经脐单孔法腹腔镜阑尾切除术.doc

经脐单孔法腹腔镜阑尾切除术108例临床分析焦万才、陈鹏、王茂强、郑杨银、王成友（南方医科大学广济医院外一科 523690）【摘要】目的：探讨经脐单孔法腹腔镜阑尾切除术的优缺点及其临床应用价值。方法：回顾性分析108例阑尾炎施行经脐单孔法腹腔镜阑尾切除术的临床资料，手术方法：1、术中在腹腔镜下用双极电极或超声刀处理阑尾系膜，阑尾根部圈套线结扎或钛夹处理，切除阑尾，此方法78例；2、经脐部创口将阑尾提出腹腔外用开腹的方法切除阑尾，共30例。结果：108例顺利施行单孔法腹腔镜阑尾切除术，手术时间155min，术后612h肛门排气，术后35天出院。切口一期愈合，无并发症，手术瘢痕不明显。结论：经脐单孔法腹腔镜阑尾切除术联合了开腹手术和腹腔镜手术的优点，具有安全、微创的特点，腹壁几乎无可视疤痕、美容效果好、术后恢复效果好的优点。【关键词】经脐、单孔法、腹腔镜阑尾切除术本院自2010年10月2011年10月共施行经脐单孔法腹腔镜阑尾切除术108例，效果满意、现报告如下：1、 资料与方法：1.1一般资料：2010年10月2011年10月本院共施行经脐单孔法腹腔镜阑尾切除术108例，其中男性56例、女性52例，年龄612岁22例、1346岁76例、5060岁10例。急性单纯阑尾炎60例、急性化脓性阑尾炎40例、慢性阑尾炎8例，其中急性阑尾炎合并局限性腹膜炎40例。108例均经术后病理证实诊断。1.2治疗方法：1）术前准备：常规备皮、不放置胃管及尿管，但术前要排空膀胱。2）手术方法：采用气管插管加静脉复合麻醉。麻醉成功后常规消毒铺巾、平卧位，取脐孔右侧内壁弧形切口约1厘米，开放法入腹、建立气腹，放入带有5毫米操做孔的腹腔镜。经操作孔插入5毫米无损伤钳，仔细全面探查回盲部、胃，女性要特别注意子宫附件，以排除腹盆腔内的其它疾病。寻找阑尾过程中注意避免损伤肠管。一般情况平卧位即可，如阑尾粘连严重、可取头低脚高左斜15度体位。手术方式：其一是在腹腔外切除阑尾，此方法完成30例：阑尾炎症水肿较轻、与周围粘连不重者，可钳夹阑尾后排空气腹、经脐部创口提出腹腔外，按开放法切除阑尾处理系膜，阑尾根部结扎后不必做荷包缝合。重新建立气腹置镜观察盲肠、阑尾残端及阑尾系膜处理是否满意。若直接提出腹腔有困难，可先用超声刀或双极电凝处理阑尾系膜至阑尾根部，再将阑尾提出腹腔外按开放法切除阑尾。其二是在腹腔内切除阑尾，此方法完成78例：阑尾化脓、水肿明显、系膜炎症严重，用超声刀或双极电凝处理阑尾系膜，经操作孔套扎阑尾根部切除阑尾，或用钛夹处理阑尾根部后切除阑尾，阑尾由脐部创口孔取出。如腹盆腔脓汁或渗液较多，冲洗后于盆腔置胶管引流一条由脐部创口引出。3）术后处理：术后不使用镇痛剂，术后612h肛门排气，给予补液抗炎治疗，术后12小时进半流食并离床活动。抗生素使用13次，无切口感染及腹腔脓肿形成。术后35天出院。2结果108例患者均顺利施行经脐单孔法腹腔镜阑尾切除术，无手术并发症发生，术中无失血，阑尾提出腹腔外过程无断裂现象。手术时间：最短10min，最长30min，平均155min。术后无疼痛，肛门排气快，术后12小时进半流食并离床活动。无切口感炎及腹腔脓肿形成，住院时间短。术后随访，无肠粘连发生、脐部几乎看不到疤痕。3讨论3.1经脐单孔法腹腔镜阑尾切除术(umbilical laparoscopic appendectomy,ULA)具有术中视野开阔，寻找阑尾较传统剖腹阑尾切除术(conventional appendectomy，CA)容易，利用腹腔镜做腹腔检查，可与其他急腹症如子宫肌瘤、卵巢囊肿等疾病相鉴别。缺点是：分离、结扎等腹腔内精细操作对初学者困难，尤其在无辅助经脐单孔法腹腔镜阑尾切除术中，仅使用一种器械操作，在腹腔内处理阑尾系膜及圈套阑尾根部较困难。国内报道较多的是单孔腹腔镜手助阑尾切除术，切口取在在麦式点，但其缺点是增大了手术创伤，使腹腔镜降低肠粘连的独特优势大打折扣，经麦氏口单孔辅助腹腔镜阑尾切除更达不到美容的效果，术后疤痕明显。传统的腹腔镜阑尾切除术需在脐部及双侧下腹部各取一个切口，留下了3个瘢痕，达不到美容的效果1。本组行经脐单孔法腹腔镜阑尾切除术，在属新的手术方式，我们创新性采用经脐部、单一操作孔、腹腔镜下、行阑尾切除术，被称之为“无可视疤痕”阑尾切除术2。术中在腔镜下操作，使手术视野放大，超声刀离断阑尾系膜确实可靠，如系膜肥厚，可分束切断，超声刀止血确切。本组108例术程顺利，此法是应用带操作孔的腹腔镜寻找阑尾，并将其提出腹腔外或在腹腔内完成阑尾切除，结合了腹腔镜阑尾切除术与开放式阑尾切除术二者的优点，未出现任何并发症。且于脐窝内切口瘢痕隐蔽。因此，本法不仅具有传统3孔法腹腔镜阑尾切除术创伤小，术后恢复快，并发症少的优点，而且腹部唯一的切口隐藏于脐窝内，愈合后不留手术痕迹。3.2经脐单孔法腹腔镜阑尾切除术的应用：(1)由于术式较新，起初开展时我们选择体型中等偏瘦患者，便于手术操作，但随着手术熟练程度的提高，对于体型偏胖的病人，此术式仍可应用。手术熟练程度的提高可使手术时间从30min缩短到10min。(2)病例选择标准：应选择急性单纯阑尾炎、急性化脓性阑尾炎早期或粘连较轻的慢性阑尾炎，此类患者手腹腔粘连轻，手术易操作。另外此术式可放置腹腔引流管，因此病例的选择可适当放宽，腹腔有渗液及腹腔感染者也可。(3)术式选择标准：笔者将经脐阑尾切除术分为经脐单孔法腹腔镜阑尾切除术腹腔内法及经脐单孔法腹腔镜阑尾切除术腹腔外法。对于青年偏瘦体型的患者及儿童更应行经脐单孔腹腔外法阑尾切除术；对于那些较肥胖病人，阑尾化脓、水肿明显、系膜炎症严重，手术操作难度大，可以经脐单孔法腹腔镜阑尾切除术腹腔内法。(4)术中体位一般平卧位即可，粘连严重者可改至取10头低足高位，身体向左倾斜15，便于手术操作。(5)阑尾切除后，从脐部取出，注意防止阑尾取出时掉入腹腔，造成腹腔感染扩散，重新寻找掉落阑尾及重新取出增加手术时间。必要用塑料袋预先将阑尾放入塑料袋内，自脐孔取出。总之，真正意义上的无辅助、经脐单孔法腹腔镜阑尾切除术，随着手术设备的改进，及手术经验的增加，会扩大手术适应症，适用于更多的患者。治病又美容是微创外科医生