暴聋临床路径表单.doc

暴聋中医临床路径表单适用对象:第一诊断中医: 暴聋病(ICD10:BRE070) 西医:突发性耳聋(SD)(ICD10:H91.201)患者姓名: 性别: 年龄: 住院号: 发病时间: 年 月 日 时 入院时间: 年 月 日 时开始治疗时间: 年 月 日 时 出院日期: 年 月 日 标准住院日11天 实际住院日: 天时间入院1天入院23天主要诊疗项目询问病史与体格检查完成初步诊断及评估确定常规治疗方案下达医嘱、开出各项检查单完成首次病程记录完成入院记录与患者及家属沟通病情。上级医师查房明确诊断评估患者病情审订治疗方案病程记录重点工作长期医嘱:护理常规 饮食药物治疗特色治疗 物理治疗临时医嘱:专科常规检查纯音听阈测听检查(若已作，医嘱需录入说明)声导抗检查(若已作，医嘱需说明)入院全身情况评估检查(三大常规、凝血、生化、心电图、胸部X光片) 安排针灸等科会诊酌情安排影像学等检查(ABR、MR等)四诊记录听力损失;耳鸣;耳堵塞感;眩晕、恶心、呕吐症状 外耳道、耳膜检查 正常 混浊 充血 其他 舌脉舌色 淡红 暗红 其他 舌苔 薄白 黄 其他 脉象 浮 涩 其他 辨证论治风邪外犯证 血瘀耳窍证指导按摩治疗 指导其他疗法 临时医嘱:处理异常检查结果四诊记录听力损失 加重 未愈 好转 痊愈耳鸣 加重 未愈 好转 痊愈耳堵塞感 加重 未愈 好转 痊愈眩晕、恶心、呕吐症状之一 加重 未愈 好转 痊愈其他 外耳道、耳膜检查 正常 混浊 充血舌脉舌色 淡红 暗红 其他 舌苔 薄白 黄 其他 脉象 浮 涩 其他 主要护理工作入院宣教完成病人心理与生活护理安排各项检查时间完成辨证施护完成病人心理与生活护理安排各项检查时间完成辨证施护饮食指导病情变异记录无 有，原因:1.2.无 有，原因:1.2.护士签名时间时间医师签名时间时间时间入院第4-7天入院第8-10天主要诊疗项目各级医生查房完成病程记录与患者及家属沟通病情及治疗方案评估患者病情预防并发症初步评估疗效确定下一步治疗方案各级医生查房完成病程记录与患者及家属沟通病情及治疗方案评估患者病情预防并发症评估治疗效果、预后确定患者是否可以出院重点工作临时医嘱:检查处理异常检查结果四诊记录听力损失 加重 未愈 好转 痊愈耳鸣 加重 未愈 好转 痊愈耳堵塞感 加重 未愈 好转 痊愈眩晕、恶心、呕吐症状之一 加重 未愈 好转 痊愈其他 检查外耳道、耳膜检查 正常 混浊 充血舌脉舌色 淡红 暗红 其他 舌苔 薄白 黄 其他 脉象 浮 涩 其他 临时医嘱:检查处理异常检查结果复查纯音听阈测听复查声导抗检查四诊记录听力损失 加重 未愈 好转 痊愈耳鸣 加重 未愈 好转 痊愈耳堵塞感 加重 未愈 好转 痊愈眩晕、恶心、呕吐症状之一 加重 未愈 好转 痊愈其他 检查外耳道、耳膜检查 正常 混浊 充血舌脉舌色 淡红 暗红 其他 舌苔 薄白 黄 其他 脉象 浮 涩 其他 主要护理工作完成病人心理与生活护理完成辨证施护完成疾病恢复期心理与生活护理完成辨证施护根据患者病情指导并监督患者恢复期的治疗与活动出院准备及出院指导病情变异记录无 有，原因:1.2.无 有，原因:1.2.护士签名时间时间医师签名时间时间时间入院第11天(出院日)主要诊疗项目如果患者可以出院: 通知患者及其家属出院 向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期 将“出院小结、出院诊断书”交给患者 完成出院记录 结束路径如患者不能出院: 请在“病程记录”中说明原因和继续治疗方案 记录变异，填写变