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文档简介
.楚雄彝族自治州人民医院胸腔闭式引流术知情同意书患者姓名: 性别: 年龄: 岁 床号: 住院号: 术前诊断 疾病介绍和治疗建议:胸腔闭式引流术是指经胸壁放置引流管将胸腔内的积气、积液排出以促进肺复张和恢复,其末端连接水封瓶,主要适应症为大量闭合性气胸、张力性气胸、血胸、血气胸、急性脓胸、肺及其他胸腔大手术后,如系急性脓胸,术中宜取分泌物作常规检验、细菌培养及药物敏感度化验。手术潜在风险和对策胸腔闭式引流术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术式根据不同病人的情况有所不同。装 订 线1)麻醉药物过敏,药物毒性反应或其他麻醉意外;2)胸膜反应:如胸闷、心悸、头晕、出汗、低血压休克等;3)胸壁切口部位局部出血、渗液、渗血、感染或血肿形成;4)术中致气胸、血胸、血气胸、皮下气肿,胸腔积液等病情加重,必要时行手术探查止血;5)置管过程中损伤其他组织、器官;6)置管失败,或置管位置不佳,引流不畅,必要时二次置管;7)留置胸引管折叠、折断、遗留、堵塞、滑脱等;8)置管后复张性肺水肿,严重时危及生命;9)术中损伤或置管刺激肋间神经,导致术后疼痛、麻木等;10)胸腔引流液持续增多,或肺持续漏气而不能撤管;11)置管处皮肤坏死、窦道形成、胸膜粘连,撤管后伤口愈合延迟甚至不愈合,影响美观;如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。作为家属理解亲属病情,可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险: 患者亲属知情选择l 由于我的亲属病情危重,无法自我对治疗做出决策,只好由其家属(法定监护人)行使住ICU期间,涉及病情、医疗措施、医疗风险的知情同意权,作为法定监护人明白手术可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。l 最后患者家属明确表示: 法定监护人/ 委托代理人签名: 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述我已经告知患者亲属将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在
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