锅炉专业收集事故案例.doc

锅炉专业收集事故案例2012年10月份目 录第一章 人员伤亡篇1案例一 监护制不落实 工作人员坠落1案例二 安全措施不到位 热浪喷出酿群伤1案例三 制粉系统爆燃 作业人员身亡2案例四 违章指挥卸钢管 当场砸死卸车人4案例五 炉膛负压反正 检修人员摔伤5案例六 擅自进煤斗 煤塌致人亡5案例七 高空不系安全带 踏空坠落骨折5案例八 管辖设备不清 越位检修酿险6第二章 设备事故篇7第一节 辅机故障7案例一、一次风机抢风造成机组出力下降7案例二、一次风机喘振导致MFT8案例三、风机出口门反馈消失一次风机跳闸9案例四、风机油站故障一次风机跳闸炉MFT11案例五、A一次风机跳闸导致锅炉MFT12案例六、一次风机振动大跳闸引起RB动作13案例七、一次风机失速喘振14案例八、送风机机壳出口导叶安装焊接反向14案例九、A送风机保护误动跳闸15案例十、引风机静叶标定错误炉膛冒正压16案例十一、风机润滑油压低引风机跳闸17案例十二、A给煤机断煤导致锅炉MFT18案例十三、D磨煤机跳闸引起锅炉MFT19案例十四、磨煤机断煤导致锅炉MFT20案例十五、多台磨煤机断煤锅炉MFT21案例十六、磨煤机内部着火22案例十七、1C磨煤机C2粉管着火23案例十八、磨煤机石子煤斗自燃24案例十九、给煤机入口落煤管煤自燃25案例二十、炉底水封失去造成锅炉MFT26案例二十一、捞渣机故障导致再热汽温超温27案例二十二、空预器内部着火被迫停炉28案例二十三、空预器跳闸28案例二十四、密封风机风机侧轴承温度高30案例二十五、供油泵机械密封冒烟31第二节 系统泄漏32案例一、启动系统电动门泄漏被迫停机32案例二、动力泄放阀ERV内漏33案例三、锅炉高压闸阀盘根泄漏33案例四、省煤器泄漏锅炉被迫停运34案例五、省煤器泄漏35案例六、高温过热器泄漏停机36案例七、高温过热器爆管37案例八、末级再热器泄漏被迫停炉39案例九、锅炉水冷壁垂帘管爆管40案例十、高温过热器爆管被迫停炉42案例十一、高温再热器泄漏43第三节 人为操作不当（运行方面）44案例一、减水过快给水流量低保护动作锅炉MFT44案例二、过热器出口超温45案例三、给水流量低保护动作锅炉MFT47案例四、煤水比失调给水流量低保护动作MFT48案例五、给水泵倒换造成给水流量低炉MFT49案例六、给水管路切换过热蒸汽温度异常51案例七、过热汽温高保护动作MFT51案例八、燃烧不稳炉灭火放炮52案例九、调试人员误操作造成机组RB53案例十、煤水比失调过热蒸汽超温54案例十一、调试人员误动触发空预器RB事件55案例十二、磨煤机堵煤导致主汽温度低56案例十三、汽泵最小流量阀快开给水流量急剧下降MFT动作58案例十四、误关一次风机冷油器阀门造成MFT58案例十五、开机过程中给水流量低MFT59案例十六、调整不及时给水流量低保护动作MFT60案例十七、切换给水管路不当给水流量低MFT61案例十八、磨煤机断煤处理不当锅炉MFT62案例十九、引风机静叶开度突变导致锅炉MFT62第四节 其它故障63案例一、锅炉掉焦块引起MFT63案例二、汽泵跳闸螺旋水冷壁出口温度高导致锅炉MFT64案例三、锅炉金属温度测点损坏65案例四、燃烧不稳炉膛压力高高锅炉MFT动作66案例五、汽压突升分离器出口温度高导致MFT68案例六、垮灰掉焦导致炉膛MFT69案例七、吹灰导致锅炉MFT70案例八、启动系统阀门不能及时开启71第一章 人员伤亡篇案例一 监护制不落实 工作人员坠落 【简述】1994年9月3日，某厂锅炉检修人员在处理水膜除尘器缺陷工作中，工作负责人监护不到位，一名检修人员坠落死亡。【事故经过】1994年9月3日11时40分，锅炉检修队队长用电话通知锅炉风机一班班长：“l炉乙水膜筒顶部有一孔洞漏风，下午消除这一缺陷”。同时要求班长：“上去一定要铺好脚手板（因水膜筒顶部钢板已腐蚀严重，仅由 810mm830mm的14号槽钢网格框架支撑着，保温与框架高度在同一平面），一定要注意不要踩保温，必须踩着脚手板。” 下午，锅炉风机一班班长就带着技术员及焊工梁某到了现场，他们三人先割了一块钢板抬到l炉除尘器平台（标高15米）上（l炉正在预装电除尘器），梁某先上到水膜筒顶部，班长在下面问：“上面铺着板子没有”。梁回答：“上面有板子踩着”，说完后用绳子将钢板提了上去。技术员向班长打了招呼也上到了水膜筒顶部，技术员与梁某将钢板盖在孔洞上，发现钢板尺寸小了，孔洞东西两边各有一条100mm的缝，仍然漏风。这时二人看到甲水膜筒顶上有块1.3米左右的短脚手板，就到甲水膜筒顶上去取（甲、乙、丙、丁水膜筒上有电除尘器安装时铺的连通步道）。技术员在前走，梁某在后面走，梁某却没有走脚手板步道，而是两脚分别踩着槽钢架和保温上走过去，回来时仍两脚分别踩着槽钢框架和保温走过来。15时31分当梁某走到孔洞南侧一空时，他左脚踩在槽钢上，右脚踩在保温上，弯腰下蹲准备堵缝时，因右脚踩在保温上承力较大，将保温踩坏，瞬间人和木板在水膜筒内负压（350mmH20）的作用下，掉进水膜筒内部（水膜筒顶标高 22.1米，水膜筒下锥部标高1.5米，落差20.6米）。立即停炉救人。梁某16时58分经抢救无效死亡。【事故原因】1.作业人员工作中图省事、怕麻烦，缺乏自我保护意识，不认真执行安全措施。2.事故发生的过程中工作负责人未到水膜除尘器顶部工作现场，失去了对工作成员的监护，无法对违反安全措施的行为及时制止。【防范措施】1. 扎实细致的进行安全教育，提高职工自我保护意识。2.电业安全工作规程（热力和机械部分）第75条明确规定了工作负责人的三项安全职责：“正确的和安全的组织工作”， “工作人员给予必要指导”，“随时检查工作人员在工作过程中是否遵守安全工作规程和安全措施”。工作负责人除进行安全交底外，还必须按照安规要求进行现场监护。案例二 安全措施不到位 热浪喷出酿群伤 【简述】2003年9月6日，某电厂由于人员违章操作造成2人重伤2人轻伤的群伤事故。【事故经过】2003年9月6日8时左右，某电厂运行值班人员发现1号炉乙侧捞渣机电机销子断裂，随即通知检修人员来厂处理，检修人员来厂后将该捞渣机销子更换，重新启用捞渣后销子又断，分析捞渣机内可能有杂物，遂用消防水将捞渣机内渣水冲尽，发现内有一块铁板 (150某70某6mm) 卡住螺旋捞渣机，将该铁板取出后恢复捞渣机正常运行。打开炉底弧门时，运行人员检查发现，灰斗内积灰下灰不畅，有搭桥现象，需检修人员处理。14时45分检修人员重新办理工作票，经许可后进入现场工作，先用长铁棍(6-7米)通过灰斗南面人孔门(标高约3米)进行捣灰作业。上部积灰清完后，又开启炉底捞渣机人孔门(西侧)对捞渣机内的积灰进行清理，15时左右，捞渣机内灰渣基本清除，形成正常负压。检修人员认为清灰工作已经结束，为了防止锅炉正常燃烧受到影响，检修人员即去关闭炉底捞渣机人孔门，准备恢复锅炉正常运行。就在关门的一瞬间，突然，灰斗上部积灰大量下落、外溢，将正在炉底捞渣机处关闭人孔门的赵某、杨某、解某和正在4.5米层看火孔处监视的任某四人烫伤。立即将伤者送往医院救治。【事故原因】1.安全技术措施不到位。检修人员违反电业安全工作规程（热力和机械部分）第214条：放灰时，除灰设备和排灰沟附近应无人工作或逗留之规定，在关闭炉底捞渣机人孔门前，应先将炉底弧门关闭。而此次操作未将炉底弧门关闭，就直接去关捞渣机人孔门，是造成此次事故的直接原因。2.检修人员对清灰作业的危害性估计不足，自我防范意识不强，是事故发生的又一原因。【防范措施】检修人员放灰时应严格遵守电业安全工作规程（热力和机械部分）第214条的规定，做好安全措施。案例三 制粉系统爆燃 作业人员身亡【简述】1994年8月7日，某发电厂检修人员(临工)在处理风扇磨分离器堵塞工作时，安全意识不强，无票作业，在没有采取与系统隔断措施情况下进行工作，锅炉运行中发生正压，导致分离器煤粉爆燃，造成在分离器工作的人员烧伤致一人死亡，一人重伤事故。【事故经过】#4炉为直吹式制粉系统，配有4台风扇磨煤机（编号配置为#13.#14.#15.#16）。事故前制粉系统运行方式：#13磨处于检修状态，其余3台磨运行。20时55分，运行中的#16风扇式磨煤机一次风压回零，司炉马初步判断为锁风器堵塞，司炉要求副司炉停止#16磨运行，让司水员检查#16磨锁风器无杂物后，判断为分离器堵，在将情况汇报班长后，随即联系电气运行将#16磨停电，并用防误罩扣上了#16磨操作开关把手，联系制粉车间值班人员处理。司水员在22时找到值班人员姜（男，40岁，临时工）和吕（男，22岁，临时工），2人正在处理#3炉#10磨大盖漏粉，司水员讲明情况后，2人同意处理，司水员随即离去。此时，#4炉#14.#15磨运行，投一个油枪助燃，22时33分由于煤湿#15磨突然断煤，致使#4炉燃烧不稳瞬间正压（60pa）,由于检修人员在处理分离器堵时，没有插入分离器出口插板（此项工作规定由检修人员完成），#16磨没有与运行系统隔绝，运行人员没有按安全工作规定监督检修人员采取可靠的隔绝措施，致使火焰冲入磨煤机分离器并引起内部煤粉爆燃，将正在处理分离器堵塞的姜、吕二人烧成重伤，姜于次日死亡。疏于对外雇工的安全管理，外雇工单独从事危险性作业，失去有效的监护，是造成伤亡事故的重要原因，事故教训十分深刻。【原因分析】1.“两票三制”执行不力，缺少相应安全工作检查监督机制。检修工作无票作业。严重违反电业安全工作规程热力机械工作票制度的补充规定1.1在生产现场进行检修、试验或安装工作，凡属下列情况之一者，必须填用热力机械工作票：1.1.1需要将生产设备、系统停止运行或退出备用，由运行值班人员按电业安全工作规程（热力和机械部分）规定采取断开电源，隔断与运行设备联系的热力系统，对检修设备进行消压、吹扫等任何一项安全措施的检修工作。1.1.2需要运行值班人员在运行方式、操作调整上采取保障人身、设备运行安全措施的工作。2.严重违反电业安全工作规程热力机械工作票制度的补充规定中的有关规定第1.2条：“事故抢修工作（指生产主、辅设备等发生故障被迫紧急停止运行，需要立即恢复的抢修和排除故障工作）可不填用工作票，但必须经值长同意。夜间如找不到工作票签发人，可先开工。对上述可以不填用工作票的事故抢修工作，包括运行人员的排除故障工作，仍必须明确工作负责人、工作许可人，按电业安全工作规程规定做好安全措施、办理工作许可和工作终结手续。工作许可人应将工作负责人姓名、采取的安全措施、工作开始和终结时间记入值班记录”。3.违反了电业安全工作规程对工作负责人条件的规定。“电业安全工作规程热力机械补充规定”2.3.1条规定：“工作负责人一般应由在业务技术上和组织能力上能胜任保证安全、保证质量完成工作任务的人员担任，并应具备以下条件：熟悉安全工作规程有关部分；掌握检修设备的设备情况（如内部结构、缺陷内容等）和与检修设备有关的系统；掌握安全施工方法、检修工艺和质量标准。2.3.2一级工、学徒工不得担任工作负责人”。本次事故的检修工作全部由临时工进行，临工不可担任工作负责人。4.运行人员安全意识淡薄，安全生产责任制落实不到位，对无票工作没有提出制止。事故防范、事故预想执行不到位，对制粉系统发生爆炸的机理及危险性认识不足。既未在开工前按电业安全工作规程要求执行安措（将分离器插板插上），检查安措执行情况，办理工作许可手续，也未在就地进行监护。5.检修人员自我保护意识差，对工作的危险性认识不足。开工前未有采取任何安全措施，也未要求运行人员采取在运行操作调整上采取安全措施。6.危险点分析预控不到位，消缺工作的安全管理制度不健全，运行人员对检修人员工作时间不掌握，不能根据本次作业的危险点而采取有效措施以保证锅炉安全稳定运行，当由于来煤过潮发生断煤引起锅炉燃烧不稳时，没有采取保护检修人身安全的意识。7.外用工管理存在漏洞，本次作业严重违反了“外雇工不得单独从事具有危险作业”的安全生产工作规定，外雇工担任夜间检修工作值班，没有正式职工带领，单独从事具有爆炸危险性很高的工作，是造成这起外雇工伤亡事故的重要因素。对外雇工的安全教育、培训不认真。违反了“各单位临工在安全管理上要与正式工同样对待和要求”规定。根据安全生产工作规定的要求，外雇工应和职工一样进行安全教育，而外雇工对于检修工作最基本的安全事项都不掌握，根本不具备独立安全工作的能力，不安全的工作习惯，违章的行为造成了这次惨剧。【防范措施】1.加强和完善“两票三制”管理，制定切实可行的工作票制度，杜绝无票工作现象。使工作票制度真正成为设备及检修人员人身安全的重要保障。2.严格执行电业安全工作规程热力机械工作票制度的补充规定中，对工作票签发人、工作许可人、工作负责人条件的规定。在工作票的执行程序中工作许可人要认真审查工作票中所列安全措施是否完善正确，检查安全措施确已正确执行，在工作许可时，“检修工作开始前，工作许可人和工作负责人应共同到现场检查安全措施”的规定，必须认真执行。3.做好危险点分析和预控工作，运行人员在运行调整上、运行方式上所采取的保证人身、设备运行的安全措施一定要认真执行。4.加强对临时工的安全管理与教育，认真执行“临工在安全管理上要与正式工同样对待和要求”规定。案例四 违章指挥卸钢管 当场砸死卸车人 【简述】1991年6月12日，某发电厂因违章卸车致使一人死亡。【事故经过】1991年6月12日，某发电厂建安公司在灰场改造施工过程中，需由厂车队将厂内273某9mm，90余米长的11根钢管运至厂外周源灰场工地。6月12日8点上班，将厂内每根约长9米、重550公斤的钢管11根，分别装在东风50一06361号及50一D6365号车上，运到周源灰场工地。建安公司领导张某及其他9人先后到达施工现场准备卸车。50一D6365号车利用现场地势坡度和管子后滑的作用，松开固定钢丝绳后，车向前开，利用管子后滑的惯性将管子一次全部卸了下来。50一06361号车也想采用同样的办法卸车，由于该车所处位置路基较软且有弯道，在倒车时车身向左侧倾斜，车上6根钢管整体向左侧移动了约40厘米，司机怕管子落下时撞坏车身或发生翻车，不同意再采取同样办法卸车。后由司机白某某和张某指挥将车倒至坝基上，车身恢复平稳，司机邵某某提出用绳子向下拉，并提供麻绳一根，由于麻绳被拉断而没有实施成。又改用人力一根一根往下撬，解掉固定绳后，张某、赵某和民工党某先后上了车，三人同时准备用小撬杠撬管子，张某一脚踩在驾驶室顶上，一脚踩在由左向右的第五、六根管子上，民工党某在车中间，赵某在车尾部，车下有人用一根长约4米，直径约50毫米的木杠插入管子尾部准备同时用力，赵某和党某站在第五、六根管子上。12时05分大家同时用力撬上边第一根管子，结果使第一、第二根管子先后落地，紧接着其余四根管子全部向左侧滚动。党某发现情况不对，随即翻身跳出车厢，赵某因身体重心失去平衡而随第五根管子掉入车下，被紧接着滚落下的第六根管子砸伤腰部，立即将赵某用汽车送往韩城市医院（时间为12时15分）抢救，至15时30分呼吸、心跳停止而死亡。医院诊断为：创伤性失血性休克，抢救无效死亡。【事故原因】1.没有明确的卸车方案。本次卸车作业中，既没有编制起吊方案及安全技术组织措施，而且参加作业的10人当中，没有一名起重工，安全、技术措施都没有保证，缺乏起码的起重装卸常识。2.现场卸车中形成的实际指挥人张某不胜任指挥工作，违章指挥，导致了本次事故的发生。【防范措施】具有高、大、长、重特点的物件装卸前，应编制专项起吊方案及安全技术组织措施，在起吊方案中应规定由能胜任此项工作的起重工担任起吊指挥，全权负责起吊工作。案例五 炉膛负压反正 检修人员摔伤【简述】2003年6月17日，某发电厂锅炉一名检修人员高空掉下摔伤。【事故经过】6月17日，某发电厂锅炉分公司本体班人员，在处理#7炉#2角火嘴护板堵漏缺陷时，工作前按规定履行了工作票手续，而且安全措施中也明确指出：炉内保持负压，保持运行参数。工作票中所列安全措施是完备的。工作中当锅炉炉膛突然正压，王某因躲避从炉膛喷出的火焰，从2米高的脚手架上掉下，造成右脚扭伤、骨折。 【事故原因】1.运行人员安全意识不强，对检修工作所提出的安全措施没有引起足够的重视，特别是对于存在人身安全的问题思想重视不够，没有对可能出现的问题做好事故预想，致使运行中炉膛正压，是发生本次事故的重要原因。2.在处理#7炉#2角火嘴护板堵漏缺陷工作过程中，检修人员不认真执行防范措施，为图方便不顾烧伤危险，采取正面作业的错误方法，在场的其他工作人员也没有及时制止，反映出检修人员在危险点分析上，还存在做表面文章的现象。【防范措施】1.加强危险点分析制度执行过程管理。工作前参加工作的人员对于作业方法、个人防护和环境要作相应分析，采取控制措施，在实际工作中按防范措施严格执行。2.运行人员在运行设备有检修项目时，对可能出现的问题要做好事故预想。 案例六 擅自进煤斗 煤塌致人亡【简述】1985年10月25日，某发电厂一名燃料运行工人违章进入煤斗捅煤窒息死亡。【事故经过】10月25日，某发电厂燃料运行工张某在上煤工作中，严重违反安全工作规程，在没有得到批准，无人监护、没有采取必要的安全措施情况下，私自进入原煤斗捅煤，由于煤塌方，造成窒息死亡。【事故原因】燃料运行工人张某某，工作中严重违反安全工作规程，在上煤过程中，没有经过班长及有关领导批准；没有人员监护；没有采取必要的安全措施情况下，私自下到煤斗捅煤，实属违章作业，是造成死亡事故的主要原因。【防范措施】安全生产管理要执行危险点分析及风险预控制度。在设备运行情况下进入原煤斗捅煤是非常危险的，工作人员事先应当对下煤仓捅煤工作的危险点进行分析，制定可靠的防范措施。如：停止该煤仓上煤、要设专人监护、先处理掉仓壁积煤、下煤仓人员扎好安全带等措施，事故是可以避免的。案例七 高空不系安全带 踏空坠落骨折 【简述】2000年6月1日，某水电厂一检修人员由于高空作业未系安全带，发生高空坠落重伤事故。【事故经过】 6月1日9时55分，某水电厂维护工区主任陈某安排工区工作人员谷某和孟某更换右岸发电机层厂房顶灯，由谷某担任工作负责人。谷某开具了一张电气第二种工作票，在注意事项（安全措施）一栏内只写上了“注意人从高处掉落”的空洞交待，而未写明“必须使用安全带”的具体安全措施。工作票签发人陈某匆匆看了一眼，没有说什么就签了字。谷某和孟某将发电机层三盏壁灯换好后，就直接爬到了发电机顶层开始处理顶灯。在处理第一盏灯时，谷某坐在用角钢焊成的吊顶架上，将脚放在吊顶的石膏板上。由于石膏板强度太弱，受力后断裂脱落，谷某一下失去重心，从6米多高的吊顶上掉落到发电机层，造成双手腕骨以上和左腿髌骨多处闭合性骨折。【事故原因】1.安全教育力度不够，工作人员安全意识淡薄，高空作业时不使用安全带，违章冒险作业。2.工作负责人在工作票注意事项（安全措施）一栏内仅填写了“注意人从高空掉落”的空洞交待，而未写明“必须使用安全带”的具体安全措施；工作票签发人未加认真审核，就签发了工作票。安全意识也不强。【防范措施】1.提高各级人员对习惯性违章危害性的认识，对违章行为的查处力度要加大，管理要严。2.认真执行工作票制度。工作票中所列安全措施要具体，工作许可人对工作票中所列安全措施要进行认真审核，并切实执行。案例八 管辖设备不清 越位检修酿险【简述】2003年7月25日,某热电厂在#9炉乙启动燃烧器电磁阀检修工作中，由于锅炉检修人员违章作业，造成工作越位，拆装了热工所管辖的电磁部分，由于不了解设备结构，致使阀芯开关位置装反。此问题也暴露出设备消缺管理存在漏洞，检查、监督、考核不严，检修工作存在随意性，是安全生产的一大隐患。【事故经过】7月25日22时20分，#9炉点火油枪消缺检修完工。22时36分运行人员恢复系统，吹扫油枪后，并开启来油门，22时39分，就地检查发现油枪油管漏油，关闭来油门，并继续由检修人员处理。26日1时漏油缺陷处理完毕后，再次准备投油枪，并开启来油速关阀，盘前微机画面显示有1500kg/h油量，就地检查发现乙启动燃烧器电磁阀内漏，并通知热工人员查原因。2时35分#9炉乙启动燃烧器电磁阀由热工人员处理好，投运正常。【原因分析】1.设备缺陷管理制度不完善；检修规程执行不严格。在设备消缺管理中，对于两个专业共同负责的设备，没有明确的工作界限分工和责任范围。2.检修工作中习惯性违章严重，随意性很大。支配习惯性违章的思想因素就是：自以为是、求快图省事。为了尽快消除设备缺陷，锅炉检修人员拆装了属于热工的乙启动燃烧器电磁阀的电磁部分设备，就是习惯性违章的典型表现。3.专业协调、配合不好，同时检修工作中未严格的执行安全措施。锅炉检修人员在进行燃烧器启动电磁阀门体更换时没有要求电磁阀停电，也未联系热工人员配合拆除有关口线及电磁部分。4.设备检修技术管理不认真，检修工艺标准执行不力。违反了检修工作标准化、规范化的要求。锅炉检修人员在对燃烧器启动电磁阀检修时，检修人员未有按照检修工艺要求，按顺序拆装，做好标记，按顺序摆放零部件，以便能够正确回装。检修工艺要求不严，技术管理不认真，存在随意性，是产生电磁阀回装错误的主要原因。5.在检修工作中缺乏有效的检查、监督、考核机制。致使各种规章制度在工作中不能真正得到落实。【防范措施】1.制定完善的设备缺陷管理制度和检修工艺标准，并在工作中认认真真的落实执行。只有设备缺陷制度完备，才有明确的设备分工，才不会造成越位检修。只有严格执行检修工艺标准，才能保证标准化作业。防习惯性违章的可靠保证就是标准化作业。2.大力开展反习惯性违章活动，杜绝检修工作中的“自以为是、求快图省事”的做法。抓好职工的安全教育，只有抓好职工的安全教育，解决职工的思想问题，使之树立牢固的安全第一观念，才能铲除习惯性违章的思想根源，起到超前预防的作用。3.在安全生产管理中真正做到“凡事有人监督、凡事有人负责、凡事有据可查、凡事有章可循”。严格考核，实行安全生产的全过程管理。4.结合实际情况，针对性的搞好职工的业务培训工作。杜绝工作中的经验主义，如果仅凭经验，自恃“有一套”，很容易产生麻痹大意的问题，干惯了，看管了，习惯了，而忽视了安全。有些经验，多属停留在感性认识阶段，有片面性和局限性。5.严格执行工作票制度，安措中有需热工人员采取停电、拆口线及有关热工部分设备的，一定要联系热工执行。第二章 设备事故篇第一节 辅机故障案例一、一次风机抢风造成机组出力下降 一、 事件发生时间：2006年07月09日二、 事件发生时工况：机组运行正常，负荷600MW，主汽压力23.9Mpa，主汽温度567，再热器压力3.45Mpa，再热汽温度565。锅炉为上锅四角切圆燃烧方式。三、 事件发生、扩大及处理情况：10时09分，运行人员监盘发现两台一次风机动叶开度100%，A一次风机电流112A，动叶由76%开至100%，出口风压由11.2KPa降至6.5KPa；B一次风机电流207A，动叶由75%开至100%，出口风压由10.7KPa降至8.1KPa。10时12分，运行人员在按值长令将负荷降至590MW时，一次风机仍有抢风现象。立即手动打掉1F磨，一次风机解手动调整，立即派巡检就地检查A一次风机声音异常，振动和轴温均正常，将负荷减至350MW，两侧一次风机出力调平，就地检查风机声音正常，投一次风机自动，负荷升至480MW。经检查后发现A侧空预器出口一次风门就地开度在50%，将A侧空预器出口一次风门开至90%。11时39分，机组负荷630MW时，A、B一次风机动叶开度在65%左右，没有发生抢风现象。A侧空预器出口一次风门开度在90%后，空预器一次风侧换热均匀， A、B两侧排烟温度为132左右。四、 事件原因及扩大原因分析：1. 直接原因分析：一次风机抢风导致机组降出力。2. 根本原因分析：a) A侧空预器出口一次风门就地开度在50%，造成A一次风机出力降低，当一次风机动叶开度在65%时，A一次风机出口截面积减少，风量不足，A侧空预器出口一次风压9.51 kPa，B侧空预器出口一次风压8.25 kPa。b) 阀门试验时，没有认真核对造成实际开度与远传信号不一致。五、 事件暴露出的问题：1. 对设备验收的管理需要加强。2. 运行人员风险意识有待加强。3. 运行人员经验不足，对几天来排烟温度出现的偏差没有认真分析、查找。六、 防范措施1. 加强培训，提高运行人员水平。2. 加强运行分析，尤其对异常情况的分析。3. 加强对设备验收的管理。案例二、一次风机喘振导致MFT 一、 事件发生时间：2006年06月28日二、 事件发生时工况：机组负荷430MW，主汽压23.99MPa，温度570， CCS协调投入，AGC投入； A、B汽泵运行，电动给水泵备用；A、B循环水泵运行，两台引风机、送风机、一次风机运行，A、B、D、E磨煤机运行，总给煤量158t/h，给水流量1375t/h。锅炉为上锅四角切圆燃烧方式。三、 事件发生、扩大及处理情况：05时10分值长令投入AGC，05时13分AGC指令升负荷，功率变化率10MW/min，热一次风母管压力为7.63KPa。运行人员暖C制粉系统，发现C磨出口挡板3开反馈未到（C磨出口挡板实际是全开，由于磨出口挡板位置高，运行人员不方便就地判断是否全开），于是将C磨出口门关闭后再开一次，试图全部打开C磨出口挡板，当C磨出口挡板3开反馈仍然未到后，运行人员联系热工处理。05时29分24秒，热一次风母管压力上升至8.95Kpa，运行人员发现B一次风机电流75A，A一次风机电流130A；判断B一次风机发生失速现象，并解除一次风机自动控制，开始调整两台一次风机出力。05时29分30秒，炉膛压力796Pa,随即回复至正常控制值。05时29分35秒，热一次风母管压力下降至5.62KPa。05时30分13秒，机组负荷453.0MW,总给煤量201.0t/h，给水流量1400.0t/h；中间点温度设定415.4，实际412.5；主汽压力设定20.7MPa,实际20.9MPa。此后中间点温度开始下降。05时33分00秒，机组负荷475.0MW，总给煤量210.0t/h，给水流量1458.2t/h；中间点温度设定416.4，实际405.9；主汽压力设定21.9MPa，实际21.1MPa。中间点温度到达最低点，之后逐渐上升。05时36分19秒，热一次风母管压力升至6.37KPa；05时36分35秒，热一次风母管压力升至7.24KPa。05时36分30秒，机组负荷483.0MW,总给煤量196.0t/h，给水流量1459.0t/h；中间点温度设定418.5，实际418.0；主汽压力设定22.4MPa,实际21.7MPa。此时中间点温度开始超过设定值，迅速上升。运行人员降低机组负荷，并减小中间点温度设定值。05时40分13秒，机组负荷432.0MW,总给煤量158.0t/h，给水流量1321.0t/h；中间点温度设定415.0，实际454.0；主汽压力设定21.6MPa,实际24.3MPa。运行人员解除协调控制，加大给水，并于05时40分13秒手动停E磨。05时40分43秒，中间点温度到达跳闸值457.0；延时3秒，05时40分46秒，MFT主保护动作。机组6时40分点火，10时53分并网。四、 事件原因及扩大原因分析：1. 直接原因分析：汽水分离器出口温度髙髙，导致锅炉MFT动作，机组跳闸。2. 根本原因分析：a） B一次风机先天存在缺陷（性能试验证明此风机运行特性不符合设计要求，喘振压力偏低），运行中易发生喘振。 b） B一次风机在扰动工况下发生喘振后，运行人员调整经验不足，没有注意到由此引起的磨内积粉现象，当一次风机喘振处理正常后，一次风压随之恢复正常，大量磨内积粉进入炉膛，致使汽水分离器出口温度失去控制，造成温度高保护动作。五、 事件暴露出的问题：1. 发电运行部值班人员在处理8B一次风机喘振，引起的系统风压、煤量的变化，经验不足，暴露出发电运行部前期培训工作基础抓得不牢，对已制定技术措施没有进行认真地学习和落实（公司已制订下发了防止一次风机喘振调整技术措施）。 2. 值班人员因经验不足造成调整不当，在进行风机喘振异常处理时，一次风压长时间偏低，造成磨煤机积粉。磨煤机出现积粉后，值班人员在分离器出口温度变化时，处理不及时，致使事故扩大。六、 防范措施：1. 强化学习“防止一次风机喘振调整技术措施”，定期进行现场考问。2. 完善相关技术措施和事故预案，组织全体人员学习和考试，提高实际操作技能。3. 提高运行值班人员事故处理能力，根据机组、设备运行方式结合健康状况，每天有针对性的做好事故预想。4. 针对这次事故组织各值进行认真讨论分析，确保此类事故不再发生。案例三、风机出口门反馈消失一次风机跳闸 一、 事件发生时间：2007年12月24日二、 事件发生时工况：机组168小时试运第六天，锅炉两套送、引风机，一次风机运行，六台磨运行，机组负荷618MW，协调投入；其中A一次风机由于动叶调节机构故障，已将动叶固定在61%位置（焊死）；在事故预案中要求将A一次风机所有保护解除。锅炉为东锅前后墙对冲燃烧方式。三、 事件发生、扩大及处理情况：10时59分47秒， B一次风机跳闸（首出为B一次风机出口门开反馈信号消失），触发锅炉RB动作，#2、#4磨相继跳闸，自动层投A、F层点火油枪。在锅炉降负荷增投其它油枪过程中，一次风压快速降低至5.6kpa左右，运行人员立即手动停止#3、#5磨煤机，解给水自动快速降低给水量，当给水流量达1369t/h时，11时01分至11时06分主汽温度由564快速降至359；投入E2、C3启动油枪。由于主汽温度下降较快，在11时01分和11时03分两次启动B一次风机，均由于出口门打不开造成一次风机跳闸， 11时04分监盘主值紧急停止A汽动给水泵运行，给水流量最低降至670t/h，负荷降至216 MW。由热控人员强制条件在就地先打开出口门，后启动B一次风机运行正常，再投入#5磨运行。至11时06分主汽温度才开始缓慢上升，最后负荷稳定在300MW大约50分钟后，逐渐升至605MW。四、 事件原因及扩大原因分析：1. 直接原因分析：B一次风机出口门开反馈信号消失，导致B一次风机跳闸。2. 根本原因分析：a) 没有完全采纳试运指挥部的意见将A、B一次风机的所有保护退出，由于保护信号误发引起动作。b) 由于调试过程中怕转速升降过快引起汽动给水泵跳闸，转速调节速率由600rpm改为300rpm，造成减水较慢，致使主汽温度降低过快；再加上B一次风机出口门打不开，采取先开门后启动风机，致使一次风压降低至3.26kpa，炉内燃烧变弱，使得主汽温度急速下降。五、 事件暴露出的问题：1. 运行人员技术水平有待于提高，对事故处理能力不足，当一次风机跳闸时没有果断停止一台汽泵运行。 2. 在事故预案中要求将A、B一次风机所有保护解除,但是最终没有实施此方案，风险预控措施不完善，执行不彻底。3. 热工人员和相关专业人员对逻辑审查不严谨，没有认真开展危险点分析，导致存在一次风机出口门开反馈信号消失跳风机不合理逻辑。4. 在设备处于非正常方式运行时，运行人员没有做好事故预想导致主蒸汽温度突降。六、 防范措施：1、 将B一次风机出口风门切至就地手动，解除所有风机出口门联跳风机条件。2、 深入优化热控逻辑。机组168小时试运结束后，更改风机跳闸逻辑。在风门开反馈消失跳风机逻辑再与上风机出口风压闭锁。3、 处理一次风机跳闸如果给水降速过缓，应果断紧急停止一台汽泵运行。4、 尽快查找B一次风机出口门开反馈信号消失误发的原因并及时消除。5、 在处理一次风机跳闸事故时应该防止一次风压大幅度波动。此工况对炉燃烧影响特别很大，从而加大事故处理的难度。6、 生产准备过程中，在人员培训方面应该加强处理应急事件能力的培训，做好反事故演练和事故预想。案例四、风机油站故障一次风机跳闸炉MFT一、 事件发生时间：2006年05月10日二、 事件发生时工况：负荷430MW，A、B运行，B、C、D、E磨煤机运行，A、B一次风机、送风机、吸风机运行，B凝结水泵运行，A、B循环水泵运行，其它辅机运行正常。准备做1B一次风机电机油站油泵定期切换工作。三、 事件发生、扩大及处理情况：2006年05月10日10时20分，#1机组主值准备做1B一次风机电机油站油泵定期切换试验。按照运行部要求，首先派巡检到1B一次风机电机油站检查B油泵运行正常，汇报集控主值。10时25分，主值确认DCS画面一次风机润滑油压0.08Mpa，将1B一次风机电机油站A油泵启动。两台油泵同时运行时就地巡检汇报油泵出口压力升高，主值确认DCS画面一次风机润滑油压升高至0.1MPa后稳定在0.09Mpa，汇报单元长。10时27分，单元长确认一次风机润滑油压升高后令主值投入B油泵联锁，停止B油泵。一次风机润滑油压突降为0.02MPa，1B一次风机跳闸，RB 动作， B油泵联启，油压升至0.09Mpa。1B、1E磨相继跳闸，火焰监视器火焰闪动严重，值长令单元长紧急投入AB层1、3，CD层1、2、3、4共6支油枪助燃；调整1A一次风机出力，维持一次风压正常（7.4kpa），调整炉膛负压正常后立即准备启动1B磨。令副值全关过热器与再热器减温水,监视调整汽温，检查机侧设备运行情况，根据主汽压力下降情况适当调整主机调门开度; 令#1机组主值监视并调整给水系统。10时40分，发“给水流量低”报警，炉MFT，汽机跳闸，1发电机解列。值长汇报省调及公司相关领导，并指挥当值运行人员完成停机后的其它操作。四、 事件原因及扩大原因分析：1. 直接原因分析：“给水流量低”信号发出导致炉MFT，汽机跳闸，1发电机解列。2. 根本原因分析：a） 机组RB发生过程中，运行人员对给水流量调整不及时，导致给水流量降低至保护动作值。b） 运行人员对油泵内部结构及对齿轮泵两台同时运行时油压应升高2倍的情况不了解。错误认为只要油压升高两台油泵就已均工作，专业技术水平不高。c） 1B一次风机电机油站油泵单向阀卡涩发生过四次，检修部门未找到真正原因，留下了重大设备隐患。事故前没有下发针对性措施。 d） 1B一次风机电机油站油泵切换过程中，B油泵停止后油压下降至0.07Mpa ，B油泵应自动联启，应维持油压在0.07Mpa以上，1B一次风机不应跳闸。可当时实际油压最低降至0.02Mpa联跳风机（油压0.05MPa跳风机）。可以看出当一台油泵故障导致油压下降时，一次风机就会跳闸，备用泵失去了备用的作用。e） 机组一次风机RB没有调试好，存在安全隐患。五、 事件暴露出的问题：1. 运行人员在处理RB动作时操作不够熟练，造成给水流量低。2. 运行人员对设备存在的缺陷认识不足，不清楚单向阀曾经卡涩的情况，安全意识薄弱。3. 在切换油泵的过程中，没有很好监视好油压，误认为油压升高就是另一台油泵运行正常的信号，盲目的停止运行泵，造成油压低联跳一次风机。4. 检修人员对设备缺陷处理不及时，导致切换泵的过程中油压降低，暴露出设备管理存在漏洞。5. 逻辑设计不合理，备用油泵联启太慢且油压低没有延时就跳设备。六、 防范措施： 1. 加强运行人员事故预想和反事故演习，强化仿真机培训，真正提高事故处理能力。通过这次事故，运行人员技术水平应该向深层次发展，认真学习经验，改进方法，详细制定一套处理事故措施。2. 优化热控逻辑。增强逻辑审查，使逻辑更加合理，保证设备安全稳定运行。3. 运行人员和设备维护人员加强对所有风机油泵检查，要切换油泵时要求热工维护人员将跳风机保护解除。在下次检修时将机组RB调试好，彻底检查风机油系统造成油压低跳风机原因。案例五、A一次风机跳闸导致锅炉MFT 一、 事件发生时间：2007年10月16日二、 事件发生时工况：1炉稳定运行，机组负荷550MW，给水投入自动。主蒸汽压力23.17Mpa,中间点温度过热度28.5，两台汽泵运行。1炉两台送风机、引风机、一次风机、空预器和六台磨煤机运行。锅炉为东锅前后墙对冲燃烧方式。三、 事件发生、扩大及处理情况：4时53分，A一次风机控制油压低一次风机跳闸，触发RB动作后，B一次风机动叶在59%开度没有自动开至90%(RB逻辑)，操作人员手动将其开度增至84%，炉燃料主控仍然投自动，#2磨自动跳闸，减温水门全部关闭(RB逻辑只关调节阀)，下层油枪自动投入，机组负荷减至480MW左右。操作人员解给水自动，过热度下降较快，随着负荷降至437MW，给水流量降至920t/h，最后给水流量降到660 t/h，快速用键盘加泵转速过程中，两台小机轴向位移大相继跳闸，给水流量低低保护动作炉MFT。四、 事件原因及扩大原因分析：1. 直接原因分析：给水流量低低导致锅炉MFT动作。2. 根本原因分析：a) 一次风机控制油压低一次风机跳闸，RB动作后，给水流量过低使两小机轴向位移大跳闸，给水流量低低保护动作。b) A一次风机油压低信号动作时（0.8Mpa），联启备用油泵，而此时控制油母管压力大于动作值（变送器显示大于2.5 Mpa），根据上述现象分析油压高低压力开关取样同在油压母管的一个四通上，用直径6mm橡胶管连接；由于现场环境比较恶劣，一次风机控制油压低可能是油中杂质堵塞取样装置，使压力开关信号误发。五、 事件暴露出的问题：1. 设备管理不到位，给油脂标准不健全。设备维护人员对风机润滑油油质管控不到位。2. RB动作后，B一次风机动叶在59%开度没有自动开至90%，暴露出热控专业技术人员管理不到位，没有及时发现RB逻辑存在的问题。3. 暴露了运行人员对此类事故处理能力不够，培训不到位，技能水平及处理突发事件的能力需进一步提高。六、 防范措施：1. 优化热控逻辑。进行一次风机逻辑修改，由控制油压低低或两台油泵均停延时5s跳一次风机，改为控制油压低低“与”两台油泵均停延时5s跳一次风机。2. 加强热控专业技术人员培训工作，及时排查热控逻辑设计隐患。3. 加强设备管理，建立健全设备管理制度，及时完善设备给油脂标准。4. 加强监视各转机油站滤网报警情况，及时联系相关单位处理滤网堵；机组停运后将所有油站滤网进行清理，同时增加油站在线滤油装置。5. 发电部加强运行人员培训，尽快提高运行人员技能水平及处理突发事件的能力。避免类似事故再次发生。案例六、一次风机振动大跳闸引起RB动作一、 事件发生时间：2006年10月7日二、 事件发生时工况：机组负荷570MW。主/再热汽压24.4/4.07MPa，真空-96KPa，B、C、D、E、F磨组运行，A、B汽泵运行。，主汽温度568 ，再热汽温度566， 给水量1754t/h，煤量227t/h，风量2245t/h，氧量4.35% ,减温水投自动。锅炉为上锅四角切圆燃烧方式。三、 事件发生、扩大及处理情况：15时25分，主值按值长令将机组负荷升至570MW,15时27分监盘发现A一次风机振动高一值报警，立即派巡检就地检查，同时联系设备维护人员到场检查。15时35分，A一次风机振动高二值保护动作，A一次风机掉闸，机组RB动作，降负荷至300MW。根据检修工作票要求将A一次风机停电后做措施隔离，检查发现二级叶片有一片开度不一致，原因为曲柄锁片开，锁不住，叶片飘移导致出风紊乱，引起A一次风机振动大。检修人员利用停机机会连夜处理，将飘移叶片曲柄锁片锁住后开启正常。机组负荷继续升至500MW。四、 事件原因及扩大原因分析：1、 直接原因分析：A一次风机振动大跳闸触发RB动作。2、 根本原因分析：二级叶片有一片开度不一致，由于曲柄锁片开，锁不住机构限位，导致叶片飘移出风紊乱，引起A一次风机振动大跳风机，引起机组RB动作。五、 事件暴露出的问题：1、 基建过程中质量验收、把关不严，生产跟踪不到位，造成一次风机安装质量差，为机组留下安全隐患。2、 设备管理不到位，多次定检未能发现A一次风机二级叶片曲柄锁片松缺陷。3、 运行人员经验不足，事故处理能力差。六、 防范措施：1、 安装时加强现场监督，确保安装质量。2、 加强设备监造力度，确保设备制造质量。3、 加强设备到货验收，发现问题及时处理，杜绝类似故障的重复发生。4、 运行人员加强培训，提高事故处理能力。案例七、一次风机失速喘振一、 事件发生时间：2007年06月30日二、 事件发生时工况：机组负荷450MW，手动方式运行。A、B、C、E四套制粉系统运行。三、 事件发生、扩大及处理情况：07时09分，值长令将负荷加到550MW。监盘主值令副值启动D磨煤机。07时10分，当D磨煤机启动过程中，1A一次风机出口压从11.8kPa缓慢升至12.04kPa，一次风机发生失速，一次风压瞬时降至6.9kPa，1A一次风机电流由108.8A降至77.9A，监盘主值迅速把1A一次风机动叶从66.6%关至20%，一次风压迅速升至8.8 kPa，缓慢将两台一次风机并列运行，机组负荷稳定在453MW。07：13 机组恢复正常运行。四、 事件原因及扩大原因分析:1. 直接原因分析:一次风机进入不稳定运行区域。2. 根本原因分析:a) 运行人员对一次风压监视不到位。b) 启磨过程中运行人员