慢性扁桃体炎临床路径表.doc

慢性扁桃体炎临床路径 姓 名 _性 别 _年 龄 _住院号 _入院时间_出院时间_住院天数_主管医生_主管护士_慢性扁桃体炎临床路径表（1）适用对象：第一诊断：慢性扁桃体炎 姓名：_性别：_年龄：_住院号：_门诊号：_ 住院日期：_年_月_日 出院日期：_年_月_日 标准住院日：_天住院第1天（术前1天）目 标初步诊断、评估病情、选择治疗方案、完成术前准备诊疗工作询问病史与体格检查 制定诊疗计划 完成首次病程记录 完成大病历 上级医师查房与术前评估 确定诊断与手术方案 完成上级医师查房记录 术 前 讨 论并记录 向患者及其家属交代手术前注意事项 手术 通 知 单 到 手术室 完成术前各项准备辅助检查必查项目：血常规+血型 小便常规 大便常规+隐血 凝血四项 血生化常规 肝功能八项 乙肝二对半HIV RPR 全胸片EKG ENT常规检查（前鼻镜检查，鼻咽镜检查，间接喉镜检查）入院诊断中医诊断：乳蛾证型:肺肾阴虚 虚火上炎 脾胃虚弱 喉核失养 痰瘀互结 凝聚喉核西医诊断：慢性扁桃体炎入院评估全身情况评估：治疗中 医使用中药汤剂：银连雾化液20ml，超声雾化吸入 qd。 西 医抗生素皮试合并症对合并症作相应处理饮 食普食 清淡饮食 高蛋白饮食 低脂饮食 低盐饮食 低糖饮护理工作护理级别：一级护理 二级护理 三级护理 其它:入院介绍：病房环境设施、医院规章制度及医护人员等 入院护理评估 建立护患关系，减轻术前焦虑 执行医嘱 活 动正常活动 术前会诊必要时会诊：内科、外科及其它科健康教育健康宣教、饮食调理病情变异无有 原因：知情告知入院告知 手术告 知 家属及患者术前签字执行医师签名：_ 执行护士：_慢性扁桃体炎临床路径表（2）填表日期：_年_月_日 住院号：_ 住院第2天（手术当天）目 标实施手术、监测术后生命体征、术后对症处理诊疗工作完成手术记录 完成术后病程记录 向病人及其家属交代手术后注意事项确定有无手术并发症 确定麻醉并发症（如全麻者麻醉科医师随访）辅助检查术中送病检 复查：口咽部检查 切口观察诊 断术前诊断：慢性扁桃体炎术后诊断：慢性扁桃体炎治疗术 前鲁米那针0.1g、阿托品0.5mg、止血药，术前30分钟肌注中 医口辨证使用中药汤剂：煎水含漱 加味银翘散：银花15g连翘15g 桔梗10g 薄荷10g 甘草10g痰多者：加半夏10g、陈皮6g、茯苓15g、贝母10g （含漱方2号协定处方）血瘀者：加赤芍10g、丹皮10g、生地15g、郁金10g、柴胡10g（含漱方1号协定处方）： 西 医抗菌药：阿莫西林类静滴 qd ，止血药，能量合剂其它：特 殊冰敷双侧颈部合并症对合并症作相应处理饮 食流质 活 动无限制护理工作护理级别：二级护理手术后心理与生活护理 病情观察并记录情况术后监测生命体征（P、R、BP、T） 神志 其它：手术并发症有 无会 诊必要时请相关科室会诊健康教育健康宣教、饮食调理病情变异项目：原因：知情告知住院期间沟通备忘录执行医师签名：_ 执行护士：_慢性扁桃体炎临床路径表（3）填表日期：_年_月_日 住院号：_ 住院第3天（术后第1天）目 标抗感染，病情观察诊疗工作上级医师查房 完成术后病程记录 向病人及其家属交代手术后注意事项确定有无手术并发症 辅助检查复查：口咽部检查 切口观察：术腔白膜生长情况诊 断同上 其它治疗中 医特 色辨证使用中药汤剂：煎水含漱 加味银翘散：银花15g连翘15g 桔梗10g 薄荷10g 甘草10g痰多者：加半夏10g、陈皮6g、茯苓15g、贝母10g （含漱方2号协定处方）血瘀者：加赤芍10g、丹皮10g、生地15g、郁金10g、柴胡10g（含漱方1号协定处方）银连雾化液20ml，超声雾化吸入 Bid疼痛明显者，予双耳尖及少商穴放血疗法西 医抗菌药：阿莫西林类 静滴 qd ，止血药其它：特 殊漱口合并症对合并症作相应处理饮 食普食 半流食 清淡饮食 高蛋白饮食 低脂饮食 低盐饮食 低糖饮活 动正常活动 体 位仰卧位 俯卧位 侧卧位 无特殊要求护理工作护理级别：二级护理随时观察患者情况 手术后心理与生活护理 观察并记录情况术后监测生命体征（P、R、BP、T） 神志 其它：手术并发症有：控制情况，注意复查相关检查：无会 诊必要时请相关科室会诊健康教育健康宣教、饮食调理病情变异项目：原因：知情告知住院期间沟通备忘录执行医师签名：_ 执行护士：_慢性扁桃体炎临床路径表（4）填表日期：_年_月_日 住院号：_ 住院第4天（术后第2天）目 标抗感染，病情观察诊疗工作完成术后病程记录 向病人及其家属交代手术后注意事项 确定有无手术并发症 辅助检查复查：口咽部检查 切口观察：术腔白膜生长情况诊 断同上 其它治疗中 医特 色辨证使用中药汤剂：煎水含漱 加味银翘散：银花15g连翘15g 桔梗10g 薄荷10g 甘草10g痰多者：加半夏10g、陈皮6g、茯苓15g、贝母10g （含漱方2号协定处方）血瘀者：加赤芍10g、丹皮10g、生地15g、郁金10g、柴胡10g（含漱方1号协定处方）银连雾化液20ml，超声雾化吸入 Bid西 医抗菌药：阿莫西林类静滴 qd ，止血药其它： 特 殊漱口饮 食普食 半流食清淡饮食 高蛋白饮食 低脂饮食 低盐饮食 低糖饮活 动正常活动 体 位仰卧位 俯卧位 侧卧位 无特殊要求护理工作护理级别：二级护理随时观察患者情况 手术后心理与生活护理观察并记录引流情况术后监测生命体征（P、R、BP、T） 神志 其它：手术并发症有：控制情况，注意复查相关检查：无会 诊必要时请相关科室会诊健康教育健康宣教、饮食调理病情变异项目：原因：知情告知住院期间沟通备忘录 执行医师签名：_ 执行护士：_慢性扁桃体炎临床路径表（5）填表日期：_年_月_日 住院号：_ 住院第5天（术后第3天）目 标抗感染，病情观察诊疗工作完成术后病程记录 向病人及其家属交代手术后注意事项 确定有无手术并发症 辅助检查口咽部检查 切口观察：术腔白膜生长情况诊 断同上 其它治疗中 医特 色辨证使用中药汤剂：煎水含漱 加味银翘散：银花15g连翘15g 桔梗10g 薄荷10g 甘草10g痰多者：加半夏10g、陈皮6g、茯苓15g、贝母10g （含漱方2号协定处方）血瘀者：加赤芍10g、丹皮10g、生地15g、郁金10g、柴胡10g（含漱方1号协定处方）银连雾化液20ml，超声雾化吸入 Bid西 医抗菌药：阿莫西林类 静滴 qd 其它： 特 殊漱口饮 食普食 半流食 清淡饮食 高蛋白饮食 低脂饮食 低盐饮食 低糖饮活 动正常活动 体 位仰卧位 俯卧位 侧卧位 无特殊要求护理工作护理级别：二级护理随时观察患者情况 手术后心理与生活护理观察并记录引流情况术后监测生命体征（P、R、BP、T） 神志 其它：手术并发症有：控制情况，注意复查相关检查：无会 诊必要时请相关科室会诊健康教育健康宣教、饮食调理病情变异项目：原因：知情告知住院期间沟通备忘录 执行医师签名：_ 执行护士：_慢性扁桃体炎临床路径表（6）填表日期：_年_月_日 住院号：_ 住院第6天（术后第4天）目 标抗感染，病情观察诊疗工作完成术后病程记录 向病人及其家属交代手术后注意事项 确定有无手术并发症 辅助检查口咽部检查 切口观察：术腔白膜生长情况诊 断同上 其它治疗中 医特 色辨证使用中药汤剂：煎水含漱 加味银翘散：银花15g连翘15g 桔梗10g 薄荷10g 甘草10g痰多者：加半夏10g、陈皮6g、茯苓15g、贝母10g （含漱方2号协定处方）血瘀者：加赤芍10g、丹皮10g、生地15g、郁金10g、柴胡10g（含漱方1号协定处方）银连雾化液20ml，超声雾化吸入 Bid西 医抗菌药：阿莫西林类 静滴 qd 其它： 特 殊漱口饮 食普食 半流食 清淡饮食 高蛋白饮食 低脂饮食 低盐饮食 低糖饮活 动正常活动 体 位仰卧位 俯卧位 侧卧位 无特殊要求护理工作护理级别：二级护理随时观察患者情况 手术后心理与生活护理观察并记录引流情况术后监测生命体征（P、R、BP、T） 神志 其它：手术并发症有：控制情况，注意复查相关检查：无会 诊必要时请相关科室会诊健康教育健康宣教、饮食调理病情变异项目：原因：知情告知住院期间沟通备忘录 执行医师签名：_ 执行护士：_慢性扁桃体炎临床路径表（7）填表日期：_年_月_日 住院号：_ 住院第7天（术后第5天）目 标抗感染，病情观察诊疗工作完成术后病程记录 向病人及其家属交代手术后注意事项 确定有无手术并发症 辅助检查口咽部检查 切口观察：术腔白膜生长情况诊 断同上 其它治疗中 医特 色辨证使用中药汤剂：煎水含漱 加味银翘散：银花15g连翘15g 桔梗10g 薄荷10g 甘草10g痰多者：加半夏10g、陈皮6g、茯苓15g、贝母10g （含漱方2号协定处方）血瘀者：加赤芍10g、丹皮10g、生地15g、郁金10g、柴胡10g（含漱方1号协定处方）银连雾化液20ml，超声雾化吸入 Bid西 医抗菌药：阿莫西林类 静滴 qd 其它： 特 殊漱口饮 食普食 半流食 清淡饮食 高蛋白饮食 低脂饮食 低盐饮食 低糖饮活 动正常活动 体 位仰卧位 俯卧位 侧卧位 无特殊要求护理工作护理级别：二级护理随时观察患者情况 手术后心理与生活护理观察并记录引流情况术后监测生命体征（P、R、BP、T） 神志 其它：手术并发症有：控制情况，注意复查相关检查：无会 诊必要时请相关科室会诊健康教育健康宣教、饮食调理病情变异项目：原因：知情告知住院期间沟通备忘录 执行医师签名：_ 执行护士：_慢性扁桃体炎临床路径表（8）填表日期：_年_月_日 住院号：_ 住院第8天（术后第6天）目 标出院告知诊疗工作完成术后病程记录 向病人及其家属交代手术后注意事项 确定有无手术并发症 辅助检查口咽部检查 切口观察：术腔白膜生长情况诊 断同上 其它治疗中 医特 色辨证使用中药汤剂：煎水含漱 加味银翘散：银花15g连翘15g 桔梗10g 薄荷10g 甘草10g痰多者：加半夏10g、陈皮6g、茯苓15g、贝母10g （含漱方2号协定处方）血瘀者：加赤芍10g、丹皮10g、生地15g、郁金10g、柴胡10g（含漱方1号协定处方）银连雾化液20ml，超声雾化吸入 Bid西 医抗菌药：阿莫西林类 静滴 qd 其它： 特 殊