抗菌药物合理应用与管理.doc

抗菌药物合理应用与管理淮安市肿瘤医院杨兆东主要内容一、加强抗菌药物临床应用管理的背景与现状二、抗菌药物临床应用的基本原则 （1）抗菌药物治疗性应用的基本原则 （2）抗菌药物预防性应用的基本原则 内科及儿科预防用药、 外科手术预防用药 （3）抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则三、抗菌药物临床应用的管理 （1）明确抗菌药物临床应用管理责任制 （2）建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系 （3）严格落实抗菌药物分级管理制度 （4）加强抗菌药物购用管理 （5）定期开展抗菌药物临床应用监测与评估抗菌药物的概念一、加强抗菌药物临床应用管理的背景与现状p 抗菌药物使用强度高 (2009年数据) 医院抗菌药物平均使用率为46.5% 住院患者抗菌药物平均使用率为70% 外科手术患者使用率为70% 类清洁手术预防用药的比率高达96.9% p 抗菌药物使用级别高不合理应用的主要表现p 无适应症使用、换用抗菌药物p 手术预防用抗菌药物使用不当p 给药途径错误或用药剂量、时间错误 头孢呋辛钠单剂量6gp 疗程不足或过长： 膀胱炎血尿，无血尿即停药p 不必要的多种药物联合或重复使用： 加替沙星+奥硝唑p “经验”用药为主，不重视药敏实验p 缺乏循证医学依据，偏爱使用新的和昂贵的抗菌药物p 忽略药物相互作用、违反药物配伍禁忌 钙+头孢曲松钠p 患者不适当的自我抗菌药物使用不合理应用的危害p 细菌耐药性迅速产生与流行 耐青霉素肺炎链球菌（PRSP） 耐甲氧西林金葡菌（MRSA） 耐甲氧西林表葡菌（MRSE） 耐万古霉素肠球菌（VRE） 产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）肠杆菌科细菌 多重耐药、泛耐药、超级细菌p 大量药物相关的不良反应发生，产生药源性疾病p 医疗资源的浪费加强抗菌药物应用的管理势在必行！p 卫生部相继发布2004年285号文、2009年38号文p 2011年卫生部发布抗菌药物临床应用管理办法，自2012年8月1日起施行。推出全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案，从今年开始，卫生部将开展为期3年的专项整治活动。 二、抗菌药物治疗性应用的基本原则p 诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物p 尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏 感结果选用抗菌药物p 按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药p 综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订三、抗菌药物预防性应用的基本原则外科手术预防用药第一问：为什么？ 围手术期预防应用抗菌药物的目的 是预防手术部位感染。 第二问：哪些需要？外科手术预防用药基本原则:n 手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物n 术后预期感染率5%的手术预防用抗菌药物 外科I类切口手术预防用药推荐表类切口仅在下列情况下可考虑预防用药 手术范围大、时间长、污染机会增加 手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者（如头颅手术、心脏手术、眼内手术等） 异物植入手术 （如人工心脏瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等） 病人有感染高危因素 （如高龄（70岁）、糖尿病、免疫功能低下、营养不良）第三问：如何选择？ 视预防目的而定 根据药物特点1.视预防目的而定：预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌预防手术器官感染，需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用2.根据药物特点，原则上选择广谱杀菌安全价廉头孢菌素是最符合上述条件的。 附：1.抑菌剂 2.喹诺酮类一般不作预防，仅尿路感染手术可考虑。 3.万古霉素一般不作预防用药，除非有特殊适应证。 4.器官移植患者：四代头孢、酶抑制剂复方制剂、碳青霉烯类第四问：怎么用？l 给药时机（污染发生之际或其后立即出现于组织之中，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵细菌的药物浓度。） 切开皮肤粘膜前30min，或麻醉开始时给药 剖宫产手术在结扎脐带后立即给药 若用万古霉素或喹诺酮类应提前2h给药，克林霉素提前2h？ 较小的手术如果选择肌肉注射，应于手术开始前30min给药，若选择口服应提前1h给药。l 给药途径（肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和组织的药物浓度） 静脉给药，且于30min内滴完 万古霉素、克林霉素、甲硝唑另有规定，按说明书执行。l 追加剂量： 手术时间超过3h，或失血量超过1500ml 头孢曲松第五问：用多久？ 抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，只需短程使用。四、抗菌药物临床应用分级管理制度江苏省抗菌药物临床应用分级管理目录（2012年版）抗菌药物临床应用管理办法第二十条：预防感染、治疗轻度或局部感染应首先选用非限制使用类抗菌药物。 抗菌药物临床应用管理办法第二十条：严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用类抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物 抗菌药物临床应用管理办法第二十条：临床使用特殊使用级抗菌药物，应当严格掌握用药指征。 临床特殊情况抗菌药物的应用管理n 1、抗菌药物的联合应用n 1）严格掌握联合用药指征，以期达到抗菌的协同作用， 降低不良反应，减少细菌耐药产生。n 2）联合用药一般为两种作用机制不同的抗菌药物联合应用，特殊情况可联用两种以上，包括抗真菌药。n 3）联合用药一般适用于以下情况：病原体不明的严重感染；单一药物难以有效控制的混合感染；单一药物不能控制的耐药菌感染，特别是院内感染；为减少各药物单一使用的剂量，减少不良反应；需长期用药，有利于防止细菌耐药性产生。n 2、肾脏、肝脏功能不全者，新生儿，小儿患者，妊娠、哺乳妇女及老年患者的抗菌药物临床应用应符合相应规范要求。抗菌药物临床应用的监督管理n 1、建立抗菌药物遴选、定期评估、异动预警管理制度。n 2、加强临床微生物检测与细菌耐药性监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机制。接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%。n 3、重点控制I类切口手术预防用药，加强围手术期抗菌药物预防性应用管理。按照抗菌药物临床应用指导原则中围手术期预防性应用的有关规定，加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。对有预防使用抗菌药物指针的，参照常见手术预防用抗菌药物表选用抗菌药物。n 4、落实处方医嘱点评制度。组织感染专业、药学专业、院感专业等相关专业技术人员对抗菌药物门急诊处方、住院医嘱实施专项点评。点评结果作为科室和医务人员绩效考核