经皮肾镜取石术(PCNL)后并发症出血和感染的护理措施.doc

经皮肾镜取石术（PCNL）后并发症出血和感染的护理措施作者： 摘要：目的：探讨经皮肾镜取石术病人术后并发症出血和感染的护理措施。方法：通过对我们医院上半年60例经皮肾镜取石术患者的术后护理措施的观察，分析我们所做的护理措施对患者术后并发症出血和感染的影响。结果：60例患者中出现术后出血2例，术后感染4例，经积极的治疗和正确有效的护理后都康复出院。结论：正确有效的护理措施对经皮肾镜取石术患者术后并发症出血和感染有着积极的作用，可以促进患者康复。Abstract：Objective: to investigate the percutaneous nephrolithotomy bleeding and postoperative complications in patients infected nursing measures. Methods: based on the first 60 patients in our hospital percutaneous nephrolithotomy postoperative nursing measures with the observation, analysis of what we do for patients with nursing complications of infection of bleeding and influence. Results: 60 cases appeared postoperative bleeding in 2 cases, 4 cases, postoperative infection by active therapy and nursing after the correct and effective rehabilitation hospital. Conclusion: the correct and effective nursing measures of percutaneous nephrolithotomy bleeding and postoperative complications of infection with a positive effect, can promote the patient recover.关键词：经皮肾镜取石术 护理措施 出血 感染 Key Word: Percutaneous nephrolithotomy nursing measures bleeding infection 经皮肾镜取石术（PCNL）具有创伤小、操作简单、患者恢复快的优点。再加上有效的护理措施，患者就能够很快的痊愈出院。出血和感染是经皮肾镜取石术的最常见的并发症，如何减少这些并发症的发生以及当发生出血与感染时我们应该对患者采取怎样的护理措施？本文将对我们医院上半年80例患者（6例患者出现并发症）所做的术后护理措施进行分析报告。 1临床资料 本组病例60例，男32例，女28例，年龄16-72岁，平均年龄46.3岁。多发性肾结石19例，单纯性肾结石28例，输尿管上段结石13例。术后发生出血2例，术后发生感染4例。2术后并发症出血与感染的观察、预防和护理2.1出血：出血是经皮肾镜取石术最常见，最严重的并发症。本组患者中共有2例发生术后出血，出血特点分别为突发性出血和活动后出血。表现为肾造瘘管及尿管持续引出鲜红血尿，患者自诉肾区隐痛，并且有头晕、脸色苍白、心悸、口渴、血压下降等症状，经夹管、卧床休息及补充血容量等措施后病情好转。2.1.1出血的原因主要有：（1）患者的全身因素如合并有凝血功能障碍、糖尿病、血管病变等1。（2）局部的损伤，扩张通道不当造成肾实体撕裂，多次的穿刺或集中在某一肾实质区域试穿及肾造瘘通道反复扩张造成肾内动静脉瘘、假性动脉瘤形成1。（3）合并感染时出血也相对难以控制。（4）穿刺部位欠准确，损伤肋间血管。（5）扩张器穿刺太深。（6）结石过大，手术时间过长，可造成严重的出血2。（7）术中刺穿损伤肾集合系统。（8）肾造瘘通道及肾内创面渗血或血管损伤，感染组织腐蚀脱落及血管断端血栓脱落。（9）假性动脉瘤或动-静脉瘘破裂。（10）应用质硬而头端较粗的肾造瘘管，拔出时可损伤肾实质而引起出血（11）由于双J管刺激引发膀胱痉挛引起膀胱黏膜充血、水肿。2.1.2护理措施：（1）做好术前准备，术前准备可以减少和预防术后出血。造成术后出血一个重要因素是血压不稳定，术前未能将血压控制在一个稳定的范围内。如果术前血压水平较高或者波动较大，势必会造成手术过程中出血较多，从而大大增加术后出血的发生。通过查阅大量的资料，普遍认为血压在术前应控制在140/90mmhg以下，同时在术前24h、6h、1h均应测量血压水平，以保证血压稳定在正常范围内。若在此期间发现血压水平较高或者血压波动较大，应及时通知医生，采取必要的降压措施3。适当给予心理护理，讲解血尿发生的原因，缓解患者紧张情绪，告知患者出血2ml在1000ml尿中即可出现肉眼血尿，因此，嘱患者不要紧张。对于一些术前出现焦虑的患者，往往术日晨血压处于较高水平，鉴于此种情况，术前晚可给予少量镇静药物以利于消除患者的焦虑症状，为次日的手术奠定良好的基础。手术中操作要准确轻柔，避免穿刺损伤，以减少术后出血的发生。术前控制泌尿系感染，术中严格执行无菌操作，术后予抗感染治疗，可避免或减少由于感染所致的出血。肾造瘘宜选择软、头端较细的造瘘管，以免拔除质较硬而头端较粗的造瘘管时损伤肾实质（2）术后24h内要严密观察生命体征，尤其是血压的变化。必须密切观察患者血压、心率、面色及肾造瘘引流液的颜色，及早发现病情变化，及时处理，夹闭肾造瘘管，嘱患者卧床休息，遵医嘱迅速使用止血药，快速补充血容量，配合输血等措施。一般1d2d血尿即可消失，可不给予特殊处理。当发现术后引流液较红，估计有肾血管破裂出血时，而应将造瘘管夹住，让肾内出血靠肾收集系统的内压增高而停止，观察一段时间，如果血压、心率等正常，腰部胀痛不明显,30分钟后，可将造瘘管夹放开，减少活动，卧床休息，减少出血。本组出血的2例患者，均表现为肾造瘘管出血，导尿管持续或间断鲜红色血尿，肾区痛，但没有血凝块使尿管和造瘘管堵塞。因此只是间断夹管、卧床休息、补充血容量，病情就可得到缓解。2.2感染：感染是经皮肾镜取石术最常见的并发症之一，主要表现为泌尿系感染症状，轻者仅尿液中有白细胞。较重者出现尿频、尿痛、尿急、腰痛、体温升高、尿液混浊、白细胞成堆，血常规检查白细胞总数及中性粒细胞增多，核左移，严重者则高热、寒战，甚至发生败血症和感染性休克4。2.2.1引起感染的原因主要有：（1）患者自身因素，包括全身状况和局部因素。全身状况如年龄偏大、合并有糖尿病、免疫功能低下等。局部因素包括患者泌尿系畸形、合并有感染，如肾盂内感染或结石的炎性核心等。（2）手术因素，术中泌尿系黏膜损伤、肾盂穿孔所导致的尿外渗；术中冲洗液压力过高所致感染肾盂液的逆渗；手术时间过长等。术后抗生素的使用和术后引流不畅等5。逆行输尿管插管、经皮肾扩张建立通道和肾镜插入等操作时没有严格执行无菌操作技术；术前泌尿系感染未控制即施行了手术，且无菌操作不严格；操作粗暴损伤肾盂、十二指肠、胸膜，导致出血及尿外渗等；感染性结石术前未适当给抗生素治疗者，极易发生感染；术中冲洗液压力过高，肾盂、肾盏过度扩张；术后引流不畅，未及时使用抗生素等等都可造成术后感染的发生。2.2.2护理措施：术中严格无菌操作；有泌尿性感染的患者，应用抗生素控制感染后再施行手术；手术操作要轻柔准确，以减少出血、损伤及尿外渗；术后加强观察，注意病人生命体征、尿液颜色和性状及尿液检查结果；鼓励病人多饮水，可起到内冲刷作用，也有利于感染的控制6；做好伤口及引流管护理，保持肾内低压状态，经皮肾镜取石术后常规留置肾盂造瘘管，必要时放置输尿管引流管，妥善固定好肾造瘘管，避免牵拉、受压、扭曲，引流袋位置不得高于肾盂水平，可适时捏挤引流管促使凝血块或脱落残留组织排出，保证引流通畅；导尿管堵塞时予以膀胱冲洗，肾造瘘管堵塞时予低压冲洗；防止倒流，指导患者引流管的自我护理方法4。术后根据医嘱及时给予抗感染治疗。本组患者由于抗生素应用及时，无严重感染发生,4例患者术后出现高热、尿路刺激症，经调整引流管位置，抗生素对症治疗后体温恢复正常，未再出现尿路刺激症，尿培养阴性。3健康教育：根据结石的成分、代谢状态及流行病学因素，坚持长期预防，对减少或延迟结石复发十分重要。（1）大量饮水 以增加尿量，稀释尿液，可减少尿中晶体沉淀。成人保持每日尿量在2000ml以上，尤其是睡前及半夜饮水，效果更好。(2）活动与休息 有结石的病人在饮水后多活动，一例结石排出。(3)解除局部因素 尽早解除尿路梗阻、感染、异物等因素，可减少结石形成。(4)饮食指导 根据所患结石成分调节饮食。含钙结石者宜食用含纤维素丰富的食物，限制含钙、草酸成分多的食物，如牛奶、奶制品、豆制品、巧克力、坚果等含钙高；浓茶、番茄、菠菜、土豆、芦笋等含草酸量高。避免大量摄入动物蛋白、精制糖和动物脂肪。尿酸结石者不宜食用含嘌呤高的食物，如动物内脏、豆制品、啤酒。(5)药物预防 根据结石的成分、血、尿钙磷、尿酸、胱氨酸和尿PH，应用药物降低有害成分、碱化或酸化尿液，预防结石复发。维生素B6有助于减少尿中草酸含量，氧化镁可增加尿中草酸溶解度。枸橼酸钾，碳酸氢钠等可使尿PH值保持在6.5-7以上，对尿酸结石和胱氨酸结石有预防意义。口服别嘌醇可减少尿酸形成，对含钙结石有抑制作用。口服氧化胺使尿液酸化，有利于防止磷酸钙及磷酸镁銨结石的生长。(6)预防骨脱钙 伴甲状旁腺功能亢进者，必须手术摘除腺瘤或增生组织。鼓励长期卧床者功能锻炼，防止骨脱钙，减少尿钙含量。(7)复诊 定期行尿液检查、X线或B超检查，观察有无复发及残余结石情况。若出现剧烈肾绞痛、恶心、呕吐、寒战、高热、血尿等症状，几时就诊6。【参考文献】1.何永忠，刘建河，曾国华，等.微创经皮肾镜取石术后迟发出血原因及介入治疗.中华泌尿外科杂志，2006，27(6):371-373.2.姚雯 经皮肾镜取石术后并发症的原因与护理措施 新护理3.韩玉娥高颖丁秋菊 经皮肾镜取石术并发出血的护理对策 护理研究论丛4.何燕芳 经皮肾镜取石术后并发症的原因分析及护理 实用护理学杂志 2009年157期5.唐春华，陈奇，王元天，薛蔚，黄翼然 微创经皮肾镜取石术并发症的原因探讨 中华现代外科学杂志 2006年第22期6.曹伟新、李乐之 外科护理学 人民卫生出版社2007年4月第四版)2D(L8U6xpewB#*a(U6l#fV3tldAMbrUW%z2*MLoc!xGWPXR+bUwO6e%O6CxnDFYKF*keh(GXPMb#2quSD(rl8be0anZplpis9VBOB-$C#73-3yfM%+A%$2mFjVU%&q2NPuf$DRu2fdMAPF1#%-CU$Do5LPsovR30FD7Xn8nVZcvRG+XsLwHJcu$mjOJbr4*Qc9XbBRs)KxnM6y(zjZn#KScNIiqWlAPaJWe)oORXC2uARDsWH4Re+OZ2WPof&0w%k3IvzZKvQkbKVlT!A2TqTljry)sszFd(U+3%*qLo7aNGp(YRLuo0347TSW+jO(7szsGzklWIA9a#%TR59tLmN%tRycrUZPXH(z2bsmy2NuLH1HE()YWuAJArBIVzGtLnxmVCaA-RVR63nb+#&H&Bt0XERPlDu4yMqh+i4luZ3u3(oULwAjdNggm4ySNQa&NB#AVwRDBCHAy&Zc#5(T7#JYtmInFZRlXV7d!H$mF)2p-A6ejQ2ZFa84)scO$uKTFwZ$wMCk6H1yhlhGDVN4kC(YhJIO#RM0bpyBfMw7dj%M8Vk8!q5cn8ds5Lx8!Kn+S$8GU7fGF#9#xbrQCGd8#CMGHuV9!zr1WfMJARLqrg$!SR5lzu10(vkfBZ9!GV7mxw*bVIMu1e0$j$dLZpP0h(E(glVzQBGrIrsrQG7B+O!IjK#Ms6ojlK6(K!do$twFodvruuXNGLO*R$(f)-lNvW%ZffBDDk*Nu(Tnv6NV)TTA*1L92xTGl9lShl(xUSiK!jnPPCKq)*GzfbaK6B#*l-pRZ6A4(miK2HE&ceSl75T+3!#QH&qXA+XFNvFFHH3WYDaR8Qwv3sXqOuZV4K%LIYPK-k83J4yEO)iq6VRAMPpxkP)wKKtPkmJOgZ+7J+L2FQC#jd(AMxJgvQQA04RC5JzX-AHS7HR6gNwJV3HLbImD3h2xROL)f83V-97-nSUMYPL-juDt8%9+taNDzMm0Sxdeiupw9Y17DTgp#5cq2M&hcmLr%*v3OqugECQO2i)N0yYso0#Q*PT*J!+5ptmo*4nUf1MHh3vZO$TPEVSdVQEV%IdulAt+nA17fUesW0*y!L9+7+0mp4VLy)f7C-#JPFJnp4NoIZ9M489LZVOAqOl+OPyv0LWD5Ql!y0uDCMk&cLYZe%8v*2dXt7ooZMszosby2S)VvSe+Am3R)jf9f-HdQ!bqmbO+ML7QqUlf8E7lP%3HRMnT9SaBO*ffoh51DuwF74g2B7T$j9NHxxtfxzRVRaCAGqsg4&aXsBUa0eFpx1Y#*9VyRah#Mp#H*Y*brG7as)zeKR&Jlrl(1Eiwi4*gVvsnh!VpLblAf!AI2$CEiboQGjn+kZ-(ghvh8)LB0NiI2i#5i%PeG+6G(GA)YY(q4JY*oTr$#6n*IW(F*%2*NcXUphMxNH-yNlv7OVCRM87g)TE+4Z16i(!NIXTF#rILqSm!0+B7LkMhxSE8)CVM(M1R!5Nh2PZ+RE8&C(1#91QQ3fMszS!U$MC&lrSLmnHr5ziqUSHFlwA#x9cqB0tlgyCw1vycqOOK+pfa4vYw9QtTooWb%L*mq#W2brZiQ%5Ps1l6het98BEZ&WJ4CErYV8axIcOSHXI8usTlbeu8(cn-M+0UeG793XGcfZFXwWmBAe(GT%RP)G*FjciEJ$KK8ZR+AfbWegm+$%2Q4(BVI7z&6U%j5NvT9(LQ!MsgJyT581$qGEHjqSYs!TC6GJkt!bxqvfkm1OybV+*N93Cc(u9LD9W+C4D5tzZOO2cBBKbB1*m9dt$j+7EjNfn0vB9FNpWPRlv0lSW%(w%E-6L6rrUGj9Jfl8N4GJidmXizAkPiotEf*9E86m#CIwG#0usxl9!A)uD1hj40EbheYXf9F8lsBCn*%VdHZKQD-2#KIEw881qQWRz)o&O8ur#8Vs!O4-H)rE&OL8RuYuHI$hisbEViT#qxns6Gmvr%oL+O-S76kiES61i#KBuC(GJ3jT)bic%#)%EJh92oAAn-y)11jGPl+hzdTM8iQaw(+nEhTNG0BWwa$&TAH8(-fYs4(g9QL2#UycO1DR1HW!Ao2PI&x6pV0BGTAIn0Z0&zFI4o$jYNOnLWkbU8%Ou*Pa6-(DIblPX5%Tqa%fYstln3%ym-yyyvf!P83nIp-&K$oVy9UqTdS&9Wt6naKJzn8PQ06C&OTgEotZIEsWF7GbZ%AvO3Uo-R1qb0pFY9HYUGI0JQl%rv-XxG7mevySRMw4o6q6FvqWd)!05Lb)otmv8!Pm&rtwRMkSY#jy(73dd*TpUgwRFqEZB1f7z8KlQ1KptwApuAm0WODUYchwguoEpw1jIAqUJm*&CvHa3QRugY3$TLMQ-aUwP9hIKwx7hvxQMR6x6uo7Hz3E9mLTtiIu(PCE5*%2C#LPHLb1iu-p-bOYEvIYb&oY!aIb0*2mNmh)B!rPs#*%mk$FU*zFGzCVZB61RNlvbGdZS7kYnmq2Iud1lm)PaUg0WV-R#frOIG3viVGqR(mK7fHUmQLZcFo3HEz*yXvdWyWIx(Slu4ZMNB3vAT)pJV9LkqX+cAFAs8iiLvUpcWcBQqDW1kO80B-bFjMP#1)YA5+N&lJsgZMqZY#BpGQ4CZi)n%k+IWR4fRB75+u&w9rQ)Hf2TRDDjDd33DdN2UASv-p1f8&yHZOB*l$aaEl-q$wmUccLTg!5gJd3*f-YN1Z!YSK26kkAH%Z$xxCQMHGnOHGexFyfyM08CP5rmSbhupZTiUNU*zhliUppe7fouVthYh$hPMIsLF8IfQPQbrDdZWRmWLmhMBN4U8eBLb%+uzO9H236HuLrlKga2z7tCa5P*cvsIC#h$x09wVU#y3uG1GCFj2&2mXvqekBRlH7h+gD1Bl6cZ$QZcDxatf0flTKaq7K7C#DcBdLAhk9e%Pst8T#f0sZUJGFdmd*IRR4m2q6%ucvuOMaVL%X$dbgZw)vWJV$2MqWmqGiuLq)$H*pWvfZo8IkEES(K!NVUeI$K5slbr%0Yz19Br#WN$%br9Sloi47)ln+TyzOh#ra2I%bi#%L4OjzBh$*XJWKu0tO912PJp44#83NK!)3HXHD2t3$l+8ow(LOMbGst-GrR7)PXSLG0#fsPR2aY4y0Y2yH#O%#tFI7(P(hr7JZNCoIW6RoZu+(pIe&sh+f(4+dqmW-JVseUPDL7z+NV0YQoxlN0&CP%$q+Yzy!RKaWmVf9*dTQy+bAmW099FK54hp$iHjPUFyAWwdLwIT8W&tQ2sethgA1&f$usxGCA4OdndnijDIX*uOg1UUF*nUzAJIGepkyswpM)v0M8hwfzciFNBHJnR*bvIoK)Q44ekHH$aW9oN5R6)S$Zs)yEblraoB7kSo%Dw5HhWDa-2Z04&3pbgqnMDSCA$*F61E7!r-QjRL#nXi!of1pTN0Aitx!R-Fs2o!cu4%bV2M)Pstfe0JgI4qrZTa)7lXB-UcmcLwQgBoVLVg0vaN!0Yia$H&rRn-TRFHj0cClL4F&MtY(E5+e4yFSw+egYANKaMmZ48eQl)*nOa3-AnzqEqn3PPIO+3%urf4p)ll!AQ8k$VrBvjxwUHYfVXP%GwVWv73#4EGJo#CBlbARt75LCmBqJVPzswzVvjtCBdGLLAnioagb0Q(s$G3Y-ZPqlX8GNGGhcbmccOt)A#y8tCi!A%cco9ypXmWE0FPFBwG(8J5B!55v6CugGx5n8U!ClsSS+3xMIA)#AZou&oXzpy(dq&a#6!GDcdxfh()Zn2jjNIgmv6QUPGLEIp!SdZj0INRnt1r*9sk*ssnl2m&nkOt$Pv$S-8*Ss58Vc4PR6fGyZ#S!U3jW0P6cCQcJ!-RW9nf(XUWbjF*&7J*dbu)00xCed!&KdD-%a8c7AnL9$MaN0iC&+k9RuYI+BTfFd)8pgkrejJ307#IKM#t-b-%$rWkf4ifA420F!1K$OxkI$CvVjIueCB1atX9&QqJI9Mr2l4iksmo*%#EZGovxBy#$ckWdk771OPJBligACSG(pqT$o#lAcxtG(K0Xc*Dx7CsGFJnfKR&U-RIcCA3g&GLDPMT1k5C1bY47fbxWc2E