心电图讲座.doc

心电图讲座 11-11心电图讲座I. 概述一、定义心脏的电位是每个心肌细胞在瞬时间电位的矢量和，所谓矢量，即指有大小和方向。心电图记录的是心肌除、复极过程中总的电位变化。二、心电图导联体系肢体导联右手红色RA左手黄色LA下肢黑、绿LL、F胸壁导联1、常规胸导联V1胸骨右缘第4肋间V2胸骨左缘第4肋间V3V2和V4中点V4左锁骨中线第5肋间V5左腋前线V4水平V6左腋中线V4水平2、后壁导联V7左腋后线V4水平V8左肩胛下线V4水平V9左脊柱旁线V4水平3、右胸导联V3RV1和V4R中点V4R右锁骨中线第5肋间V5R右腋前线V4R水平V6R右腋中线V4R水平三、传导系统解剖窦房结（右心房）房间束左心房结间束(前、中、后)房室结希氏束 左前束支左后束支右束支 浦 肯 野 纤 维 四、心电图各波段的组成和命名P波心房除极（右房左房）P-R间期房室传导QRS波群心室除极S-T段心室除极末复极前T波心室复极Q-T心室电活动全过程u波心肌激动的激后电位T-P等电位线五、心电图测量心率的测量纸速： 25mm/s方格大小：0.04s0.1mV（1mm），0.2s0.5mV（5mm），1s心率（次/分）：房率：60/P-P(F-F/f-f)间期；室率：60/R-R间期；6(10)s内波群数10(6) 各波段振幅的测量P波振幅以P波起始前的水平线为参考水平。QRS波群、J点、ST段、T波和u波振幅统一采用QRS起始部水平线作为参考水平。如QRS起始部为一斜段，应以QRS波起点作为测量参考点。测量正向波形的高度时，应以参考水平线上缘垂直地测量到波的顶端。测量负向波形的深度时，应以参考水平线下缘垂直地测量到波的底端。各波段时间的测量测量各波时间自波形起点的内缘测至波形终点的内缘。单导联心电图仪：P波及QRS波时间选择12个导联中最宽的P波及QRS波进行测量；P-R间期应选择12个导联中P波宽大且有Q波的导联进行测量；Q-T间期测量应取12个导联中最长的Q-T间期。12导联同步心电图仪：P波和QRS波时间从12导联同步记录中最早的P/QRS波起点测至最晚的P/QRS波终点；P-R间期从最早的P波起点测至最早的QRS波起点；Q-T间期从最早的QRS波起点至最晚的T波终点。平均心电轴的测量目前国内常用的分类标准+30+90电轴不偏+300轻度左偏0-30中度左偏-30-90重度左偏+90+120轻度右偏+120+180中度右偏+180-90重度右偏目测法：I、III导联QRS波群主波方向IIII肩并肩电轴不偏IIII头对头电轴右偏IIII背靠背电轴左偏图法。查表法。心脏循长轴转位无转位V3、V4导联R/S大致相等正常或双心室肥大顺钟向转位V3、V4波形出现在V5、V6导联右心室肥大逆钟向转位V3、V4波形出现在V1、V2导联左心室肥大II、心电图常见波形特征一、P波1、形态：钝圆形，可有轻度切迹（双峰间距0.03s。I、II、aVF、V4V6均向上，aVR向下。2、时间：R。aVF主波基本向上，R波 2.0mV（个别正常男性可达2.3mV）。电轴左偏时，可有Q波。2、胸前导联（反映QRS在横面上的投影）V1至V6 ，R波逐渐增高，S波逐渐变小，R/S的比值逐渐增高。RV11.0mV，R V1/S V11.0，RV1+SV51.2mV。RV5、V62.5mV，R V5/S V51.0，RV5+SV14.0mV(男)或3.5mV(女)。低电压：肢体导联各导联R+S 0.5mV，或胸前导联各导联R+S0.8mVVAT（室壁激动时间）1、R峰时间：V1、V20.03s，V5、V60.05s。2、Wilson，类本位曲折，电极下的室壁自内膜至外膜下心肌的全部激动时间。五、ST段ST段时限：0.050.15sST段移位：J点后0.04s开始量至T波开始。以T-P段延线作为基线。ST段上移时应自基线上缘量至ST段上缘，ST段下移时应自基线下缘量至ST段下缘。在心率过速，T、P波重合，采用两相邻心律Q波起点连线作为基线。ST段压低：0.5mm，III导联偶可压低1.0mm。ST段抬高：V1、V20.3mV，V30.5mV，V4V6与肢体导联0.1mV。六、T波方向多与QRS主波方向一致、振幅多与QRS呈平行关系。I、II直立，aVR倒置。若V3倒置，V1、V2直立，应视为不正常。胸导联可高达1.21.5mV ，但V1 0.4mV。七、Q-T间期时间心率。HR在60100bpm，Q-T间期0.320.44s。校正Q-T间期：Q-Tc=Q-T/R-R0.44s。八、u波T波之后0.020.04s出现的振幅很低小的波，代表心室后继电位。方向大体与T波一致。胸导联较易见到，尤其V3导联较为明显。明显增高常见于血钾过低。九、正常心电图1、P波方向：I、II、aVF、V4V6直立，aVR倒置。2、PR间期：0.120.20s，且在每个心搏是恒定的。3、PP间期36月逐渐恢复，或持续倒置、低平逐渐恢复到等电位线存在或变浅、消退心肌梗塞的定位诊断导联前间壁前壁前侧壁高侧壁广泛前壁下壁后壁右室V1*V2*V3*V4V5V6V7V8V9IIIIIIaVLaVFV3RV4RV5RV6R注：十该导联出现坏死性Q波、ST段弓背状抬高及T波倒置* 该导联出现R波增高，ST段压低 .V、心律失常一、正常窦性心律和窦性心律失常正常窦性心律窦性心动过缓窦性心动过速窦性心律不齐类型窦性心律PP间期频率（次/分）其他特征正常窦性心律P波方向：I、II、aVF、V4V6直立，aVR倒置PR间期：0.120.20s0.12s60可伴窦不齐、结性逸搏等窦性心动过速180P波形态可改变，可与T波重叠，PR段及ST段可下降，T波平坦、倒置窦性心律不齐0.12s窦性停搏窦性心律中出现较长的间歇，其间无P波；可出现逸搏。长间歇不是基本心律PP间期的整数倍。病态窦房结综合征持续窦缓，运动后心率无明显增加，注射阿托品后仍5次/分的期前收缩。1窦性1室早II联律，2窦性1室早III联律。常见的期前收缩：窦性早搏，房性早搏、房性并行心律，交界性早搏，室性早搏、室性并行心律等房性、交界性、室性早搏比较早搏类型P波PR间期QRS波群时间、形态代偿间歇房性早搏提早出现，形态异常，偶呈逆行型一般正常正常，或呈差传，或无（受阻型房性早搏）多不完全交界性早搏逆行性，可埋没于QRS中不易辨认PR0.12或RP0.20s提早出现，宽大畸形，0.12s，Q-T分离完全性三、异位性心动过速阵发性心动过速类型波群P波形态节律PR间期QRS时间、形态阵发性房性心动过速连续房早3次形态异常，偶呈逆行型规整，房率160220次/分，可伴AVB0.12s正常，或呈差传阵发性交界性心动过速连续交界性早搏3次逆行性，可埋没于QRS中不易辨认室率160250次/分，可伴AVBPR0.12或RP0.20s宽大畸形，0.12s，Q-T分离，可见心室夺获、融合波非阵发性心动过速机制器质性心脏病，异位起搏点自律性增高异位节律起源类型QRS波群室率(次/分)特点心房加速的房性自主节律渐起渐止；易出现干扰性房室脱节、心室夺获或心室融合波房室交界区加速的交界性性自主节律正常，规整70130心室加速的室性自主节律宽大畸形60100扭转型室性心动过速(TDP)一系列增宽变形的QRS波群以每310个心搏围绕基线不断扭转其主波方向，每次发作持续数秒到数十秒自行终止，极易复发或转为室颤。临床表现为反复发作心源性晕厥或称阿-斯综合征。四、扑动与颤动心房扑动和心房颤动类型P波异位节律形态房率(次/分)心室率(次/分)QRS心房扑动消失F波：波浪形或锯齿状，形态大小一致，间隔规整250350 140160(F:R=2:1或4:1)正常或差传心房颤动f波：大小不一，形态不同、间隔不整350600 160，RR绝对不整心室扑动和心室颤动类型P波QRST波群频率心室扑动无无法分辨，代之以正弦型的大扑动波200250次/分心室颤动无消失，而代之以快速而不均匀、波幅大小不一的颤动波250500次/分五、传导阻滞窦房阻滞I窦房阻滞常规心电图不能观察到。III窦房阻滞难与窦性停搏相鉴别。II窦房阻滞短PP间期长PP间期III型(文氏型) 逐渐缩短2：1IIII型AVB(莫氏II型) 恒定心室漏搏可出现逸搏多呈束支阻滞一般为1：14：3IIIAVBP波与QRS波群相互无关(P-R间期不固定)；房率室率，均匀齐；多见交界性逸搏心律(QRS形态正常，室率4060次/分)；偶见室性逸搏心律(QRS宽大畸形，室率2040次/分)；房颤合并IIIAVB时，室率慢而绝对规则。室内传导阻滞完全性束支阻滞： QRS0.12s ，两侧束支传导时间差40ms，或阻滞的束支不能传导。不完全性束支阻滞： QRS0.12s ，两侧束支传导时间差40ms。1、右束支传导阻滞V1、V2呈rsR型或M型，ST压低、T波倒置；VAT V1 0.05s；I、V5、V6的S波增宽、切迹0.04s，T波直立；aVR呈QR型，R波增宽、切迹。2、左束支传导阻滞I、aVL、V5、V6导联R增宽、顶峰粗钝或有切迹；电轴左偏；I、V5、V6导联q波消失；V1、V2呈rS型(r波极小，S波增宽)或QS波；VATV5、V60.06s；ST-T方向与主波方向相反。3、左前分支阻滞电轴左偏-30-90，-45有较肯定诊断价值；II、III、aVF呈rS型， SIIISII， aVL呈qR型，RaVLRI；QRS时限轻度延长，但0.12s。4、左后分支阻滞电轴右偏+90+180；I、aVL呈rS型，II、III、aVF呈qR型，q0.025s； RIIIRII；QRS时间0.12s。六、干扰与脱节干扰：前一激动产生的不应期影响后面激动的形成和传导，导致传导延缓、中断、房室脱节等，如房早代偿间歇不完全(干扰窦房结)，房早P-R间期延长，插入性早搏后的窦性P-R间期延长等。干扰性房室脱节：两个不同起搏点并行地产生激动，引起的干扰。七、预激综合征预激综合征P-R间期起始部预激波其他改变旁道可引发的心动过速WPW型0.12sV1正向-左侧旁路，V1负向-右侧旁路QRS0.12s，ST-T改变KENT束（直接连接心房与心室）房室折返性(AVRT)LGL型0.12s无James束（绕过房室结的旁路），或房室结内传导异常快的通道Mahaim型正常或延长有Mahaim（右侧房室旁路，传导缓慢，呈递减传导，只能前传，不能逆传）宽QRS波心动过速伴左束支阻滞八、逸搏与逸搏心律房性逸搏与房性逸搏心律交界性逸搏与逸搏心律室性逸搏与室性逸搏心律逸搏与逸搏心律长的RR间期之后PR间期QRS逸搏心率干扰与脱节房性P波，与P波不同0.12s正常50次/分左右无交界性QRS波群逆P，PR0.12s 或RP0.20s宽大畸形3040次/分室性融合波九、电解质紊乱高钾血症与低钾血症特征表现P波ST间期QRS常引起心律失常高钾帐蓬T：T波高尖，升、降支对称，