ICD-10疑难编码分析及探讨.docx

ICD-10疑难编码分析及探讨中国病案)2005年第6卷第7期?35? ICD一10疑难编码分析及探讨 524037湛江市广东省湛江中心人民医院黎福清 . 疾病与手术分类? 摘要国际疾病分类ICD一10是一门具有一定难度和复杂性的学科,而且医学科学不断发展,诊断名称不断更新变化,有些疾病名称在 ICD一10原着中不能直接找到编码,给准确编码带来一定难度;有些疾病诊断名称相同,但就诊情况不同,发病时期不同,编码差异大,易造成编 码错误.探讨在工作中遇到的疑难编码,并提出解决方法,加强同行交流,提高编码准确性. 关键词国际疾病分类;疑难编码;分析 目前我国疾病分类采用国际疾病ICD一10分类, ICD一10是一门具有一定技术难度和复杂的专门学科, 再者临床疾病表现多样化,诊断名称不断更新变化,加 之我国目前缺乏统一的疾病名称书写标准,各地区以 至医师之间对疾病诊断书写也不一致,有些病名采用 常规方法,在ICD一10工具书中找不到编码,或不认真 思考易造成编码错误,我们把这些病名称为疑难编码, 本人在实际工作中遇到一些疑难编码,需要从病因,异 名,就诊情况,病理发展等多方面考虑,并根据具体情 况,转换查找主导词等方法,才能得到编码,值此与同 行交流探讨. 1ICD一10未列入疾病病名 下列疾病病名在ICD一10原着中不能直接找到编 码,使准确编码带来一定难度.我们必须在掌握疾病编 码原则基础上,认真分析疾病的病因,病理发病过程, 了解疾病的异名等多方思考,才能给予准确编码. 1.1低渗性脑病此病名不管以脑病,低渗,疾患作主 导词,在ICD一10卷三中都找不到编码.象这样以病名 在ICD一10原着中找不到的编码,给编码带来一定难 度,遇到这种情况时,我们要认真分析,仔细阅读病案, 从多方面思考.(1)从病名分析,所谓渗透压是溶液中 电解质和非电解质对水的吸引力,细胞内液渗透压主 要有K,蛋白质和有机酸决定;细胞外液f包括组织液 和血浆)的渗透压主要有Na十,葡萄糖,尿素氮组成,其 中Na在细胞外液浓度很高,是组成细胞外液渗透压的 最主要成分.细胞内液渗透压相对稳定,而细胞外液渗 透压易变化,正常血浆的渗透压范围在280290mOsm/ kgH20之间,低于270或高于300mOsm/kgH20时称为 低渗(透压)或高渗(透压)血症,由于Na+是血浆渗透压 最主要成分,血浆Na啥量高低直接影响血浆渗透压. 一 般情况下,血浆高渗透压可由高血钠,高血糖等引 起,但血浆低渗,大都由低钠引起,虽然葡萄糖对血浆 渗透压有较大影响,但当病人血糖低到一定程度时,病 人会出现低血糖症状,引起注意给予纠正.因此血浆低 渗透压一般都由低钠引起,低血钠时,由于血钠下降造 成细胞外液渗透压下降,水份进入细胞内.导致细胞水 肿,特别是脑细胞易出现水肿,脑细胞水肿时.病人出 现头痛,乏力,嗜睡,感觉迟钝,抽搐,昏迷等症状时.临 床医生诊断为低渗性脑病,或低钠性脑病,或低钠综合 征:(2)从临床医生诊断的低渗脑病的病例看,血中 Na+<125mmol/L,血浆渗透压<270mOsm/kgH20,且看医 生的病情记录也是这样分析,根据有脑病症状,检验结 果:血Na+低,渗透压下降,低渗性脑病诊断成立,我们 编码时,因低渗性脑病在ICD一10工具书中找不到编 码,应以综合征为主导词,在ICD一10卷三中可找到低 钠综合征的编码E87.1,核对卷一,E87.1(低渗性和低钠 血症),得到低渗性脑病的编码E87.1,以第5位数扩展 码区分低血钠和低渗(低钠)性脑病. 1.2骨筋膜室综合征.此病名不管以综合征,骨筋膜作 主导词,在ICD一10中都找不到编码.多见前臂和小腿 外伤后(严重骨折,严重软组织等)或外包扎过紧使筋膜 室内压急剧升高,压迫肌肉,血管和神经等,由于局部 循环受到障碍,肌肉因缺血产生类组织胺物质,使毛细 血管床扩大,渗透压升高,血浆和液体大量渗出损伤组 织,使室内压更为升高,使肢体和骨筋膜室高压缺血, 如能及时阻断缺血一水肿恶性循环,无发生严重功能障 碍后遣症,称骨筋膜室综合征.若发生到肌肉坏死经 修复后,后遣症肌肉挛缩和神经功能缺陷,称(Yolk mann)肌缺血性挛缩,又名福尔克曼缺血性挛缩.由此 可知,骨筋膜室综合征是创伤性肌缺血挛缩的一个病 理发展前期,编码应与肌缺血挛缩相同,以挛缩或福尔 克曼为主导词都可找编码T79.6,从而得到骨筋膜室综 合征编码T79.6. 1.3烟雾病.不管以病或烟雾为主导词.在ICD一10原 着中找不到编码.脑血管造影时,由于脑底部颈内动脉 虹吸部末端和大脑前或中动脉近端的狭窄闭塞.显示 颅底部侧支循环的毛细血管异常增多,形成模糊不清 的异常血管网,与抽烟时喷出的烟雾相似称之为烟雾 痈.异名有:脑底异常血管网病,脑底动脉闭塞病,脑 底毛细血管扩张症Moyamoyadisease等.病因未明,有 人认为是先天性脑血管畸形,也有人认为是后天继发 多种原因造成,本病多见于儿童,青少年,发病以脑卒 中(缺血性和出血性)形式发病,编码时直接以原病名找 不到编码,有的分类软件编码在Q28.3f脑血管的其他 先天畸形),我认为欠妥,因它的异名是脑底异常血管 网病,以病为主导词,在ICD一10卷三中可找到编码 ? 36?中国病案)2005年第6卷第7期 I67.5,核对卷一,I67.5f脑底异常血管网病)得到烟雾病 编码I67.5. 2掌握编码规则 在ICD一10编码中有些疾病的疾病名称相同,但 就诊情况不同,发病时期不同,疾病的编码差异大,若 我们编码时不仔细认真,或不很好掌握编码原则,易造 成疾病编码错误. 2.1就诊情况不同影响疾病编码.如高龄初产妇:在 ICD一10原着中能找到编码Z35.5,但不是所有的高龄 初产妇病名都编码在Z35.5,根据不同就诊情况有不同 编码,若孕妇是由于高龄初孕,须作妊娠监督的编码在 Z35.5;但若孕妇是高龄初产妇来分娩的,并由于是高 龄初产引起产程和分娩并发症的,此时的高龄初产妇 的病名应编码在075.8.又如习惯性流产:若孕妇曾有 习惯性流产病史,本次虽没有流产征兆,但要做妊娠监 督的编码在Z35.1:若孕妇有习惯性流产史,这次又有 先兆流产征等情况需要对孕妇进行医疗处理的编码为 026.2;若孕妇过去有习惯性流产史.这次又出现流产, 这时的习惯性流产应编码在003.9. 2.2发病时期不同影响疾病编码.如心力衰竭:由于心 脏外科手术后或因心脏假体的存在而致的心力衰竭编 码为I97.1;若是由于产科手术和操作后发生的心力衰 竭编码为075.4;若心衰并发于流产,异位妊娠后编码 3种妇产科综合征编码讨论 为008.8:新生儿的心力衰竭编码为P29.0;未特指的心 力衰编码为I50.9.又如婴儿肝炎综合征:发病起始于 新生儿期的婴儿肝炎综合征编码为P59.2;发病起始于 新生儿期之后的婴儿肝炎综合征编码为K75.8. 3学习,掌握相关知识 ICD一10编码是一门科学技术性较强和复杂性的 学科,要有较丰富的医学知识及较多编码实践经验,才 能掌握,加上临床疾病表现多样化,诊断名称不断更新 变化,有些病名需要变通才能在ICD一10工具书中找到 相应编码,这给编码带来一定难度,我们在编码过程 中,遇到疑难编码时,要认真思考分析,从异名,病因, 病理,病程发展,就诊情况多方面考虑,并善于根据实 际情况,转换主导漏等多方面努力,才能给予疾病准确 编码.因此,要求我们编码员除了要熟练掌握编码原则 外,还要有一定的医学基础知识,熟悉解剖学,病理生 理学以及对各系统疾病都有一定了解,为此,我们必须 要认真学习医学专业知识,了解新医学发展情况,不断 更新知识,丰富自己的专业知识水平,提高ICD一10编 码准确性,让病案管理更好地为医,教,研服务. 参考文献 1陈灏珠主编.实用内科学.人民卫生出版社.2004.3(11):903912 2石美鑫主编.实用外科学.人民卫生出版社.2002.10(2):2651 3黄绍良主编小儿内科学.人民卫生出版社,2004.9(1):784785 4国际疾病分类lED一10原着 510010广州市广东省妇幼保健院何秋苑邓群娣 摘要在疾病分类T作中,有些疾病难以查找到相应的编码.本文通过对盆腔瘀血综合征,妊娠期肝内胆计瘀积综合征及HELLP综合征 等3种妇产科综合征进行分析以寻求准确编码. 关键词妇产科综合征;lED一10编码 疾病分类的准确与否,直接影响到临床医, 教,研对病案资料的检索与利用.而实际工作中. 有些疾病诊断难以查找到相应的编码,需要多次 变通主导词,通过多途径查找,并经过综合分析 才能确定编码.下面就3种妇产科综合征进行讨 论分析. 1盆腔瘀血综合征 确定”综合征”,”瘀血”,”血管”为主导词.均找 不到相应编码.转换主导词”病”一,i殖器官一女性 N94.9.核卷一:N94.9未特指的与女性生殖器官和 月经周期有关的情况. 查书籍妇产科综合征得悉:盆腔瘀血综 合征是指由于盆腔静脉瘀血所引起的下腹部坠 胀,腰骶部疼痛,性交疼痛,尿濒,痛经,月经 紊乱,白带过多,极度疲劳以及月经乳房胀痛为 主要症状的一类综合征.由于盆腔静脉瘀血缺氧 导致相关组织发生增生及纤维化等病理改变.有 关学者以”盆腔血管的瘀血和充血”为题作了大 量的研究.因此,转换主导词为”充血”一慢 性一盆腔,女性N