乳腺癌介绍.doc

乳腺癌介绍乳腺癌(breast cancer)是妇女中最常见的恶性肿瘤，发病率仍在逐年增加，在美国为女性恶性肿瘤发病率的首位，占26, 而占死亡率的18。国内统计,上海市区19721974年发病数1683人，19781980年发病数1 879人，由占女性癌症的第4位升至第3位。19821 984年发病数2 360人，上升为第2位，预计到2000年将升至首位。l 9721974年死亡人数647人，1980年为857人，由第6位上升至第5位。天津市女性乳腺癌l 980年的发病率为17.5l0万，至1989年为23.510万，由第4位上升为第2位。北京市1 991年女性乳腺癌死亡率为7.810万，占全部癌症死亡率的第6位。资料显示中国大城市的女性乳腺癌的发病率在明显增加。诊断要点临床表现乳房肿块：一般多为单发，质地较硬，增大较快，可活动，如侵及胸肌或胸壁则活动性差或固定。并记录肿块部位，在乳头外侧、内侧或在中线上。乳腺肿块常为患者就诊的首发症状，为了早期发现，应强调定期作自我检查。皮肤桔皮样改变和乳头内陷，为癌侵及皮肤和乳头的表现。乳头溢液：可为血性或浆液性，此时可涂片作细胞学检查。区域淋巴结转移：常见腋窝和锁骨上淋巴结肿大、质硬、活动、融合或固定。血行转移：多见于肺、肝、骨和脑转移，并出现相应的临床表现。炎性乳腺癌：表现为乳房皮肤呈炎症改变，可由局部扩大到全乳房，皮肤颜色由浅红色到深红色，同时伴有皮肤水肿，皮肤增厚，表面温度升高。乳腺癌的临床严重征象：肿瘤和胸壁固定、腋窝淋巴结固定、乳房皮肤水肿、皮肤溃疡、腋窝淋巴结2.5cm。诊断检查方法乳腺x线照片：可见密度增高、边缘不规则的肿块阴影有时中心可见钙化。乳腺B超：可见形状不规则的低回声区。乳头分泌物细胞学检查。肿块穿刺：常用细针抽吸作细胞学涂片检查。并可做乳腺x线或B超立体定位检查来确定肿物位置，然后进行肿物穿刺或切除，对小肿物诊断有帮助。病理检查：当疑为乳腺癌时，宜先作肿物整块切除，作冰冻切片，立等结果，确诊后接着作扩大手术。病理检查应包括肿瘤大小、病理类型、分化程度，淋巴结分组检查10个以上及脉管、淋巴结内有无癌性。激素受体检查：通常检查雌激素和孕激素受体，以便指导临床选择内分泌佶疗。肿瘤标记物检查：CA15-3、CA242和CEA增高与乳腺癌有一定相关性。PCR法癌基因诊断检查：K19和Muc1等检查与乳腺癌相关性较好，此法可检测出存在体内的微小转移灶。诊断依据根据NCCN乳腺癌筛查与诊断指南，AJCC癌症分期手册第七版，美国St.Gallen乳腺癌危险度分层，NCCN乳腺癌临床实践指南（中国版，2011年第一版）1.病史：乳房肿块、乳头溢液、乳头回缩、乳房皮肤和轮廓改变、乳腺癌术后等临床表现。2.体格检查：一侧乳房缺如、乳腺癌术后疤痕。3.术前影像学检查提示并了解有无器官和淋巴结转移。4. 手术记录。5.术前活检病理、术中快速病理和术后病理结果。6.根据上述检查结果进行临床分期。病理分类 1非浸润性导管内癌和小叶原位癌。 2早期浸润性癌即非浸润性癌开始突破基底膜者。 3浸润性非特殊型乳腺癌：浸润性导管癌(占侵润性癌的半数)、硬癌、单纯癌、髓样癌、腺癌。特殊型乳腺癌：乳头状癌、腺样囊性癌、粘液腺癌、大汗腺癌、乳头派杰(Paget)病、腺管样癌和鳞状细胞癌等。硬癌的恶性程度高、侵袭性强、易转移，有淋巴细胞浸润的髓样癌预后较好，而派杰病、粘液腺癌、乳头状癌、腺管样癌发展慢，预后较好。临床病理分期 (AJCC，第七版) T原发肿瘤(体格检查和影像学检查) Tx原发肿瘤无法评估 T0无原发肿瘤证据 Tis：原位癌 Tis（DCIS）导管内原位癌 Tis（LCIS）小叶原位癌Tis（Pagets)乳头Pagets病与浸润癌或乳腺实质的原位癌不同。与Pagets病有关的乳腺实质的肿瘤根据实质病变的大小和特征进行分类，此时应对Pagets病加以注明。 T1 肿瘤最大径2cm T1mi肿瘤的最大径0.1cm T1a 肿瘤的最大径0.1cm，且0.5cm T1b 肿瘤的最大径0.5cm，1.0cm T1c 肿瘤的最大径1.0cm，2.0cm T2 肿瘤的最大径2 0cm，5.0cm T3 肿瘤的最大径5.0cm T4 任何体积的肿瘤直接侵犯胸壁和/或皮肤（溃疡或结节） T4a 侵犯胸壁，单纯的胸肌受浸润不在此列 T4b 没有达到炎性乳癌诊断标准的皮肤的溃疡和/或卫星结节和/或水肿（包括橘皮样变） T4c 同时有T4a和T4b T4d 炎性乳腺癌 N区域淋巴结(体格检查和影像学检查)Nx区域淋巴结无法评估pNx 区域淋巴结无法评估（先前已切除或未切除）N0 无区域淋巴结pN0 无组织学证实的区域淋巴结转移pN0（i-）组织学无区域淋巴结转移，免疫组化阴性pN0（i+）组织学无区域淋巴结转移，免疫组化阳性，肿瘤灶0.2mmpN0（mol-）组织学无区域淋巴结转移，分子检测（RT-PCR）阴性pN0（mol+）组织学无区域淋巴结转移，分子检测（RT-PCR）阳性N1 可活动的同侧、组腋淋巴结pN1微转移；或转移至1-3个腋淋巴结；和/或临床无发现，通过前哨淋巴结活检发现的内乳淋巴结转移pN1mi 微转移（瘤灶大于0.2mm和/或多于200个细胞，但小于或等于2.0mm）pN1a 1-3个腋淋巴结，至少有一个大于2.0mmpN1b 临床无发现，前哨淋巴结活检发现的内乳淋巴结微转移或大转移pN1c 1-3个腋淋巴结，同时有临床无发现，前哨淋巴结活检发现的内乳淋巴结微转移或大转移 N2 融合或固定的同侧、组腋淋巴结；或临床发现的内乳淋巴结转移而没有腋淋巴结转移的证据pN2 4-9个腋淋巴结；或临床发现的内乳淋巴结转移而没有腋淋巴结转移N2a 同侧腋淋巴结融合或固定pN2a 4-9个腋淋巴结（至少有一个瘤灶大于2.0mm） N2b 临床发现的同侧内乳淋巴结转移而没有腋淋巴结转移的证据pN2b临床发现的内乳淋巴结转移而没有腋淋巴结转移的证据N3 同侧锁骨下淋巴结（组）转移，伴或不伴、组淋巴结转移；或临床发现的内乳淋巴结转移，伴临床发现的、组腋淋巴结转移；或同侧锁骨上淋巴结转移，伴或不伴腋淋巴结或内乳淋巴结转移pN3 10个及以上的腋淋巴结转移；或锁骨下淋巴结转移；或临床发现的内乳淋巴结转移伴一个或以上的腋淋巴结转移；或3个以上的腋淋巴结转移，伴临床无发现，通过前哨淋巴结活检证实的内乳淋巴结转移；或同侧锁骨上淋巴结转移N3a 转移至同侧锁骨下淋巴结pN3a 转移至10个或更多腋淋巴结（至少有一个瘤灶大于2.0mm）；或转移至锁骨下淋巴结N3b 转移至同侧内乳淋巴结和腋淋巴结pN3b 转移至临床发现的内乳淋巴结，伴一个或以上腋淋巴结转移；多于3个腋淋巴结转移，伴临床未发现，通过前哨淋巴结活检证实的内乳微转移或大转移。N3c 转移至同侧锁骨上淋巴结pN3c 转移至同侧锁骨锁骨上淋巴结M远处转移(体格检查和影像学检查) M0无远处转移的临床或影像学证据 cM（i+）无转移的症状和体征，也没有转移的临床或影像学证据，但通过分子检测或镜检，在循环血、骨髓或非区域淋巴结发现小于或等于0.2mm的病灶 M1经典的临床或影像学方法能发现的远处转移灶和/或组织学证实的大于0.2mm的病灶临床病理分期0期 Tis N0 M0I A期 T1* N0 M0I B期 T0 N1mi M0 T1* N1mi M0A期 T0 N1* M0T1* N1* M0T2 N0 M0B期 T2 N1 M0T3 N0 M0 A期 T0 N2 M0 T1* N2 M0 T2 N2 M0 T3 N1 M0T3 N2 M0B期 T4 N0 M0 T4 N1 M0 T4 N2 M0StageC AnyT N3 M0Stage AnyT AnyN M1治疗原则 I期：做根治性手术，国内现多作改良根治术，术后上肢功能恢复较好，亦可作保留乳房的保守手术及术后根治性放疗。原发肿瘤直径1cm者均作辅助化疗，肿瘤高分化的除外。激素受体（+）或绝经后病人术后口服三苯氧胺（TAM）5年。 期：术后4-6周（当伤口基本愈合时，高危病人也可于4周内）先作辅助化疗，其后再根据病情选作放疗。激素受体（+）或绝经后病人给内分泌药物治疗。 期：先作术前化疗(新辅助化疗)再作改良根治性手术或作乳腺单纯切除加腋窝淋巴结清扫术，术后作辅助化疗和放疗（半年内），激素受体（+）者并给内分泌药物治疗，需要时也可作卵巢去势术。 期：以化疔和内分泌治疗(药物或去势术)为主，需要时作局部放疗或姑息性局部切除手术。 1、治疗前的注意事项：治疗前应有病理或细胞学诊断尤其在作术前化放疗时。治疗前应作全面检查以了解全身有无转移病灶，包括胸片和腹部B超。必要时作核素骨显像，并注意骨髓转移。有条件时，作PCR法基因诊断(K19、K20、Muc1等)，手术前后作对比检查，以了解体内微小转移灶情况，作为术后随诊早期发现肿瘤复发的观察指标。应作一次性手术，分二次手术易发生肺、肝转移。术后应有详细的病理检查结果，包括瘤体大小、分型，分化程度，全数淋巴结检查(至少检查10个以上淋巴结，并标明其部位)。手术标本作激素受体的检测。病历记录内容应包括临床检查原发灶、腋下和锁骨上淋巴结情况，瘤体大小和描述原拉灶位置(象限)。手术前后应有各科参加讨论，制定出全面合理的综合治疗计划。 2、确定乳腺癌治疗的主要因素病人的全身情况；肿瘤组织学的分化程度；转移部位；月经情况；激素受体情况；既往治疗情况；既往治疗效果；既往治疗的毒性反应。 3、乳腺癌病人的高危因素组织学恶性程度高；血管癌栓；淋巴管癌栓；激素受体阴性或CerB-2阳性；癌细胞DNA含量增高；S相细胞比例高；肿瘤体积大（肿瘤直径5cm）；淋巴结转移多（4个）；炎性乳腺癌；两次手术；妊娠、哺乳期乳腺癌；年轻妇女。 4、乳腺癌各种治疗手段的作用和治疗方式的新观点、原发肿瘤直径1cm者均应作辅助化疗，肿瘤高分化者除外。、清扫和检测腋窝淋巴结10个时，才能准确判断腋窝淋巴结是否转移。、对局部晚期病人不要急于手术，应先作术前化疗2-3个周期以上，肿瘤缩小后再行手术，也有利于手术切除。、手术后需要辅助化放疗者，一般应先化疗，后放疗。、辅助化疗方案应根据病情和术后病理情况决定，一般用CMF、CAF、CAP方案，根据具体情况也可选用NA、NP、TA或TP等方案。、术后辅助化疗一般给6个周期，可连续给，也可分两段给，中间间隔2个月左右，此间可口服内分泌药物，需要放疗者插入放疗。、化疗结束后，再根据病人的激素受体测定结果，给予术后辅助内分泌药物治疗。、术后辅助内分泌药物治疗，一般给TAM每次10mg，每日2次，用5年（用药不足影响治疗效果，增加用药时间则增加副作用），虽然长期使用TAM可能会增加子宫内膜癌的发生率，但仍是利大于弊。、激素受体阳性，年龄70岁，N0或N1、M0病人可单用内分泌治疗，如病情进展，可再改用或加用化疗。、ER阳性或/和PR阳性或激素受体不明者，不论年龄、月经情况、肿瘤大小、腋窝淋巴结有无转移、术后均应给予内分泌治疗。、雌激素受体阳性和孕激素受体阳性者内分泌治疗的疗效好，ER或PR一种受体阳性者，疗效减半；均阴性者内分泌治疗无效，预后也差，然而Cerb B-2阳性者，不论ER、PR的状况如何，其内分泌治疗效果均不佳，而且预后差。、术后病理4个淋巴结转移，或原发肿瘤直径5cm，或肿瘤侵犯肌肉者，术后做胸壁和锁骨上区放疗。、术后病理检查腋窝淋巴结无转移或有1-3个淋巴结转移者，放疗价值不明确，一般不需做放疗。、现已不做腋窝区照射，如已做规范的根治性手术，腋窝淋巴结清扫彻底，放疗则无治疗作用，反而带来副作用，影响患侧上肢功能。、内乳区放疗，现也多不主张做预防性照射，当出现转移时再行照射。然而乳腺肿瘤位于内象限或中线，并预计发生内乳区淋巴结转移可能性较大者，仍可考虑放疗。、术后需辅助放疗者，应在术后6个月内进行。绝经定义：绝经一般是指月经永久性终止，也用于描述乳腺癌治疗过程中卵巢合成的雌激素持续性减少。1、双侧卵巢切除术后；2、年龄60岁；年龄60岁，自然停经12个月，在近一年内未接受化疗、或药物性卵巢去势的情况下，FSH及雌二醇水平在绝经后的范围内；但正在或1年内接受过化疗或药物性卵巢功能抑制剂（例如LHRH类似物或激动剂）的患者不能准确判断其月经状态。绝经标准：1、年龄50岁，化疗后或在服用SERM药物期间闭经至少12个月，且E2及FSH水平连续测定至少3次均达到绝经后水平者；2、年龄在4550岁，化疗后或在服用SERM药物期间闭经至少24个月，且E2及FSH水平连续测定至少3次均达到绝经后水平者；3、年龄1500个/mm3以上时才能接受多西他赛的治疗，多西他赛治疗期间如果发生严重的中性粒细胞减少（500个/mm3并持续7天或7天以上），在下一个疗程中建议减低剂量，如仍有相同问题发生，则建议再减低剂量或停止治疗。5、在多西他赛开始滴注的最初几分钟内有可能发生过敏反应。如果发生过敏反应的症状轻微如脸红或局部皮肤反应则不需中止治疗。发果发生严重过敏反应，如血压下降超过20mmHg，支气管痉挛或全身皮疹/红斑，则需立即停止滴注并进行对症治疗。对已发生严重不良反应的病人不能再次应用多西他赛。6、多西他赛治疗期间可能发生外周神经毒性。如果反应严重，则建议在下一个疗程中减低剂量。7、如已观察到的皮肤反应有肢端（手心或足底）局限性红斑伴水肿、脱皮等。此类毒性可能导致中断或停止治疗。8、肝功能有损害的病人：如果血清氨基转移酶（ALT和、或AST）超过正常值上限1.5倍，同时伴有碱性磷酸酶超过正常值上限2.5倍，存在发生严重不良反应的高度危险，如毒性死亡，包括致死的脓毒症，胃肠道出