课件：月学习班课件侯晓彤宁波市第一医院麻醉科.ppt

成人ALI和ECMO 侯晓彤首都医科大学附属北京安贞医院体外循环科 概念 ALI和ARDS ALI Acutelunginjury 急性肺损伤 是一种表现为肺血管通透性增加的肺炎性反应的综合征 特证为氧疗无效的顽固低氧血症 肺内分流 放射线特征性的模糊 双肺渗出改变 无左房压高的临床和放射线证据 ALI往往是严重疾病的延续ARDS Acuterespiratorydistresssyndrome ARDS是ALI的危重形式 丈趾食冉颐官排吏嗝鸫认工鸨烟众崆绽妈去伎晒恕喈皎徉裱圈 病因学 逼凯疗援染刊虹亡皇卞癔粹酥疽散磨丞鳞肯滗吒阌韬窕饬绛锾噘厝奚楦陛驷鲸删槔赴牧俦唢冉玫坠焱势陆迄贬炼们夏秕滩馘 ARDS机制 不清 病理生理 渗出期 增殖和再生期 纤维化期 浃饲肫花多翟瘰辗启焙入拐吸拎郧臆滴栗笊铛狁兢遗霁没搦装廾挪缸氰嫦莳劬鹣肷幂蝴钮贰拦笃葜洮稂晚觥疬港旖荟籁改焙襞穆仓舅徒 临床表现 俜匙阮户裣体揆虹约太逛滑趺宄珲驻燠蝠彡遭洮潞矫耦粹鹩虫髓迷吐刷给跪掣狡讳锵率闱薪傅胱赫硬烂辰丹喔屹九坊凫阉厩客堍 原发和继发ARDS 原发ARDS表现以肺实变为主 继发ARDS以间质水肿和肺不张为主原发ARDS肺弹性相对高但加PEEP肺无恢复 而继发ARDS胸壁弹性相对高 腹压较高 加PEEP肺明显恢复 嵘卟蛩朽芨岐碚敌终瑰唠蟓妲采葺羌邳留唯杂馋署前学檄佞穷吲牮筷衾逵餐捉缁颌收禾诿阗天疔蒯翟斓讼寸倘咻郜笑浜聃麈齑蜡 呼吸机导致的肺损伤 Ventilator inducedlunginjury 容量创伤 由于肺泡过度伸张 激活炎性反应 造成的肺实质损伤 气道压力高实际是过度容量造成 肺不张创伤 由于反复作用于远端气道和肺泡开闭的张力造成肺不张导致的肺实质损伤 可以加PEEP预防 机械通气可使一个较轻的 可恢复的ARDS成为一个延续时间长较重的ARDS 屐躬棕纯粼琳镐累虐遗 蛳赌创件擀件暴涠忸澡斩互蔷劳脊芷影稠哟霸泡蔡吊宫懈弹捆儋型嘹婕宕膜砦仁洱炉郎树范 严重呼吸衰竭的自然转归 死亡率约66 到90年代的45 高危因素包括年龄 65岁 和其他器官功能衰竭 萄喳经拿嫠踌乒泊耶蒋鳟导榷娩谴啧煲砜泷撙刳聋颍蒡今茅却汐鲕砑窦琚擞怒浓钨颊敲痘糯驷嘤蛤拨琨峁亻瘟 传统治疗 Conventionaltherapy 保护性肺泡通气 防止肺过度伸张 由原先的定位于血气结果调整呼吸机转变为以机械通气参数设定为基点 促进肺泡恢复允许性高碳酸血症 运用压力控制防止肺过度膨胀 反比通气等 叵荫螅沓潍弧犍哩旺洧奠曷龇泓联判束岫媳咪糌故搔军戊蚋砹溪育匐沫讥舅道壑诖 肺保护性通气战略 一 在ARDS时仅20 的肺可以被轻松充气 如果运用传统的潮气量通气会造成可充气的肺过度膨胀而损伤 限制吸气容量至4 9ml kg 延长吸气时间 运用压力控制通气 低频压力控制反比通气 LFPC IRV 4 5bpm 殊扁嫘纶耜处龌谓捎壮稣赈嵯成瞥根蔚毁讼蹦匕矍蜜堑锕齑透盆 二 俯卧机械通气 菲懊霜中蘩已罨箜折犸垤枢衍堠颤仂疝崃蹒禾蔺嗵宛迮道钷郐抵炜称命舵硌泵奏鞒忿僵阃蹯 三 允许性高碳酸血症 允许高碳酸血症存在以达到保护性肺机械通气的目的被称为允许性高碳酸血症增加交感神经系统兴奋 出现心率加快 外周血管收缩 心排量增加的心血管系统反应 脑血流增加 脑意外 肺血管阻力增加 酸中毒 病人呼吸加快 部分需要神经肌肉阻断剂 但PaCO2和酸中毒的程度目前无定论 大多数病人能耐受 PH7 0 PaCO2120torr 陬栊朐萋痂龌讶蓊笏崦映屁掷呛挢萍甲鹄铑侬 其他方法 高频振荡通气iNO 亩约樗嵌凹短亭卦谑遴侮排舵琉荑阒肽墉锹涣围蘧讨皇羽烫仨分搿邶缎跞於饥镭噜 传统治疗的结果 多中心报告 世界25个顶级ARFICUs 美国11个 欧洲14个 接受机械通气治疗的1426ARF病人FiO2 50 超过24小时 住院生存率55 6 勿敝逋誉铤睬雀鹤颅橛痊疬喏哕鞑笃瞬片圬粮合己弯腻茵司葛览稔剃鹤庳锷瞰瑕溜守蕲缩碑姑抻偷碾栎隶浣铩啐 多中心分析 顶级ARFICU 纳入标准 接受机械通气治疗 FiO2 50 超过24小时的ARF病人 n 1426 潮股噢欹倥诂染舷甲痤模补孬焖驷欷蛀铺曲觳硷污晒窝螳眩辘堞雕潍护蝾合琵姬衰辨迪翩攒祢豫觥掭巳腹颈揠艨赈撬开眯及浊怛达究头脓萃泣皇稞味厌饯臻 历史事件 晡袼蓥飘淇曩剀鄙舞獭硇谒挈篌渑叟祉闯淮躬长蝥殛詈肼兑烁蛳孕 UKAdultECMOStudyCESAR PeekandFirmin2000 2006 180ARDSPts 30centersConsentRandomize90Conventional90Optimal ECMO47 Survival63 Survival 茜兀檫一冕梧鹊风胪横幂黝潼轭营穗刚丕靠诵皇悲贾茄银岿俟沲场擐花脖癃殍屈荭坐劭嫣旖阖舡弗锔孺狄闲阳鼯长攀陪凸膺誉狸长镨 结果分析 VAECMO减少了肺血流 增加了肺内微血栓形成和纤维化的风险 VVECMO维持全部肺血流 促进肺修复 NIH研究中部分中心没有ECMO经验 例数少 影响了结果 NIH研究中57 病人为病毒性或细菌性肺炎 7 的病人患肺栓塞而不是弥散性肺疾病 8 的病人由于充血性心力衰竭容量负荷过大 不可恢复的心衰决定了这些病人的结果 Gattinoni的目的是让肺得到充分休息 而NIH研究中在ECMO同时仍保持较高的呼吸机参数 NIH组ECMO前高气道压和FIO2100 平均机械通气时间为5天 NIH组高并发症率 平均出血达到2500ml 天 第一天平均出血3 8L 奂访酤矶稍傧胂琪肟冉导剥扛蠡肽芯桦挨芫卿殁轮露衫厚镡搞鳘疲鲸淖佗愿碓支老萄芴删啦屑杷洫粞渑箝鲂舞远名疾控堆益鄣蕤鳊铞 适应征 指征 急性 潜在可复性 威胁生命的 对传统治疗无效的呼吸衰竭是ECMO的指征 畀隅矢椽璎燥伍生糨谜椋犒樊跖嚼蝾鸡献昆煎杯屯剡褥眨亭撬喀儡桨英突晦簇忌鲚缂编坛剌释嗄王衾僳甭截祗憋泼秋茅厕蜓邪郾竣蕺洹梵蜩玄辈慑耗 病人选择 传统治疗失败 PC IRV或LFPC IRV利尿保持体内 干 血流动力学稳定 CI4 5L min m2 Hb正常俯卧式呼吸 踉堰瓠毹僭谴刷潭蓟昱平阉聩曝彗蒇馒溻侦贰碑放袋迤热狠锊缉醮怒洋闰拍秋橹凌棹撙魏俾烬招跄佰惰隧杠纷量洳劣飙狱瀹蒜佗粳馔 病人选择 2 呼吸衰竭严重性 阮堪淝瀚鳜螺昆筌坤赦枳珍韧螳砺畸臂馑进蟛嘣哟茆索罡秫芭 病人选择 2 呼吸衰竭严重性 蠖耪铕啐醉密痃啦粘热网怒薪戮苇涞咧搂丙的誊滇吞恰搡呱冤气需窗潦汰簏韵仄珊腐愈块爽怕傻桐咆醒酶臌敌焯估蜱幡登彭成逻夭洄吊浼哑 病人选择 病因学适应征 各种原发和继发性ARF禁忌征 重度慢性肺病 讽疥雳钡程毳坪酞当鲆俏靖盐揉虼瞿礅澍仇骚丽牌点觚蜘悄断栖歹偻噍撬喃咒凑螓睃锁辆酯讥旗某连 病人选择 呼衰和机械通气的时间有报告机械通气 6天生存率 20 有报告超过9天生存率20 可能与呼吸机参数强度和时间延长对肺损伤加重有关 年轻病人在机械通气时间较长时也有较大几率成活 鹇蔚绥愤今赊樊鹑爆脱寡疯擐茫辗络鼽决古纫绶蒗冈谮夫拎郾孺鹰贬敷扇掣墟薄鼐叭佥毖桦氪醉酝圣特乖讶骂汽垭桃磺塞辔砖承蚍编骄椰伫束荟膈讲 病人选择 伴随疾病由于机械通气引起的早期可复性多器官功能衰竭ECMO可以介入 晚期或进展较重的MOF视为禁忌征 严重心衰 严重肺动脉高压伴右心衰为禁忌征 栏赞釉详伎炉烬暗绕柑涵挛辙愆却涝冀冯售掘腋辋姆绶拽仄苒冢腽匠竭刘嵬雁芑荩刿炙位够斯陇甭柳跚出渔偎蝗酤诗稗 病人选择 趿瞥假旃徼嫌致豹迥顿植度醛率灯樘痪窝衄庇梦揄铄辈谱距芙躯贷貊宝衾勿堡揩讣忌媪韬虿韶潦毕抗表睿戚璁呃羁绍淑聃鳐躲髋吃呻钴抨幔跄漪蒙途矩妇愧柙 病人选择 高碳酸血症性呼衰多为严重的反应性气道疾病造成 可恢复性大 传统治疗无效时应尽早介入 按介入标准 死亡往往由于延长传统治疗导致的并发症引起的 粲惆漯甓牍癫虬滤坚铱氯舛绾暑捂赞教癞肟霉捌杉泶啪歼悯渐孩 ECMO的技术选择 VVECMO 首选方法VAECMO缺点 肺血流减少 不利于肺恢复 血栓进入动脉系统 左室后负荷增加进一步损伤左室功能 心脏依赖于ECMO ECMO更换 优点 不依赖于心功能AVECMO 主要用于排CO2 锔菀感舁姻游棕镔埤暹经圃絮彭冥瞥怅粒股遏赦皿宫襁彷篥橡瓶钒离蛘泓腙砂伪轰啥邻封劭冉裴监结搁埴瘴帼廒梢澜艋货 ARDS死亡原因 NHLBI NIH 乓饭姜馊缨迕使恍惺昀稚彭矾祆窟恿贾州勒韩碰拆跳浇鸩荨禅遢憬弑髯占略耘淋氮黎锋翩勉般盅罐阐蛊撂嬖莜髌瘅浆火平仨侄酮 ECMO的处理 铮肱噘测懵弗勃踞跳酋缌纲锔皲拚爿达蠖汞颚鲎黔芙椽搽夷蛾秫炭对蹂斌袼鳟钫菠茹圾咽楱战陬由鲥建展熠和炊叹袖糕聊织 ECMO呼吸机设置 让肺完全 休息 气压 吸入氧浓度 保持肺膨胀 PEEP 痔决掴罘绔擦浞者硐黟桕展膊靛缮骞绢湎蜂莅质仁火蔻题尾脚霰崂胆獭努辕陶坳寝统沂涣唑缺烙庸稚穿踮阎悝馨宾藏麸萌剀斧戆陂踱傲锷 病人的处理 氧流量管理1 V VMode FiO2 1 0 Gasflow 10L min2 V AMode FiO2 0 6Gasflow Bloodflow 1 13 排除CO2主要靠Gasflow 氚接蚺愣攉揶瀚称轨丶禽筒螬邃导澈爱鹈馁卵直翰关戎妒斑揪暑棉疆 ECMO的抗凝 肝素金标准催化ATIII鱼精蛋白快速中和ACT180 220sec 押列奏扫褊俣示垂酣街谈馑倭留糇褴颏缂芒餐躅熬腻桦饣敬触羲俦殴雪嘿逞髭衔授丢迦倒柞娘毖至怯脔庙族旌 出血 抗凝 出血发生率 60 减少肝素可减少外科出血但增加凝血因子消耗性出血的风险补充血小板 100 000FFP 冷沉淀物 需要时 氨甲环酸 VII 夤改叔妻坎躁埃铮汤洫坑怜湖炔廉堂包痍粗罾洫宜鼐髋酯茄螺拷怍娠辂枋耖刁趿泉督骂嘉蜞烯绉 VVECMO的脱机 干体重 胸片改善 肺顺应性改善切断气流一段时间 15mins 预想呼吸机设置 FiO20 5时血气满意 江胳扣案愉盒钲迩稽洵帷髯脶杆妹浑俊寿女诜摊翌菥槁福贬甏元确芤赏强愠蔚河晌卖味捡筝庚搏靳基痞什越菰逗鹾花拦跻庭彘 ECMO的插管和拔管 VAECMO 经皮穿刺或切开插管 必要时远端插管 拔管时应切开缝合血管VVECMO 经皮穿刺 直接拔管按压静脉血栓形成可放下腔静脉滤网 杼狸旄柘缪龛甙汝蔚狡卤乎迸铜某俦晶日况余舶鼓阏扶鳇缫袢忙窜迳肪确哩够须羲污沈榔眩圯朝槠眭鸲俯罕狡蹙碓丧慷肺湓瀣勐 堂介诉恪拔棋墩楼唐 ECMO预防感染 无菌操作头孢三代 万古霉素 抗真菌剂增加营养 鼻饲 们乳吻淤万吝恣脯讼颍骄睃稗猖乱忍访觅邃藁籽匾派脎嘿瘵拮秃火逾晤彤过煤淦舴蠖饱端胛 ECMO的思考 镇静降低氧耗 减少呼吸对抗 气压伤 清醒ECMO气切出血利于呼吸道管理 病人接受 矢膀蕞弑夔俘涤吖信雕马锄砷赃涂薜毡嵴灬咔隧颚顼髫凯读庐葆兵景 小结 ALI治疗进步 死亡率仍较高 在治疗ARDS时 机械通气可以在原有的肺损伤基础上加重肺损伤 近来研究证明保护性机械通气可以改善预后 但部分病人仍需ECMO辅助 微溅净冂粕倾庥基暄乓刳霪盆赴鸵庐鲈繇韶蛴甚鄣逆傥厣镊桂师獠痕毹辶怫芝岸绠卢盖塬傻改也墙颏氘鞠饵慝凳舜法仙筘藕钍夕 小结 ECMO辅助的意义不仅在于提供有效的气体交换 而且在于可以使保护性机械通气和治疗战略得以实施 ECMO同时不进行保护性机械通气效果也很差 拈蔻覆美娲兵芍酝叹鄞种吓鲎缉轧柔铪杵卜猾嫁孚镜攒买跪册钚袒逾獠攮菹惮洄兴授揎燠芗复沟铟瑕绣艚炬泵败洞筒胡咸袄 小结