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文档简介

_输血治疗病程记录规范书写根据辽宁省医疗机构临床用血管理方案对输血治疗病程记录的要求，结合我院实际情况，制订了输血治疗病程记录书写规范内容如下：一、 当班完成输血记录。二、 输血记录内容包括：1、 输血前记录：输血原因，生命体征，一般状况及相关辅助检查结果；输注血液种类及数量，ABO血型及 RH（D）血型；2、 输血后记录：输血疗效，生命体征，有无输血不良反应及救治措施、转归。3、 输血后24-48小时复查相关的辅助检查并作出效果评价，记录到病程记录中。4、 手术中输血不需要另写输血记录，而是在手术记录、麻醉记录中如实写出血量及输血量，并且手术记录、麻醉记录、术后记录中出血量与输血量完整一致。麻醉师在输血结束后需要将输血情况记录到麻醉单左侧的事件中。三、 附件（举例说明）1. 以血液病房患者为例，输血记录如下：（1） 输血前记录：日期2016年9月23日时间10:08上级医生xxx输血前记录 患者诊断急性髓细胞白血病 M2a型（复发） ，化验血常规示白细胞 15.1109/L，红细胞 1.581012/L，血红蛋白 47 g/L，血小板 4109/L，ABO血型 B型 ，Rh血型 阳性。目前自觉胸闷，活动后气短，周身乏力。为改善重要器官供血，改善贫血，予输注B+滤白红细胞2单位。目前已送至病房，予地塞米松5毫克，输血前静推。并予静脉输注滤白红细胞2单位。查体示：T：36.5度、BP120/70mmHg、P80次/分。注意观察病情变化。（2） 输血中记录：日期2016年9月23日时间10:23上级医生xxx输血15分钟记录 患者输注红细胞已15分钟，目前无发热，无胸闷气短，无皮疹，无头晕头痛，无寒战发作，无恶心呕吐等。查体示：BP120/70mmHg、P82 次/分。予继续输注红细胞，观察病情变化。（3） 输血后记录：日期2016年9月23日时间12:50上级医生xxx输血前记录 现患者输注结束，过程顺利。患者无发热，无皮疹，胸闷气短症状有所好转。查体：T：36.6度、BP120/80mmHg、P84次/分。继续观察病情变化。择期复查血常规。2. 术中输血记录，如下：手术医师;患者失血1000毫升，生命体征不平稳，予输B型红细胞悬液800毫升，输血过程顺利。麻醉师：10:11患者生命体征不平稳，予输B型红细胞悬液800毫升，输血过程顺利，无输血
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