核细胞增多症、麻风、结核病、血吸虫病等。此外正常人接种或输血后亦可出现暂时性FR（十）。RA患者的亲属亦可发现RF阳性。正常人尤其是高龄者可有5%呈阳性，故RF阳性，不一定就是类风湿性关节炎，但结合临床仍为诊断RA的重要辅助方法。 近来发现类风湿性关节炎患者血清中抗类风湿性关节炎协同核抗原抗体（抗RANA抗体）的阳性率（9395），明显高于其他各种类型关节炎的患者（约19）及健康人（约16），可作为诊断类风湿性关节炎的一项有力证据。 抗核抗体在类风湿性关节炎的阳性率约1020。血清补体水平多数正常或轻度升高，重症者及伴关节外病变者可下降。4关节腔穿刺可得不透明草黄色渗出液，其中中性粒细胞可达1万5万/mm3或更高，细菌培养阴性。疾病活动期可见白细胞胞浆中含有类风湿因子和IgG补体复合物形成包涵体吞噬细胞，称类风湿细胞（regocyte）。渗出液中补体的相对浓度（与蛋白质含量相比较）降低，RF阳性。 X线检查：早期患者的关节X线检查除软组织肿胀和关节腔渗液外一般都是阴性。关节部位骨质疏松可以在起病几周内即很明显。关节间隙减小和骨质的侵蚀，提示关节软骨的消失，只出现在病程持续数月以上者。半脱位，脱位和骨性强直是更后期的现象。当软骨已损毁，可见两骨间的关节面融合，丧失原来关节的迹象。弥漫性骨质疏松在慢性病变中常见，并因激素治疗而加重。无菌性坏死的发生率特别在股骨头，亦可因用皮质类固醇治疗而增多。 诊断标准 国际上沿用美国风湿病学学会1985年诊断标准，该标准于1987年进行了修订，删除了损伤性检查和特异性较差的关节疼痛和压痛，对晨僵和关节肿胀的要求更加严格。但我国类风湿性关节炎较西方国家为轻，标准第一条及第二条我国患者不尽都能符合，可以灵活掌握。现介绍如下：1.晨僵至少1小时（6周）。2.3个或3个以上关节肿（6周）。3.腕、掌指关节或近端指间关节肿（6周）。4.对称性关节肿（6周）。5.皮下结节。6.手X光片改变。7.类风湿因子阳性（滴度132）。 确诊为类风湿性关节炎需具备4条或4条以上标准。其敏感性为93%，特异性为90%，均优于1958年标准（敏感性92%，特异性85%）。 类风湿关节炎发病类型一、隐袭发病型 约占75%。首发症状常在关节，表现为关节晨僵、肿胀、疼痛，以近端指间关节尤其是中指指间关节最为多见，上肢比下肢常见，多呈对称性，持续数周，可有间歇性、游走性表现，阴雨天加重。常伴有低热、疲乏、无力、周身不适、食欲不振和体重下降等。持续数日或数月后渐出现多关节肿胀、疼痛、活动受限，呈对称性改变，伴晨僵，发展为典型类风湿性关节炎。二、急性发作型 约占8%-15%。起病较急，关节症状和全身症状均比较严重。可在短时间内出现明显的、对称性的多关节肿胀，疼痛剧烈，伴晨僵、肌痛、淋巴结肿大，患者常需卧床，不敢活动，持续12个月，一般不发热，或有低热，个别患者出现内脏受累，多需适当治疗方能缓解。三、间歇发作型 约占1520。特点是少关节发病，每次13个关节肿胀、疼痛、活动受限，呈周期性，每次发作持续数日至数周，可自行消退，间歇数日、数周后又反复发作。任何关节均可被侵犯，但以指、趾、踝、膝关节多见，呈非对称性，个别呈游走性。以中老年多见，伴血沉快、类风湿因子阳性。预后良好，一般不引起关节破坏，不留后遗症。四、成人Still病型 约占35。此型国内比国外常见。临床表现为不明原因的突然高热，达3940以上，可呈弛张热、间歇热、稽留热等热型，热程可持续数周或数月不等，伴有躯干、四肢出现直径25mm的淡红色斑丘疹，不痒不痛，随热退而消失。多数患者肝脾肿大，白细胞增高，有核左移现象。亦可呈类白血病反应，嗜酸性粒细胞增多，血沉增快，RF阴性。关节症状开始不突出，一般只有少数关节受累，多为膝、踝、腕等大关节，部分患者只有关节疼痛而无肿胀，可随热退而减轻。多数在发热数周、数月甚至数年之后出现典型RA症状。此型患者可出现周期性的发作与缓解交替进行。五、非典型性发作型 类风湿症状早期极不典型，往往先有长期低热，并有疲乏、易累、倦怠，无固定的关节、肢体酸痛等前驱症状，持续数月至数年之后，出现典型的症状。常以单关节开始发病，而以中指指间关节首发最为常见，其次也可以为掌指与指间关节、腕关节、跖趾关节或踝关节为首发关节。表现单个关节肿痛、活动受限、晨僵，常在周以内出现第二个关节病变，后逐渐发展成典型RA表现。六、幼年RA（幼年Still病型）。 类风湿病治疗最新成果推广 快讯：克痹骨泰最新统计发现：1、对顽固性类风湿性关节炎、风湿性关节炎患者，尤其对久治不愈者，能治根本达到痊愈。2、对反复发作性类风湿性关节炎治愈后，由于治本，抑制了免疫复合物的产生，使之不易复发。3、使用其它药物疗效不理想者用此药可出现奇特效果。4、克痹骨泰胶囊能使损伤性组织，通过治疗出现可逆性恢复。1、怎样尽早发现类风湿病？、如何识别类风湿关节炎、类风湿关节炎患者的饮食要注意些什么？、生育与类风湿关节炎有什么关系？、为什么类风湿关节炎要早期治疗？、什么是类风湿因子？ 甘志英女54干部 武汉关山村新湾。关节肿痛三年，加重一月，以四肢小关节为主，且有关节皮肤发热、发红、天阴下雨加剧，左足背有硬节，二个远端指关节变形不能曲伸，四肢活动受限，尤其以晨僵硬重，数小时后渐缓解，既往未查治。苔薄黄，舌质略暗，脉细沉X线拍片，双手指关节间隙变窄，（片号 15449）诊断为类风湿性关节炎。经用新药克痹骨泰胶囊一疗程后，症状、体征及理化检查明显收改善，二个疗程后痊愈。张贵珍，女，7年前膝盖痛疼红肿、全身发热，痛疼呈游走性，有时膝关节痛有时腰椎、颈椎痛，血沉90mm/h，抗0增高，c应蛋白增高。在医院诊断为风湿性关节炎，用抗生素及激素治疗，病情基本控制，现腰椎、颈椎两髋关节痛疼难忍，关节肿，走路都觉困难。2004年3月发现了新药 克痹骨泰胶囊治疗信息。邮购了一个疗程药物，一周后感觉痛疼明显减轻。继续服用二个疗程，病情痊愈，未再复发。-更多 类风湿（RA）相关知识 类风湿关节炎治疗中的误区在目前的情况下，类风湿关节炎还不能被根治，医生的治疗只能是防止关节破坏、保护关节现有的功能，最大限度地提高患者的生活质量。很多患者不明白这一点，到处寻医问药，以致出现各种误区 误区1：“激素不能用，用了会上瘾” 这种看法不全面。以前，类风湿关节炎治疗中较多采用强的松，近年来，已较少将激素作为首选治疗药物。但是，对于一些关节症状严重，服用非甾体类抗炎药仍不能缓解症状，或伴有明显全身症状或内脏器官受累时，仍需要采用激素治疗，但剂量已远远低于以前。患者不必过于担心，应由专科医生决定用药。 误区2：“患了类风湿，十之八九要残废”。 的确，对于部分很严重的类风关患者，或未坚持正规治疗的患者，会导致关节畸形，功能减退，但对大多数患者来说，如果能够抓住发病初期一两年的时间，采取正规的治疗和随访，严重的畸形完全可以避免，患者可以保持较好的生活质量和工作能力。即使有少数患者出现严重的关节畸形，也有可能通过骨科手术进行治疗。残不残废除决定于病情本身轻重外，有没有坚持接受正规治疗起相当重要的作用。 误区3：“是否患类风湿，测定类风湿因子便知”。 这也是一些非风湿科医生容易产生的错觉。类风湿因子阳性并非类风关所特有，其他疾病，如系统性红斑狼疮、干燥综合征等同样会出现阳性反应。而类风湿关节炎患者中也仅有约85%的患者类风湿因子阳性。另外，值得提醒的是，对于类风湿因子阳性者一定要检测滴度，没有滴度的阳性对诊断是没