《金匮要略》中的《难经》学术思想浅析.doc

金匮要略中的难经学术思想浅析 难经为中医的重要经典名著之一，历代医家多奉之为“医经之心髓，救疾之枢机。”张仲景在伤寒杂病论自序中云其“勤求古训，博采众方，撰用素问、九卷、八十一难”等医籍创作了伤寒杂病论，可见难经（八十一难）为伤寒杂病论的形成奠定了重要的理论基础。金匮要略（以下简称金匮）是伤寒杂病论中的杂病部分，通观全书，在整体观念、诊断方法、治疗原则及判断预后等方面，无不贯穿着难经的学术思想，兹就此浅析如下。1 整体观念 金匮在天人相应、五脏相关两方面体现了难经的整体观念。 天人相应 难经认为人与自然界息息相关，人体阴阳与自然界相应，人的脉象亦与自然界相应。如七十难云“春夏者，阳气在上，人气亦在上”，“秋冬者，阳气在下，人气亦在下”，意谓春夏两季自然界的阳气向上，人身的阳气也趋向于肌表而升发；秋冬两季自然界的阳气向下，人身的阳气也趋向于内部而收藏。十五难云“春脉弦、夏脉钩、秋脉毛、冬脉石”，“弦、钩、毛、石者，四时之脉也”，此谓人的正常脉象与四时相应。难经还认为脉与四时不相应，则为病。十三难曰“见其色而不得其脉，反得相胜之脉者，即死”，“假令色青，其脉浮涩而短，若大而缓，为相胜”，此谓色脉相胜，疾病预后不良，例如春令面色青，其脉当弦，假如脉浮涩而短，为脉（肺）胜色（肝），脉大而缓，是色（肝）胜脉（脾），皆为色脉不相应，是肺乘肝、肝乘脾的病理反应。金匮亦认为人与自然密不可分，人体阴阳、脉象同样与自然界相应。如第六篇第6条论阴虚阳浮的虚劳病与季节的关系时云“其脉浮大，手足烦，春夏剧，秋冬瘥”，意即春夏木火正盛，自然界阳气外浮，人身之阳气亦外浮，不利于阴虚阳浮证，故病情加重；秋冬金水相生，自然界阳气敛藏，人身之阳气亦内藏，有利于阴虚阳浮证，故病情减轻。第十六篇第3条云：“从春至夏衄者太阳，从秋至冬衄者阳明。”本条根据衄血与季节的关系推断衄血的病因，春夏阳气渐升而盛，人身之阳气亦应之而浮于表，故春夏衄血多为太阳表热所致；秋冬阳气渐降而衰，人身之阳气亦应之而藏于里，故秋冬衄血多为阳明里热所致。此外，第一篇第7条曰：“寸口脉动者，因其王时而动，假令肝王色青，四时各随其色。肝色青而反色白，非其时色脉，皆当病。”本条根据人体色脉与自然界相应与否以诊断疾病。肝旺于春，春季当色青脉弦，今反见色白脉浮，为克我之脏色脉也，是色脉与时相违，故知为肺金乘肝木之病。五脏相关 难经认为五脏是一个不可分割的整体，生理上通过相生相克关系相互联系，病理上通过相生相克关系相互传变。如五十三难曰“心病传肺，肺传肝，肝传脾，脾传肾，肾传心”为“传其所胜也”；七十七难曰：“所谓（上工）治未者者，见肝之病，则知肝当传之与脾，故先实其脾气，无令得受肝之邪，故曰治未病焉。中工者，见肝之病，不晓相传，但一心治肝，故曰治已病也。”前者论五脏病相克传变规律，后者举肝病传脾为例论治未病的原则，均为五脏相关整体观的体现。金匮第篇第1条云：“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾。四季脾旺不受邪，即勿补之。中工不哓相传，见肝之病，不解实脾，惟治肝也。”本条从相克传的五脏相关整体观出发，举肝脾为例论述杂病治未病的法则，与难经所言一脉相承。难经五十三难又曰“假令心病传脾，脾传肺，肺传肾，肾传肝，肝传心，是母子相传”，此论五脏病相生传变的整体观，在金匮中亦有体现。如第十七篇第3条论胃反呕吐病机曰：“以发其汗，令阳微不能消谷，胃中虚冷故也。”此论误汗伤心阳（汗为心之液），心火不能生胃土，母病及子，致胃阳虚寒，不能腐化水谷而发生呕吐，正是脏病母子相传之范例。 2 诊病方法难经明确指出，望、闻、问、切是诊断疾病的重要方法，并强调诊断疾病应四诊合参。如六十一难曰：“望而知之者，望见其五色以知其病；闻而知之者，闻其五音以别其病；问而知之者，问其所欲五味，以知其病所起所在也；切脉而知之者，诊其寸口，视其虚实，以知其病，病在何脏腑也。”文中将望、闻、问、切四诊并列，各述其运用方法及意义，且寓意只有正确运用四诊，四诊合参，才能正确而全面地把握病情。金匮首篇即以举例方式分别对四诊进行了论述，并认为临证应四诊合参才能正确诊断疾病。如第9条曰：“病人脉浮者在前，其病在表：浮者在后，其病在里，腰痛背强不能行，必短气而极也。”意即如果切得浮脉现于尺部，是在里之肾精亏损，虚阳外浮之征，但必须结合问其“腰痛背强”，望其呼吸短促方可确诊。再如第十四篇第10条：“脉得诸沉，当责有水，身体肿重”意即脉沉是水肿病的重要依据，但阴寒内盛等证往往也可见此脉，因此必须结合望其身肿，问其身重，方可确诊为水肿病。可见，金匮论述诊断疾病的方法与难经是一致的。 3 治疗原则 杂病的治疗原则主要体现在虚实异治和根据五行相生相克规律确立五脏病的治则两方面。 虚实异治 难经八十一难曰：“经言无实实虚虚，损不足而益有余假令肝实而肺虚，肝者木也，肺者金也，金木当更相平，当知金平木。假令肺实而肝虚，微少气，用针不补其肝，而反重实其肺，故日实实虚虚，损不足而益有余”此文举肺肝的治法为例，说明虚实当用正确的方法区别施治。肝实肺虚病治当补虚泻实，补肺金泻肝木，使金能平木。如属肺实肝虚病，治疗时不补肝，反而重补肺，就是补实泻虚，使虚证更受损，而使实证反受补益的错误治法。虚、实证的正确治法当是“虚者补之，实者泻之”（六十九难）。这一思想在金匮中尤为突出。金匮首篇首条在举肝实肝虚不同治法之后即言，“经曰虚虚实实，补不足，损有余是其义也，余脏准此”，其义与难经完全一致。 虚则补其母，实则泻其子。难经六十九难曰“虚者补其母，实者泻其子”，此即根据五行相生规律确立的治则。所谓补母，是针对五脏母子关系的虚证，母能生子，“母能令子实”，故子脏虚时当补其母脏；所谓泻子，是针对五脏母子关系的实证，“子能令母虚”，故母脏实时当泻其子脏。这一治则也充分体现在金匮之中。如第七篇第10条：“火逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之。”此言胃津受伤，致肺津不足，肺胃阴虚，虚火上炎，肺气上逆而发生咳喘，用麦门冬汤治疗。方中重用麦门冬养胃润肺，清降虚火；人参、甘草、粳米、大枣养胃益脾，以生肺津，使肺津充沛，虚火自降，则咳逆可止。病在肺，而治重在脾（胃），正是“培土（脾）生金（肺）”，“虚者补其母”治则的具体运用。第十六篇第17条：“心气不定，吐血、衄血，泻心汤主之。”此论心火亢盛，迫血妄行所致吐、衄血，用泻心汤治疗。方中大黄、黄连、黄芩主要归胃经，长于泻胃火。病在心（火），而治在胃（土），正是“实者泻其子”治则的具体运用。治未病之脏 难经七十七难曰：“所谓治未病者，见肝之病，则知肝当传之与脾，故先实其脾气，无令得受肝之邪，故曰治未病焉。”该文举肝脾为例，根据五行相克的规律阐明治未病之脏的治则。肝属木，脾属土，木克土。根据五行相克的规律，肝有病必传之于其所胜之脾脏，故在肝病尚未传脾之前，先调补脾脏，使脾气旺盛，以御肝病之邪，则肝病就不会传脾，达到防止疾病发展传变的目的。此治则适宜于五脏邪实之病。金匮第一篇第1条“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的论述正是难经治未病之脏治则的充分体现。 4 判断预后 判断疾病的预后，主要体现在根据脉证结合和脏腑病位进行判断两方面。 脉证结合判断预后 难经十七难曰：“诊病若闭目不欲见人者，脉当得肝脉强急而长，而反得肺脉而涩者，死也病若谵言妄语，身当有热，脉当洪大，而反手足厥逆，脉沉细而微者，死也；病若大腹而泄者，脉当微细而涩，反紧大而滑者，死也。”本文所言，肝病应得肝脉，为脉证相符，主生。若不得肝脉，反得克肝之肺脉，为脉证不符，主死。病人谵言妄语，身当有热，脉当洪大，而脉反沉细而微者，是阳病见阴脉；大腹而泄者，脉当微细而涩，反见紧大而滑者，是阴病见阳脉，均为脉证不符，故主死。上述脉证结合判断疾病预后的思想，在金匮中也有所体现。如第十二篇第34条曰“久咳数岁，其脉弱者可治，实大数者死”，意即久咳数年之人，正气已虚，其脉弱是与证相符，故可治；若反见实大而数之脉，为邪盛正虚，脉证不符，故预后不良。 脏腑病位判断预后 难