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安全大检查反思安监办驻三机验收室李庆先为认真贯彻落实7月24日全路运输安全紧急电视电话会议上盛部长的讲话精神，深刻吸取“7.23”铁路交通特别重大事故教训，全面排查影响安全的突出问题，依据机辆验收室的统一安排，通过对以前工作的梳理和反思，我自身和验收室存在以下几方面的问题。一、在干部作风方面1、管理不严4月份以来，由于验收室一直处于严重的缺员状态，每位验收员的工作量都远远的超出了正常的工作量，因此在日常的工作中，常常忽视了日常管理，特别是在纪律约束上有所放松，出现了个别同志未按午休的规定时间就餐的问题。2、室内管理不规范由于重生产，轻管理的意识的存在，在人员紧张的情况下，没有进行有效的合理安排，致使室内资料管理一直没有做到规范有序。距标准化验收室的要求还有一定的差距。二、在思想认识方面在思想认识上，仅仅是就质量谈质量，没有将质量提高到运输安全的高度去认识，在日常的工作中安全这根线崩的不够紧。往往造成工作标准低，缺乏较强的争先意识。因此在做室内的思想工作和室内管理时，关爱的成分往往要远远的大于从严管理的意识，从而也导致了一部分人，只要组织照顾，不要组织纪律的思想意识的有所抬头。三、在作业控制方面在日常工作中，虽然能对验收员的早复检和安全关键部件落修等安全关键项目的监控情况进行检查，但对验收员作业质量的检查跟踪存在着一定的差距，特别是对驻在单位存在的问题一般都是以口头形式通知，或在检修会上进行通报，未能及时下发整改通知书限期整改。缺乏咬住问题不放，一追到底的务实作风。特别是疑难问题至今仍未得到解决，例如DF11型机车联合调节器不能试验，燃油泵电机组不能试验，不能做水阻试验等问题一直悬而未决。四、责任落实方面虽然我验收室根据现有的人员情况进行了较合理的分工，但由于以前机务段遗留的验收方式尚未得到解决，增加了一些辅助作业时间，致使验收员的工作量很大，却没有真正体现出其质量监督的政府职能作用。 五、安全关键项点、项目控制方面由于人员少，任务量大，在检修平行作业时，特别是小辅修机车出现落修轮对或牵引电机时，走行部或车钩探伤等作业时有漏控现象发生，虽然为此安排了联劳协作的控制办法，但漏控的现象仍未完全杜绝。反思“428”事故我们应重点吸取的管理教训反思“4.28”发生事故的原因，这是一起典型的直接由管理上的漏洞引发的特别重大事故。而在我们相应的管理工作中同样存在着诸多的漏洞。通过反思，在质量管理工作上主要存在如下的典型问题：、对机车走行部等关键部件质量的管理存在漏洞。1、“4.28”事故的直接原因是机车超速，似乎与机车质量系统比较遥远。事实上机车走行部的轮对、轴箱等部件的质量问题同样可导致车毁人亡的重大事故。而在现实工作中，部分管理者、工作者，对机车走行部的质量管理工作，都不同程度的存在着不细、不实的问题。典型问题如下：问题一：轮对探伤作业现场存在着工作不到位的问题。轮对是机车走行部至关重要的部件，防止轮对发生隐患的一个重要手段就是探伤，而在轮对探伤的作业现场，却存在着诸多的问题。如：4月10日，依据路局要求，验收人员对小辅修0137机车的轮对涡流探伤工作进行了跟踪兑规，发现轮对涡流探伤工艺的一次合格率仅为85.3%，探伤工装量具的一次合格率仅为75%。暴露出的主要问题：一是，作业现场存在着工作者探伤工艺理论掌握不熟练。二是，第3 轮齿侧缺陷报警，仅探伤工自己进行复探，专业人员没有到现场进行鉴定。三是，探伤作业者对探伤前的清洁度重视不足，影响探伤质量。四是，探伤作业者在探伤超过1小时，没有重新作灵敏度试验，影响了探伤的准确度上述问题是在工艺兑规时发现的，而工艺兑规时，作业者的作业质量应好于日常作业质量。由此可见，这些问题应该是长期存在的问题。暴露出：作业者存在执行工艺时的随意性大，而管理者也长期麻木不仁等作业现场管理的不细、不实问题。问题二：对影响机车运行了望安全的关键部件重视不足。“4.28”事故的机车乘务员了望不彻底，失去了防止事故的最后时机。我段为了改善乘务员的了望条件，在机车上加装了遮光帘。而目前部分机车的遮光帘早已损坏，却没有及时修复。如：112机车端司机室右测遮光帘损坏、045机车端遮光帘损坏、136机车端遮光帘损坏等。夏季来临，遮光帘的损坏，必然影响乘务员的了望条件。暴露出的问题：一是，与厂家联系不彻底，大修机车厂家不予修复。如：088机车厂修后端遮光帘损坏没有修复。二是，进料不及时，缺少备品导致损坏的遮光帘不能修复。如：045机车端遮光帘损坏、136机车端遮光帘损坏等没有及时修复。三是，部分干部、职工为节约成本，对所谓的不影响行车部位的修复不积极主动。四是，质量控制人员控制力度不足，没有将遮光帘纳入机车交验的必备条件。问题三：对入厂回送机车质量的控制管理存在漏洞。入厂机车需要高速、长距离回送运行，更易发生安全问题。但目前对入厂机车的检查存在着重视不足的问题。如：4月10日，入厂回送的5284机车存在的左右2、5动轮轮箍与轴箱拉杆芯轴接磨、右2砂管根部断裂、第四动轮弛缓线只有一道等走行部质量问题，是在验收员的反复坚持下，才得以解决。由此暴露出的问题：一是，部分干部、工作者对回送机车的重视程度不足。认为回送机车不是运用机车，没有必要修复。二是，由于认识上的不足，对入厂回送机车没有实行“三检制”，完全依赖于专业人员的检查，容易发生漏洞。2、整改措施： 在日常工作中，结合路局要求的“工艺达标年”的要求，开展“兑规”工作，特别是机车走行部关键部位，如：轮对、电机吊杆、安全托、排障器等关键部件的工艺兑规工作，查找实际工作中的脱标、违标的问题点，把机车走行部的问题点作为下步工作的整治重点。 建立健全机车走行部的专项检查机制，重点放在防脱、防挂、防折裂上。 明确检查责任，从小事抓起，特别是对油尺、注油口盖、电机盖等处在结合部的小型部件进行系统控制，消除结合部。、我们的机车质量管理工作也存在诸多的结合部问题“4.28”事故的根源是济南局与北京局的结合部管理问题。而在现实的工作中，我们对机车质量的管理也存在着诸多的结合部问题。而这些结合部问题，一旦引发行车事故，双方都要承担不可推卸的责任。目前存在的主要结合部问题：问题一：我段机车在哈南整备场存在着结合部的问题。一是，由于我段驻在人员力量薄弱，哈南机车的整备质量主要依赖于哈南的地检人员。二是，哈南地勤人员，受本位主义的影响，对我段的机车管理责任心不足。三是，我段对此项工作质量缺乏互控，导致了部分问题的发生（如：050机车的机破质暴露出哈南整备质量、抢修质量不足的问题）。问题二：我段继乘三机的客运机车存在着结合部问题。一是，由于机车多段轮乘使用，系统保养工作落实不到位，疏于衔接管理（如：1月12日，我段继乘三机的3031机车，由于日常排水不到位导致接触器冻结发生机破。机破的责任虽然是三机的，但其机破件数却是由我段来承担的）。二是机车多段轮乘使用，乘务员动态质量掌握差。如：2月8日，检查3313机车50个机班的交接记录，仅有10个机班填记了机车所存在的不良处所，仅占20%。三是机车多段轮乘使用，乘务员责任心差，到着不检查机车。如：2月7日，继乘的3031机车接班司机检查发现3D碳刷碎了1组，导致临时更换机车等。问题三：我段承担的委修段机车存在着结合部。我段作为哈局的中修基地，承担着哈局约50%的中修工作量，也就是说我段要承担全局50%的基础质量的责任。而在对委修段机车质量的后续管理存在着结合部问题。主要问题：一是，中修的机车质量，离不开小辅修的定期维护质量和整备线的日常检查保障质量。而我们作为责任主体单位，却缺乏对委修段中修后机车维护质量的管理能力和管理权力。二是，我们作为责任主体单位，不便干涉问题发生后的救援处理。三是，由于上述问题的存在，导致了一系列问题的发生。如：1-4月份，仅委修段转入我段的机破就有4件。最典型的就是三机DF11-063机车发生的一般D类事故。暴露出：我段在委修段的机车质量后续管理上还存在着较大的漏洞。2、整改措施：首先，从自身做起，教育验收人员从大局出发，消除所谓的本、外段机车概念，确保中修机车质量达标。日常重点抽查验收人员监管职能作用的有效发挥情况。完善作业标准，实现工艺标准的“三个兑接”。即：大修标准与中修标准兑接、中修标准与小辅修标准兑接、小辅修标准与整备地检标准兑接、整备线地检标准与乘务员检查迅间标准对接。实现各系统部门之间互为监管、互为基础的全局意识，最大限度的增大质量覆盖面。鉴于哈南整备场机车质量管理存在结合部的问题，明确规定地检司机、坐岗人员以及添乘到哈的干部，必须按一定时间段、一定班次，完成定量的机车抽查工作。鉴于委修段机车质量发生的问题，除要求运用科及时掌握委修段机车质量概况外，还应建立健全预防为主的机制，由技术科主动联系，及时掌握委修段机车小辅修时的检测数据、部件更换等关键质量状态，必要时主动更换存在隐患的部件。、我们的文件、命令管理同样有漏洞。文件命令管理的不严谨是“4.28”事故的主要原因。反思我们自己的管理，验收室作为质量监督部门也肩负着传达、下发各种文件、规定的职能，肩负着作业现场标准的贯彻落实责任，其中不乏传达不彻底、掌握不全面、不系统的问题。1、从管理上，我们下发的规章、办法虽然很多，但却存在着一旦下发就一劳永逸，不能及时根据新问题废止、更新的问题，不可避免的存在前、后下发的办法相互矛盾的问题等。如：1921机车2YK发生机破前，没有充分的认识到所存在的质量隐患，没有及时制订防范措施等管理问题。2、上述问题暴露出：在目前我段的专业管理上存在着文件挂到办公网上就算传达了、落实了的问题，暴露出作业现场监督、指导、控制不到位的问题。3、整改措施：从我做起，转变作风，从细做起，深入实际，系统进行各种规章、办法、机制的重新清理、理顺工作。建立各个系统的文件、电报通报、传达、下发的机制，凡有上级文件等，均由主管领导主持系统传达、学习、研究，以便保证全面性、可行性，提高严肃性。需要传达下发的，由一个部门负责集中印刷下发，以便统一标准、统一理解、统一行动。三、反思“428”事故教训，验收室内部管理上同样存在着诸多问题、反思“4.28”发生事故的原因，是一起典型的由干部管理上的漏洞引发的特别重大事故。这一教训对于我们技术管理干部是非常深刻的。一名作业者的作业漏洞，可能只会产生一起单件的违章事故，但一名管理者的工作漏洞，却能成为引发无数事故的根源。这是“4.28”事故教训给我们的启迪。如若要工人遵章守纪，干部首先要遵章守纪作表率，如若要工人不违章，作为规章制度标准的制订者的干部工作必须更加科学严密。反思质量管理工作，验收室作为一个质量管理的职能部门，同样存在着诸多的问题：1、在对待质量问题的认识上，有低标准的思想。部分验收人员认为：牡丹江机务段200多台机车，一个月检修上百台机车、上万件配件，出几个机破、临修是难免的，有点“三修”也是正常的。有了这种低标准的认识，在处理质量问题时，总有一种袒护责任者的心理，认为检修系统的作业者辛苦、管理者更辛苦，偶尔出一点小纰漏也是情有可原的。2、由于思想认识的不足，导致严格执行规章有差距验收工作是落实规章制度的监督者和守护者，自身执行规章的尺度应更加严格，执行规章应一点不差、一丝不苟。但在实际工作中，验收员每天面对着几乎同样的工作，存在着标准麻木的问题，存在着随意降低标准的问题。如：在第一季度中，验收室对柴油机三项主要部件检修工艺进行了兑规，共计写实了三项工艺107个项点，而一次合格率仅为74.8%。上述问题是在工艺兑规时发现的，而工艺兑规时，作业者的作业质量应好于日常作业质量。由此可见，这些问题应该是长期存在的问题，而对于这些问题，在日常的验收工作中却没有暴露出来。说明：验收人员作为现场的质量管理者也长期存在麻木不仁、不细、不实等作业现场管理问题。3、依赖经验办事，干惯了、看惯了，忽视质量标准的严肃性。4.28”事故的有关责任者可能也不是第一次这样办理文件、命令，只不过事件没有巧合，才使其产生了侥幸心理，最终酿成了惨剧的发生。其根源就是“依赖经验，干惯了、看惯了”。而部分验收人员在执行规章上，也存在把经验放在前列的问题。如：在机车及配件质量检查中，习惯于依赖经验去看所谓的机破点，而忽视系统的标准作业程序，忽视每一个点的质量标准的严肃性。作为质量监督的专业职能部门，没有发挥出监督、控制作用，本身应该是一种失职行为。4、对作业现场存在的问题，有好人主义思想。由于特定的工作环境，验收员每天面对着几乎相同的熟悉面孔，而又由于工作性质的需要，验收人员又需要当面发现问题、当面制止问题，也就是要天天“刺刀见红”，得罪人是家常便饭。因此又存在着打不开情面，好人主义的问题。如：我室对4月份验收员发现的信息、三修问题进行了分析。其中：有2名验收员没有完成路局验收室规定的三修数量，有6件信息是其它岗位拼凑的信息。之所以会出现这个问题，一是前面所说的“干惯了，看惯了，久蹲茅搂不知臭”，在问题面前存在标准麻木的问题。还有更主要的一条就是在问题面前“有好人主义思想”。有了这两种思想认识，从而，对存在的问题敬而远之，不能及时提出来，更没有去控制解决。5、验收工作体系存在着不均衡的问题。在牡丹江机务本段的中、小辅修的验收工作中，已基本形成了系统的控制体系，并发挥了较好的作用。但异地车间的验收工作由于受人员数量、传统习惯、工作条件等的限制，还没有形成系统的控制体系。如：从到异地车间对小辅修机车质量抽查的情况看，异地车间的质量控制体系还相对薄弱，职能作用还不明显，总体工作与本段相比较，发展不均衡。为我们的下步工作提出了课题。6、机检系统控制不到位。目前，在验收室构建的质量控制体系中，人检的工作相对完善一些，而机检工作却相对薄弱，如：对探伤工作、轴承检测等其他检测工作，没有实行完善的系统监督控制，基本处在工作者的自我控制之中，其工作质量基本依赖于作业者的自我控制。对验收工作而言，按照“三检一验制”的要求，无疑是一种系统的控制漏洞。特别是随着双牵重载列车的开行，机车检修质量对专项检测的需求越来越高。因此在下一步的工作中，将尝试对机检工作质量的系统监督控制。7、验收手段、验收专业管理能力存在着不适应。一是，如前所述，验收室对机检工作监督不到位的问题，从一个侧面还暴露出验收手段的滞后问题。手电、锤子、塞尺老三样的验收工具，决定了实施质量验收的深度和精度，显然不能满足目前的质量需要。二是，验收人员的专业能力还不足。由于长期的工作习惯限制，验收人员形成了一种样样通，样样松的技术格式，这种技术能力格式对老式机车可能是有利的，但对于越来越精密的现代机车而言，却成为了一种工作弊端。这种技术能力格式同样决定了验收工作的深度和精度，决定了验收人员的提票以“跑、冒、滴、漏，松、虚、短、破”等小而广问题居多的趋势，不能满足当前机车质量的深度和精度的要求。上述问题暴露出验收人员，日常满足于忙忙碌碌，满足于现状，对验收工作的组织管理，验收工作的创新，有老守田园的思想，不能依据新的形势需求，不断更新思想，更新观念。8、验收人员配置上的主要漏洞：验收人员发生事假、病假、外出从事其它工作时，临时补充不上人员，其所负责的工作质量项点，往往处在失控状态。如：中修柴油机、辅助等专业人员外出时，其所负责的工作由其他人代管，工作往往衔接不上。9、扩散配件质量控制的主要漏洞：对质量始终处在终级验收的控制状态，没有进行主要过程的验收，部分验收质量，不能满