小切口筋膜内脱袖式子宫全切除术在基层医院临床应用(附1180例临床分析).doc

小切口筋膜内脱袖式子宫全切除术在基层医院临床应用(附1180例临床分析)【摘要】目的 探讨小切口筋膜内脱袖式全子宫切除术在基层医院的可行性。方法 回顾分析2001年3月2011年4月本科1180例有子宫切除指征的患者进行小切口筋膜内脱袖式全子宫切除病例资料，结果 该术式微创，简单易操作，出血少，不破坏盆底结构，术后35天出院，术后病率低。结论 对有子宫切除指征而无恶性倾向的患者，在基层医院开展小切口筋膜内脱袖式全子宫切除术，是一种非常安全可行的微创手术方法，治疗效果满意。 【关键词】 小切口;筋膜内脱袖式全子宫切除术;基层医院随着现代生活水平的提高，患者对术后生活品质的要求也不断提高。近年来，因子宫良性病变切除子宫患者逐渐增多，子宫次切留下了宫颈残端癌的隐患，而传统式子宫全切发生阴道松弛残端脱垂率较高，阴式、腹腔镜切除子宫技术在基层医院普及受限，小切口筋膜内脱袖式全子宫切除术的应用可以解决基层医院在技术、设备的不足与局限，并同时满足患者对手术微创的要求。该术式不仅能保持盆底组织及阴道的完整性，还能有效地预防残端脱垂和宫颈癌的发生，基层医院可以广泛推行。本院2001年3月—2011年4月选择资料完整的小切口筋膜内脱袖式全子宫切除术1180例，分析总结如下。1 资料与方法1.1 一般资料对2001年3月—2011年4月在本院住院的1180例患者施行小切口筋膜内脱袖式全子宫切除术，年龄3275岁，平均53.5岁。其中子宫肌瘤590例，功能性子宫出血及内膜息肉共120例，子宫内膜异位症及腺肌病、瘤共334例，因卵巢肿瘤同时切除子宫136例，合并子宫轻度脱垂阴道前壁膨出者120例。1.2 术前准备与术后处理同传统子宫全切除术，手术麻醉方法根据情况选择腰硬联合或全身麻醉下进行。1.2.1 传统手术方法取下腹纵或横切口，切开腹壁各层并相应止血，排垫肠管，提起子宫，钳夹、切断、缝扎子宫圆韧带，卵巢固有韧带与输卵管或骨盆漏斗韧带、阔韧带、子宫血管、宫骶韧带和主韧带。切除子宫后连续锁边缝合阴道残端，关闭盆腹膜。1.2.2 小切口筋膜内脱袖式全子宫切除术手术方法在耻骨联合上横纹处做一长约46cm横切口，切开皮肤，横行拉开皮下组织及腹直肌鞘，拉开腹直肌切开腹膜，于宫底上子宫螺旋器，提出子宫(难出时在腹腔内处理两侧附件后再提出子宫，子宫大时可缩小子宫体积后取出如剔除肌瘤再提出子宫)，钳夹、切断、缝扎子宫圆韧带，弧形剪开膀胱腹膜反折，下推膀胱至宫颈部，用中弯钳靠近子宫侧旁阔韧带无血管区打洞(有粘连时分开处理，可先处理圆韧带)，手术要点：(1)一次性钳夹、切断、缝扎子宫圆韧带、卵巢固有韧带及输卵管——集束法处理圆韧带及附件1(切除附件者断扎骨盆漏斗韧带)、剪开宫旁两侧阔韧带前后叶组织达子宫峡部水平;(2)于该水平下 1cm 处紧贴宫颈钳夹断扎子宫动静脉，切断结扎子宫血管的深度要够，处理血管后以显露子宫颈肌层为宜;(3)在平血管断端处环形切开子宫颈筋膜深约2 3mm，主韧带附着处可深3 4mm 行筋膜内脱袖式切除子宫2，向上牵拉子宫，用剪刀锐性分离下推宫颈筋膜达宫颈阴道部，如果层次对，见宫颈筋膜有自行向下剥离之势，主韧带及骶韧带随剥离的宫颈筋膜下移并与宫颈分离，出血很少，若有出血处用鼠齿钳钳住宫颈筋膜缘，达宫颈阴道部时上部有膨大像，质硬，下部缩窄质软，在此于左或右侧钳夹阴道穹隆切开，阴道内填塞纱布一块防阴道内黏液溢入盆腔，紧贴宫颈部环切穹隆切除子宫，用鼠齿钳将阴道切缘及宫颈筋膜一并提起，用0号可吸收合成线连续缝合阴道残端及宫颈筋膜套;(4)关键在缝合残端两侧为回形缝合，进针顺序为宫颈筋膜-阴道前壁(或后壁)-阴道后壁(或前壁)-宫颈筋膜，打结于子宫动静脉断端外侧留线，防治残端血肿发生;(5)继续用0号可吸收合成线荷包缝合将两侧附件残端包埋入腹膜外，这样使阴道两侧角及宫颈筋膜与圆韧带和附件残端缝合在一起，防止阴道的脱垂发生，中间连续缝合膀胱反折腹膜和宫颈筋膜腹膜面，使盆腔腹膜化后，清点后常规逐层缝合腹壁;(6)皮下组织不缝，0/4可吸收合成线直接皮内连续缝合不拆线。取出阴道填塞的纱布，尿管留置24h取出。2 结果2.1 手术情况1180例手术时间平均为35.5min，术中出血量1050ml，所有病例无邻近器官损伤，术后测量阴道深度较术前深2cm。2.2 术后恢复肠排气时间平均1.5天，术后住院时间5天，8例发生阴道残端血肿，6例因阴道炎或贫血致残端愈合不良，术后24h拔尿管，均能下床自解小便。2.3 子宫标本的病理学术后所有标本均送病理检查，宫颈CIN检出率10%。2.4 术后随访术后1个月随访率100%，术后3个月随访率95%，6个月随访率50%，1年随访率30%，5年随访率20%，8年随访率5%。检查结果：术后1个月随访超声检查8例残端血肿消失，2例残端愈合不佳，继续随访，术后3个月阴道残端愈合好，光滑，无腰腹痛，术后5年、8年随访者无阴道松弛及残端脱垂发生，性生活良好。3 讨论随着人们生活水平的提高和人均寿命的延长，对妇女各期生理结构及功能的完善性有了更高的要求。而宫颈周围有重要感觉神经，对性生活也起着重要作用。全子宫切除术改变了阴道的解剖结构，使阴道缩短，性生活质量不好，还有发生输尿管损伤、膀胱阴道瘘、阴道前后壁膨出等并发症。 横式小切口筋膜内脱袖式全子宫切除术，只切断圆韧带和卵巢固有韧带或骨盆漏斗韧带，子宫骶韧带和主韧带不切断，简化了手术步骤，减少了对周围组织的损伤，体现了微创的理念，还能够很好地保持盆底组织的张力及阴道的完整性，对性生活影响小，可防止术后阴道松弛及脱垂。使手术时间明显缩短，术中出血明显减少，胃肠功能恢复快，手术在筋膜内进行，远离输尿管、膀胱、直肠，术中误伤膀胱输尿管肠管机会少，并且保存了血管、神经、韧带的完整性，且盆底神经损伤小，保障阴道完整供血系统，手术损伤小，即使切除子宫，盆底支撑结构不变，术后留导尿管时间短，肠功能恢复较快，残端愈合好，术后病率低。既切除了子宫颈管内膜及移行带达到全子宫切除之目的，又保持了阴道生理解剖完整性。我院所有手术无一例损伤发生，横切口张力低，皮内缝合伤口愈合好，不拆线，住院时间缩短，费用降低。 同时双附件荷包缝合并与阴道两侧残端固定有效防止了术后阴道松弛及脱垂，中间缝合2针方式关闭盆腹膜，减少了牵拉痛，且阴道壁和宫颈筋膜缝合在一起，一方面减少筋膜剥离面的出血，一方面提拉了阴道的深度约2cm，兼有防脱垂或减轻脱垂之优点，减少副损伤，对盆底的支撑力量影响小，最大限度地保证盆底结构的完整性，有效地预防了术后阴道壁松弛和脱垂3。术中采用宫颈脱袖处理，残端角回形缝合，有效防止阴道残端脱落出血，也保持了阴道穹隆的深度及宽度，对性生活无影响，提高了生活质量，尤其适用于盆腔慢性炎症及子宫内膜异位症等引起盆腔粘连，对宫颈周围有粘连患者更加适合。由于本术式简单，手术时间缩短，出血减少，术后恢复快，缩短了患者住院时间，明显减少了住院费用，可达到比较理想的治疗效果。在这个病人要求高、手术微创化的时代下，尤其针对基层医院在没有腹腔镜设备也没有阴式切除子宫的技术情况，横式小切口筋膜内脱袖式全子宫切除术也不失为基层医院医生的一个良好选择。 综上所述，小切口筋膜内脱袖式子宫切除术式简单易操作，术后留置导尿时间短，功能恢复快，处处体现了微创的理念，术后病率低，可替代传统的全子宫切除术。【参考文献】 1 张健青.半腹膜内子宫韧带集束结扎法子宫切除术式探讨.中国实用妇科与产科杂志，1997，13(5):303