无螺钉压配植入的非水泥半球多孔涂层外杯的平均十年跟踪情况.doc

无螺钉压配植入的非水泥半球多孔涂层外杯的平均十年跟踪情况由PACHARAPOL UDOMKIAT, MD. LAWRENCE D. DORR, MD. 以及 ZHINIAN WAN, MD 执行。调查在加州洛杉矶Good Samaritan医院骨科科研所进行。背景：无钉多孔涂层半球髋臼假体的压配植入是初步全髋置换术的一个选项。此研究的目的在于评价此技术在经过平均持续跟踪十年的结果，以检测其是否有任何脱位或骨溶解增加。方法：从1988年6月到1990年11月，已利用压配技术用多孔涂层外杯进行了132项初步全髋置换术。22个髋关节假体因病人过世或跟踪丢失已被排除，剩下110个髋关节假体（103个病人）可供进行平均10.21.0年的持续跟踪研究。病人在术时的平均年龄为60.7岁（岁数范围从23.7到86.2岁）。X光照片已根据初始间隙、透射线、移位、聚乙烯磨损以及骨质溶解进行评价。并进行了卡普兰-迈耶存活分析以计算髋臼假体的有效率。结果：1个髋关节假体（0.9%）因无菌性松动进行了翻修，4个髋关节假体（4%）进行了稳定外杯的翻修。根据可参考数据，术后X光片上显示的缝隙与透射线（p-0.039）的出现无关。另外4个髋假体上发现了骨盘骨质溶解，X光片上显示出的平均时间为6年。所增加的磨损直接由外展度40引起。以外杯的修正失败为终点的12年有效率为99.1%，以任何理由为终点的有效率为95.3%，以更换内衬为终点的有效率为79.6%。结论：此压配外杯的固定没有随时间而恶化或磨损，并且其骨质溶解率低。再手术的最常见原因是聚乙烯内纯的磨损及分离。无钉多孔喷涂髋臼假体的压配植入具有提供最初内在稳定性的技术优势。无钉设计节省的手术时间，排除了由螺钉造成的血管或神经受损的风险，以及排除了螺钉与外杯直接微动磨损的可能性。即使某些尸体研究已证明当髋臼进行大于等于2mm的微扩孔时会出现断裂，但与线对线钻孔技术比较，髋臼的微钻孔的压配植入技术可为臼窝边缘的植骨接触面提供更好的表面接触，对此已有所记录。压配植入的5到6年结果十分优秀：0%（0/115个髋假体）到1%（2/213个假体）的机械故障率（定义为无菌翻修或X光片松动），以及0%（0/122个髋假体）到2%（2/115个髋假体）的骨盘骨溶解流行率。然而，根据我们的经验，大多数髋关节假体在术后5到6年会开始出现问题。因此，此研究的目的是评价无钉钛金属多孔喷涂半髋假体压配植入的平均十年结果，以检测从我们前一个6年报告的研究开始，是否有任何脱位或任何骨质溶解流行。材料及方法从1988年6月到1990年11月，我们使用无钉固定压配技术，对123个病人选择性地进行了132个初步全髋假体置换术。起初，我们只有对无骨质疏松的髋关节进行了此术。在第三年，我们对所有髋关节都使用了压配技术，但其中7%是有钉的。尽管在期间植入了其他72个髋臼假体，但是此报告中包括了所有无钉或骨水泥固定植入的髋臼。所有的手术都由同一位外科医生进行（L.D.D.）。术后，15个病人（16个髋假体）在平均4.8年（范围从2到8年）内死亡。死亡的病人当中没有一个进行了再手术，并且根据X光片所显示（死前1年所拍），所有的髋关节假体都固定十分良好。术后，5个病人（6个髋假体）在平均3.3年（范围从1到4年）内丢失了跟踪。这些病人在最近一次跟踪的X光片中，没有显示任何假体松动。因此，以最近一次临床及X光检查为终点（有5个髋假体以翻修外杯的指标为终点），经过平均跟踪了10.21.0年（范围从7.0到11.9年）后，共有 110个髋假体（103个病人）报告包括在此研究。63个病人（67个髋假体）为男性，40个病人（43个髋假体）为女性。术时的平均年龄为60.7岁（范围从23.7到86.2岁）。病人平均体重为81公斤（范围从48到148公斤）。手术原因是92个髋关节患有关节炎，8个股骨头缺血坏死，4个患有风湿性关节炎，4个髋关节发育不良，2个患有创伤性关节炎。我们对所有髋关节进行了半髋多孔涂层金属外杯解剖多孔置换术（APR:苏尔泽骨科公司，特萨斯州奥斯丁城）（见图1）。该外杯为锻造钛合金Ti-6Al-4V，并进行了纯钛喷涂（称为多孔结构钛金属）。多孔喷涂经高温烧结至合金，并有490微米的微孔和55的体积百分比长入可用。髋臼金属外杯的厚度为3mm。所使用的模块聚乙烯内衬与外杯有0.5到.75mm的圆周不一致（即，在外杯与内衬之间有缝隙），并且有0.5mm的转动。该髋臼假体的设计在进行此研究期间没有改变，该外杯仍与外杯一起使用，并出现改善的一致性以及机械锁定（集中于：苏尔泽骨科公司）。我们用解剖多孔置换I股骨柄（苏尔泽骨科公司）植入了52个髋关节（包裹31个非骨水泥固定以及21个骨水泥固定），并用解剖多孔置换股骨柄（苏尔泽骨科公司）植入了58个髋关节（包括54个腓骨水泥固定以及4个骨水泥固定）。股骨头为钴钼铬合金材料，使用了3种尺寸（26mm，28mm，和32mm）。所有步骤都从后侧开口，病人为侧躺姿势。用半球髋臼锉锉髋臼，直至贴近周围骨质及出现点状出血，或直至出现骨下骨。最后使用的髋臼锉应倾斜着紧贴髋臼边缘的上部，以把髋臼窝顺着人的自然生理倾斜度锉成一个半球形。最后使用的髋臼锉必须完全紧贴髋臼边缘骨质。打入外杯试模，试模的型号尺寸与髋臼锉相同。若此外杯试模有点松，则用大一号的试植入。如果第二个试模不能完全植入，则用于第二个试模大小一样的髋臼锉锉髋臼的边缘，这样的胡通常就能完全植入试模假体。通过使用此技术，每个髋臼都被锉1到3mm。术中稳定性固定由运动检验（用金属骨砸和金属骨锤敲击髋臼边缘以及用内衬工具试将外杯拉扯出髋臼，即拉扯试验）确定。经检测后，未发现任何术中或术后断裂。临床评估由名为“病人的自我评价”的调查问卷进行（填写时间为最后一次跟踪的时间）。所有病人都填写了简称-36（SF36）修改版问卷。该问卷由23个问题组成，所有问题都涉及总体功能及髋关节明细。（犹他盐湖城，正交）。X光检查包括了一个用射线集中与耻骨联合以及股骨近端而拍摄的，骨盘的前后X光片，以及一个17寸（43厘米）的修正洛温斯坦髋关节横向X光片。X光片的放大版有已知直径的金属股骨头来修正。X光片测量在手术前3月，2年，6年以及最后跟踪的X光片上进行。为了预防髋臼杯需要翻修，对X光片进行的测量以翻修为先。髋臼假体的外翻角以及假体与骨接触面在术后X光片上进行测量。在参与单边髋臼的病人中，股骨头的中心近似于Pagnano et al所描述的情况。在DeLee以及Charnley所描述的3个地方，检测出术后裂缝，透射线以及骨质溶解。裂缝及透射线的宽度是由一个观察员测量的，该检查员并没有参加手术或其他对病人的照料。测量使用了数码卡尺（日本丰田三丰公司）。在术后马上照的X光片上，对髋臼假体没有与骨接触的区域称为裂缝，这是为了将其与随后的没有发现裂痕的，或者裂缝已经消失的X光片上的透射线区分开来。透射线的发展定义为在后续的X光片上，涉及区域的增加，和/或线宽大于等于2mm的增加。若裂缝或透射线所在区域减少了，则将其记录为裂缝与透射线“减少”，若在后续的X光片上，裂缝或透射线消失了（并持续），则记录其为“不可见”。当出现移位或可检测出2mm的透射线，则称一个髋臼假体为X光片型松动。骨质溶解面积的大小在盆骨术后X光片是测量，将其作为损伤在垂直和水平线上的最大直径。线性聚乙烯磨损使用Dorr et al提供的技术测量。由3个月后的X光片上测量的股骨头脱位（穿透）主要视为蔓延，随后的脱位主要视为磨损。骨水泥股骨柄固定的质量用Barrack et al发展的A,B,C和D级来分类，非水泥股骨柄的固定质量用Dorr et al发展的方法来分类。统计分析用SPSS软件来进行（SPSS，伊利诺斯州，芝加哥）。学生测试及复数线性退化分析用于评价聚乙烯磨损与不同年龄、体重、性别、聚乙烯厚度、髋关节旋转中心、髋臼窝外翻角度以及透射线存在之间的关系。卡氏检定测验用于分析透射线发展与骨移植的使用以及第一条裂缝出现的联系。卡普兰-迈耶有效率分析用于计算髋臼假体的有效率。结果百分之零点九的髋关节需要翻修是由于髋臼金属外杯的无菌性松动。在手术过后，百分之四的髋关节平均每8.5年（7.7到9.2年）需要一个稳定的髋关节部件的翻修。在其中的两个髋关节的手术中，金属外杯由于复发性脱位而需要翻修。而在其他的两个髋关节手术中，在聚乙烯内衬的交换时，金属外杯需要翻修，因为外杯的位置在阻止脱位时是不被认可，接受。这四个髋关节是由用螺丝固定的非水泥窝来翻修的。自我猜测的为题已由九十八位病人完成，在最后的跟踪调查中，这些病人仍然有髋臼部件。八十六位病人的手术结果是非常完美的，十位病人的手术结果是良好的，两位病人的手术结果是合理的。这两个髋。关节的射线照片表明收到的评定等级表明在髋关节部件周围没有转移和射线透射性。在手术后的原始的术后光线照片中34个髋关节在窝的周围有一个缺口。十九个髋关节的两个区域中有一处缺口，而十八个髋臼中在一个区域中有一处缺口。这些缺口的间隙宽度一般小于零点五毫米，而且从来没有超过一毫米。看的见得缺口的数量在每个接下来的间隙中减少。在一百零五个外杯中的最后的跟踪时刻，在六十七个的髋关节中有四个可以看到射线可透过的线，这些髋关节在初步的术后光线照片中有一个缺口间隙。缺口间隙的存在跟射线可透过的线的出现是没有联系的。在术后的平均两年中，窝周围的新的射线可透过的线在三个髋关节的照片光线中被鉴定和认可了。这些线的宽度一般不超过五毫米。那里没有松的窝；机械的失败率为0.在最近的跟踪检验时，平均术后的10.2年执行，八个髋关节有窝的周围有射线可透过的线。四个髋关节有稳固的缺口间隙，这些缺口间隙在原始的术后光线照片中可以看得见。三个髋关节有新的射线可透过的线，这些线的宽度一般不超过零点五毫米，一个髋关节有一个射线可透过的线的存在的过程，这些线可以持续地进行到所有的其他三个区域。最后的一个髋关节要进行外杯的翻修。没有有大于一毫米宽度的射线可透过的线。在以下的三个时期，没有髋关节有窝的移动的证明。十年中机械失败率为百分之零点九。髋臼部件的十二年的完好率是百分之九十九点一(95%，可靠期间为，97.3%到100%)总的来说，原始的聚乙烯内衬的内衬磨损率为0.16加减0.13mm/yr，容量磨损率为107.40加减95.36mm/yr。 在九十六个不需要重做手术的过量磨损的髋关节中，聚乙烯的磨损率为0.14加减0.10mm/yr。由于这些数字有效，内衬的磨损在髋臼之间不会有很大的不同，有二十六毫米的股骨头（0.19mm/yr），28毫米股骨头（0.13mm/yr），和三十二毫米股骨头（0.21mm/yr）。在手术后的六年中平均百分之四的髋关节会出现髋臼的骨质溶解，这个发现进限于骼骨中。由于垫片的复杂性，十八个髋关节有一次聚乙烯垫片的换取。在十三个的无症状的髋关节中，由于过度的磨损，聚乙烯内衬和股骨头要交换。在这些髋臼中，内衬的磨损为0.32mm/yr（从0.16到0.62 mm/yr）在首次的手术和重做手术的平均时间为6.9加减2.6年（从3.5到10.1年）。在首次的手术时段，聚乙烯的平均厚度为10.3加减1.9mm（从8.5到14.5毫米）。一个有别的症状的髋关节由于有过多的磨损导致了聚乙烯内衬磨破和破裂。这个髋关节用换内衬和金属股骨头的方式来处理。四个髋关节要重做手术因为聚乙烯内衬的脱位，再次的话，只有聚乙烯内衬和股骨头要换取。由于磨损，聚乙烯垫片的完好率为79.6%（95% 可靠区间为70.1%到89.1%）。髋关节的手术中，有九个的股骨柄需要翻修，这是因为手术后的无菌性松动平均为7.4加减2年。此外，因为假体股骨头断裂，两个髋关节需要翻修柄；因为严重的股骨头股指溶解，一个髋关节需要翻修柄。载股骨头翻修期间，这十二个髋关节中有一个是偶然换了聚乙烯内衬的。现在的研究中，重测量的磨损的量跟股骨柄是否为松动还是固定有很大的联系。总的来说，三十个髋关节要换聚乙烯内衬，包括因为内衬的复杂性，十八个要换的髋关节和在股骨头翻修中，十二个要换的髋关节。在内衬的换取过称中，髋关节中的金属外杯是很稳定的，固定的。但在两个髋关节中她需要翻修，因为他的位置是在防脱位上是不可接受和承认的。多元回归分析显示容量和内衬磨损率跟病人的年龄是有很大的联系的，跟窝的外展角度也有很大的联系。一个病人的高内衬磨损率，这个病人有五十岁或者更年轻（0.28加减0.22mm/yr）。大于或等于七十岁的病人的内衬磨损率为0.10加减0.07mm/yr。髋关节的窝的外展角度大于等于四十度是也会有高的磨损率。讨论半球全涂多孔的窝是用压配技术嵌入的，没有用附加螺丝的固定。他给出的结论是跟用了非水泥外杯对比过的。这个非水泥外杯是有螺丝固定的。其他两份关于十年非水泥窝研究的结果报告可以用来做对比。克罗伊斯和哈里斯报告了普通的十年的关于病人的结果，这些病人都被用螺钉植入了哈里斯-加兰特多空全涂髋臼部件（捷迈，华沙，印第安纳）。他们两还报告了另外一份的关于普通十年的病人的结果，这些病人被用钉植入了锁式组织骨髓假体（AML，强生，华沙，印第安纳）。这两个研究是关于对病人进行的一系列连续的研究，而目前的研究是有选择性的。现在选择性的研究是很有必要的，因为我们正在用了一项新的技术，我们需要这项技术来赢得信任; 另一个原因是在我们的预测中，一些窝和插座需要螺丝固定。螺丝固定对有骨质疏松症导致骨头松软的病人来说是很有必要的。发育异常没有前壁的窝不允许外杯和骨头的覆盖和在手术中外杯机械的不稳定。窝的翻修率跟臀部用螺丝固定的哈里斯-加兰特假体翻修概率差不多相同（4.6%，196分之9），在用钉固定的锁式组织骨髓假体（4.6%，196分之9）。而现在的研究中，在没有螺丝固定的组织多空替换假体（4.5%，110分之5）。由于窝和插头疏松而引起的翻修率分别是0%，2%和0.9%。窝的反射性照相疏松的概率分别是0%，1.5%和0%。机械失败率分别为0%，4.0%和0.9%。术后十年窝的亚配稳定固定似乎为一些人提供了临床确认尸体研究的发现。这些创始人发现在哈里斯-