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第二章 循环系统第一节 心力衰竭 一.基本知识概念：心力衰竭是一个综合征，是指由于心脏功能异常，而不能维持足够的心排出量满足组织代谢需求的一种病理生理状态。 （一）心力衰竭的基本病因1.心肌收缩力减弱：心肌炎、心肌病和冠心病等。2.后负荷（压力负荷）增加：高血压、主动脉瓣狭窄（左心室）、肺动脉高压和肺动脉瓣狭窄（右心室）等。（zy2000-2-19；2001-2-005）3.前负荷（容量负荷）增加：二尖瓣狭窄、三尖瓣狭窄、二尖瓣反流、主动脉瓣反流、房间隔缺损、室间隔缺损和代谢需求增加的疾病（甲状腺功能亢进、动静脉瘘等）。（zl2001-2-007）（二）心力衰竭的诱因：感染（呼吸道感染）、心律失常和治疗不当依次是心力衰竭最主要的诱因。（2003-1-25；zl2002-1-073）（三）心功能分级（美国纽约心脏病学会（NYHA）的分级方案：1928年）是根据患者的自觉的活动能力划分为4级：I级：患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。级（心衰度）：心脏病患者的体力活动受到轻度限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。级（心衰度）：心脏病患者的体力活动明显受限，平时的一般活动即可引起上述症状。级（心衰度）：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重。（zy2007-2-094；zl2000-1-060）急性心肌梗死所致泵衰竭的Killip分级急性心肌梗死引起的心力衰竭称为“泵衰竭”，采用Killip分级法：级：尚无明显的心力衰竭；级：有左心衰竭，肺部啰音50%肺野；级：肺部有啰音，且啰音的范围大于l2肺野(急性肺水肿)；级：心源性休克，有不同阶段和程度的血流动力学变化。（zy2005-3-027；2004-335）二.慢性心力衰竭（一） 临床表现1低心输出量的表现：疲劳、无力、倦怠；劳动耐量下降；夜尿次数增多、少尿；焦虑、头痛、失眠。2左心衰竭：主要表现为肺淤血、肺水肿（这是最先引起的病变）和心排量降低。（1）症状 程度不同的呼吸困难：左心衰最早出现的是劳力性呼吸困难；夜间阵发性呼吸困难又称心源性哮喘，为了减轻呼吸困难常采取的半坐位或坐位即端坐呼吸，左心衰呼吸困难最严重的形式是急性肺水肿。(zy2007-2-009)咳嗽，咳白色浆液泡沫状痰、痰中带血丝；也可引起大咯血。乏力、疲倦、头晕、心慌；少尿及肾功能损害症状。（2）体征：除基础心脏病固有体征外，患者一般均有心脏扩大（单纯舒张性心衰除外）、肺动脉瓣区第二心音亢进及舒张期奔马律。两肺部湿性啰音：特点为常见于两肺底，并随体位变化而变化。（zy2008-3-029；xl2007-4-014；xl2007-4-111；xl2007-4-113；zy2007-3-021；zl2006-1-105；xl2007-4-014；zy2005-3-017；2001-1-36；zl2007-2-009；zl1999-2-040； ） 【典型考题】 强烈提示患者左心功能衰竭的体征是 A.心尖部第一心音增强 B.A2亢进 C.舒张早期奔马律 D.开瓣音 E.心包扣击音 答案：C3右心衰竭：以体循环淤血的表现为主。（1）症状：腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等是右心衰最常见的症状。继发于左心衰或单纯性的右心衰均可有劳力性呼吸困难的症状。（2）体征 身体下垂部位水肿为其特征，常为对称性可压陷性。一般来讲，非卧床病人，对称性双下肢凹下性水肿为右心衰竭较早出现的临床表现。右心衰竭时产生水肿的始动因素是毛细血管滤过压增高。胸腔积液多见于全心衰时，以双侧为多见，单侧则以右侧更为多见。(zy2005-3-039；2004-3-026)肝脏肿大并常伴压痛。心源性肝硬化晚期可出现黄疸、肝功能受损及大量腹水。；除基础心脏病的相应体征外，右心室显著扩大而出现三尖瓣关闭不全的杂音。（zl2001-2-014；zl2004-2-022；1999-2-019；zy2003-1-602-603）4全心衰竭：继发于左心衰而形成的全心衰，当右心衰出现之后，右心排量减少，因此阵发性夜间呼吸困难等肺淤血表现反较单纯性左心衰竭时减轻。5并发症：（1）心律失常；（2）电解质：紊乱低钾较常见；（3）淤血肝，严重者可发生心源性肝硬化；（4）血栓栓塞：可导致肺栓塞。实验室检查：X线检查：心脏的大小和外形的动态变化、肺淤血的有无超声心动图：比X线检查更准确放射性核素检查心肺吸氧运动试验有创血流动力学检查（二）诊断与鉴别诊断1诊断心力衰竭的诊断是综合病因、病史、症状、体征及客观检查而做出的。首先应有明确的器质性心脏病的诊断。左心衰竭的肺淤血引起不同程度的呼吸困难，右心衰竭的体循环淤血引起的颈静脉怒张、肝肿大、水肿等是诊断心衰的重要依据。(zy2006-2-096；zl2007-1-105；zl2002-1-136)2鉴别诊断（1）支气管哮喘：左心衰竭夜间阵发性呼吸困难（即心源性哮喘）多见于老年人有高血压或慢性心瓣膜病史，发作时必须坐起，重症者肺部有干湿性啰音，甚至咳粉红色泡沫痰；支气管哮喘多见于青少年有过敏史，发作时双肺可闻及典型哮鸣音，咳出白色粘痰后呼吸困难常可缓解。（2）心包积液、缩窄性心包炎时，同样可以引起颈静脉怒张、肝大、下肢水肿等表现，根据病史，心脏及周围血管体征可鉴别，超声心动图检查可得以确诊。（3）肝硬化腹水伴下肢水肿与慢性右心衰竭鉴别时，除基础心脏病体征助于鉴别外，非心源性肝硬化不会出现颈静脉怒张等上腔静脉回流受阻的体征。(三）治疗方法1一般治疗（1）去除病因（2）饮食：适当的热量摄入，以防发生肥胖；控制水钠摄入，对严重心力衰竭者24小时液体摄入量应10001500ml。（3）休息：避免体力过劳和精神刺激，但不宜长期卧床，应进行适量的活动。2药物治疗：基本用4大类药。（1）利尿剂的应用：利尿剂仍是治疗心衰的主要药物，它能缓解心力衰竭的“充血”症状，疗效确切而迅速。根据利尿剂作用部位的不同，分为3类：（2003-2-25）1）作用于Henle袢的利尿剂：这类药物主要有呋噻米（速尿），用法为2040mg次，13次/d，或2040mg/次静脉注射，有时用量可高达100mg/d。这类药物的利尿作用最强，即使在肾小球滤过率低下时亦有明显的利尿剂作用。2）作用于远曲小管的利尿剂：代表制剂有氢氯噻嗪（双氢克尿塞），用法为25mg/次，13次/d；这类药物作用时间长，但利尿效果不如袢利尿剂，并且依赖于肾小球滤过率。(高尿酸血症、干扰糖胆固醇代谢、钾低)3）作用于远曲小管的利尿剂：主要药物有螺内酯（安体舒通），用法为2040mg/次，34次/d；氨苯蝶啶用法50100mg/次，13次/d，这类药物作用相对较弱，但具有保钾（抑制H+-K+交换）作用，或有直接对抗醛固酮的作用，常与其他利尿药物联合使用。（2）血管扩张剂：扩血管药物用于治疗慢性心衰是治疗学上的里程碑。1）硝普钠：同时扩张动脉和静脉，降低心室的前、后负荷。主要用于以心排出量降低、左室充盈压和体循环阻力增高为特征的晚期心力衰竭患者。用法为静脉滴注，起始剂量为0.3g/（kg min），然后根据血压反应缓慢增加剂量，最大剂量不能超过10g/（kg min）。最常见的副作用是低血压。大剂量，特别是伴有肾功能不全时，易发生硫氰酸盐或氰化物中毒。（zy2005-3-019；1999-2-099）2）硝酸酯类：主要扩张静脉和肺小动脉。口服制剂有硝酸甘油0.5mg含服；二硝酸异山梨酯20mg，2次/日；单硝酸异山梨酯20mg，2次/日，此药生物利用度高，作用持续时间长。但使用时要注意晚上至少保持数小时“无硝酸酯类药物期”，这样有可能避免硝酸酯类耐药。硝酸甘油10mg加入5%葡萄糖液250ml中静滴，初始滴速为10g/（kg min），可逐渐递增510g/（kg min），注意反射性心动过速及低血压。一般的药物剂量都不需要记忆,这是一个极重要的常用药,剂量要牢记. 硝酸甘油与普萘洛尔合用产生的协同作用降低心肌耗氧量。严重二尖瓣狭窄合并心功能不全不宜用血管扩张剂治疗。（zy2007-1-065；zy2006-3-021；zl2000-1-063）3）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：主要功能是抑制循环中及局部组织中血管紧张素的生成，兼有扩张小动脉和静脉的作用。能缓解消除症状，改善血流动力学变化与左室功能，逆转左室肥厚，提高运动耐力。治疗慢性心功能不全和逆转心肌肥厚并能降低病死率。更为重要的是其降低病死率的作用优于单纯血管扩张剂，宜首先选用，但不宜用于伴严重肾衰竭、双侧肾动脉狭窄和低血压的病人。最主要的副作用是低血压，尤其是首剂低血压反应，故应注意监测血压，肾功能和血钾。一般不与钾盐或保钾利尿剂合用，以免发生高钾血症。另外咳嗽是这类药物最常见的副作用。常用制剂为普利（pril）类药物：如卡托普利（开博通、巯甲丙脯酸），初始用量6.25mg，最大剂量为50mg，3次/日；依那普利，初始剂量2.5mg，最大剂量为1020mg，2次/日；蒙诺初始剂量为510mg ，最大剂量为40mg，每天一次。（2000-1-84）（3）洋地黄类药物：洋地黄类药物：洋地黄已有200多年的应用历史，但仍然是治疗心力衰竭的主要药物。为正性肌力药物。1）常用洋地黄制剂及剂量：地高辛片0.25mg/d， 约经5个半衰期（57天）后可达稳态治疗血浓度。毛花甘丙（西地兰）注射剂0.20.4mg/次，根据病情可重复使用多次，24小时总量1.01.6mg静注；毒毛花苷K注射剂0.250.5mg/次，静注。适应征：中、重度收缩性心力衰竭患者，对心室率快速的心房颤动患者特别有效。（xl2007-3-064；y2005-3-018；zl2002-1-070）不宜应用的情况：洋地黄中毒时禁用；血钾低于3.5mmol/L，心率低于60次/分，预激综合征合并心房颤动；二度或高度房室传导阻滞；病态窦房结综合征，特别是老年人；单纯性舒张性心力衰竭如肥厚型心肌病；单纯性重度二尖瓣狭窄伴窦性心律而无右心衰竭的患者；急性心肌梗死，尤其在最初24小时内，除非合并心房颤动或（和）心腔扩大。（xl2007-3-023）（适应症）影响剂量的因素：老年人、心肌缺血缺氧或有急性病变（如急性心肌梗死、肺心病、急性弥漫性心肌炎）、重度心力衰竭、低钾血症或（和）低镁血症。肾功能减退等情况，对洋地黄类药物较敏感，应予减量应用。洋地黄毒性反应：洋地黄中毒的症状：A胃肠道反应 食欲不振最早出现，继以恶心、呕吐，属中枢性B神经系统表现 如头痛、忧郁、无力、视力模糊、(色视)黄视或绿视等 C心脏毒性，主要表现为各种类型的心律失常，最常见者为室性期前收缩，多表现为室性二联律、三联律、交界性逸搏心律和非阵发性交界性心动过速、房性期前收缩、房颤及房室传导阻滞等，快速性心律失常又伴有房室传导阻滞是洋地黄中毒的特征性表现D慢性房颤患者在用洋地黄期间心室率突然变得规则时，应警惕中毒的可能；E地高辛的血药浓度为1.0-2.0ng/ml. (xl2007-2-108；zy2006-3-027；zy2003-1-157；zy2001-1-153；zy2000-2-18；zl2000-1-061）洋地黄中毒的治疗措施： A早期治疗和及时停药是治疗关键B出现快速性心律失常可应用苯妥英钠（用于阵发性室性心动过速）或利多卡因（用于室性心动过速）；出现缓慢性心律失常可应用阿托品；C异位快速性心律失常伴低钾血症时，可予钾盐静脉点滴，房室传导阻滞者禁用D多种方法无效时，可考虑小能量直流电复律（一般属禁忌，因可致室颤）E 缓慢性心律失常者，可用阿托品治疗F使用地高辛特异性抗体。（zl2000-1-141；）（4）其他正性肌力药物：为终末期心力衰竭者的非胃肠道用药，一般仅在心脏移植或心力衰竭急性恶化时短期使用。1）多巴酚丁胺：是多巴胺的衍生物，具有强烈的选择性1受体作用，可使心肌收缩力增加，仅有静脉制剂，可产生短期明显的动力学效果。常用剂量为2.57.5g/（kg min），静脉滴注。每疗程一般不超过1周。该药可增加心室性失常和死亡率。（zy2006-1-058）2）米力农：为磷酸二酯酶抑制剂。 因其有增加心脏猝死的可能性，不宜长期用于心衰的治疗。3）钙增敏剂：如Levosimendan，它能降低急性心肌梗死后3天6月的病死率，安全性优于多巴酚丁胺。（5）-阻断剂：尽管它不是心力衰竭的一线治疗药物，但在标准治疗（强心剂、利尿剂和血管紧张素转换酶抑制剂）的基础上，无论是缺血性或非缺血性的稳定性轻、中、重度心力衰竭患者均应使用-阻断剂。该类药物为洛尔或地洛类药物：如美托洛尔、卡维地洛等。这两个药物为推荐使用的-阻断剂。（zy2002-2-012）（6）抗心律失常：主要用于合并房颤、非阵发性或阵发性室性心动过速。由于类抗心律失常药物（如心律平）有明显的致心律失常作用，以及不良的血流动力学效应，所以应尽量避免使用。类抗心律失常药物，如胺碘酮。（7）抗凝治疗：可根据基础疾病和临床表现使用阿司匹林、肝素等，但长期使用这些药物对心力衰竭的影响仍需进一步的观察。（xl2007-3-149-150；zy2005-2-138142）综合题目三.急性心力衰竭（一）急性心力衰竭病因：急性心力衰竭是指由于急性心脏病变引起的心排血量急骤降低导致的组织器官灌注不足和急性淤血综合征。常见的病因包括：1.急性心肌缺血或梗死。2.急性心肌梗死合并症：乳头肌断裂所致的急性二尖瓣反流、室间隔穿孔、心脏游离破裂和心脏压塞。3.急性瓣膜穿孔（二尖瓣或主动脉瓣）。4.控制欠佳的严重高血压。5.心肌炎。6.持续性心律失常。7.急性肺栓塞。（二）临床表现最常见的临床表现为急性肺水肿，表现为：1.突发极度的气急和焦虑，有濒死感；（呼吸频率30-40次/分）2.咳嗽，咯粉红色泡沫痰；（zl2000-1-048）3.呼吸加快，大汗，皮肤冰冷，苍白，发绀；（血压开始时有一过性升高，随后下降）4.双肺可闻及干啰音、喘鸣音和细湿啰音；5.P2亢进，可闻及S3。 （三）急性左心衰竭的抢救措施：急性心力衰竭的抢救措施 A病人取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流 B 高流量氧气吸入 C吗啡 D 快速利尿 E血管扩张剂F强心甙（禁用于重度二尖瓣狭窄伴窦性心律者） G 氨茶碱H四肢轮流结扎降低前负荷1.病人取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流。2.高流量氧气吸入（1020ml/min纯氧吸入），并应在湿化瓶中放入酒精或有机硅消泡剂。3.吗啡35mg，静脉注射，仍是治疗急性肺水肿极为有效的措施；（使患者镇静、减少躁动所带来的额外心脏负担，同时具有小血管舒张功能而减轻心脏负荷）。但对伴有颅内出血、神志障碍、慢性肺功能不全者，属禁忌。年老体弱者减量。4.呋噻米