腹腔镜腹股沟疝修补的历史、现状及展望(资料).doc

腹腔镜腹股沟疝修补的历史、现状及展望（资料） 自1887年Bassini首创加强腹股沟管后壁的经典疝修补术以来，腹股沟疝的治疗经历了一个漫长的演变过程，修补方法也从最初的有张力、低张力到今天被广泛接受的无张力疝修补。腹腔镜腹股沟疝修补术作为无张力疝修补的一种方式，在国内外得到广泛应用。尽管无张力疝修补的术式多种多样，各存争议，但毫无疑问的是腹腔镜疝修补已被广泛接受为一种可选术式，特别是对双侧及复发性疝的病人。 1 腹腔镜疝修补的历史及演进 1990年Ger等首先报道了腹腔镜下用金属夹关闭疝囊颈口的方式，随后还自行设计了用于关闭内环口的金属夹，对12例病人进行内环口关闭手术。由于只对疝环口作简单的关闭，并没有针对腹股沟管的薄弱或缺损进行修补，术后复发率极高，并逐渐被其他术式取代。 之后，各种探索性手术方式不断出现。1990年Schultz等报告了疝囊填塞加网片修补（plug and Patch technique）的手术方法，20例腹股沟斜疝的病人于腹腔镜下打开腹膜，用聚丙烯网片卷缩后填塞于疝内环口内，另至一网片覆盖腹股沟区，不加固定。2年的随访，复发率高达25%。这一方法随后被加以改进，除去网片填塞、加大网片面积等，最终发展为经腹腔镜腹膜前疝修补的方法（transabdominal preperitoneal repair, TAPP）。Felix、Corbitt和Voeller等介绍了TAPP手术方法及手术效果，方法是切开腹膜，横断疝囊内环，潜行分离内环周围、Hasselbach三角，将一合适的网片送入腹腔，平铺覆盖内环口，应用钉合器将其固定，然后缝合腹膜防止术后肠粘连。这一手术方式遵循了无张力疝修补的原则，被广为接受并取得了很好的手术效果，病人术后恢复快，复发率极低。与此同时，各种改良的手术方法及新的术式仍不断出现。1991年，Fitzgibbones等首先在猪上进行腹腔镜腹股沟疝修补试验，将网片放入腹腔后，用网片直接覆盖疝环口及周围区域，妥善固定，加固腹股沟区后壁。动物试验成功后，很快运用于临床，这一手术临床上被称为腹腔内网片覆盖法（intraperitoneal onlay mesh, IPOM）。早期报告有较好的手术效果，但后来发现，由于网片与腹腔内的肠管直接接触，易导致术后肠粘连、肠穿孔及感染脓肿等并发症。1992年Filipi等报告了50例行IPOM手术的病人，4例病人术后网片与肠管产生了严重粘连。另外，由于IPOM手术网片直接覆盖腹膜固定，网片术后易于移位，失去腹后壁的加强作用，术后复发率极高。Kingsley等术后随访了IPOM病人，术后41个月时，其复发率竟高达43%。因此，这一术式在国外很快就被摒弃。但这一术式由于操作简单，易于掌握，成为许多单位开展腹腔镜疝修补术早期的首选方式，至今仍有不少医生将其用于腹股沟疝修补，并对手术方式进行了改良。 1992年，McKernan等和Felix等首次描述了完全腹膜外腹腔镜修补（totally extraperitoneal hernia repair, TEP）的方法。这一手术方法改变了手术入路，完全在腹膜外进行操作，网片置于腹膜外修补腹股沟区缺损，避免了腹腔干扰及肠粘连的发生。其主要步骤是：脐部小切口分离至腹直肌后鞘前，然后用带气囊的分离Trocar通过后鞘前间隙向下越过弓状缘进入腹膜前间隙，并用气囊扩张分离，另两个Trocar在脐与耻骨联合连线的中上及中下1/3处置入，分离处腹股沟区重要解剖标志，处理疝囊，置入足够大网片，覆盖腹股沟区，摊平后钉合固定。该手术由于操作空间小，解剖层次不易辨别，技术难度相对较大，需经验丰富的腔镜外科医生方能胜任。 目前，占主导地位的腹腔镜腹股沟疝修补术主要是TAPP和TEP两种，IPOM手术后并发症较多，复发率较高，已逐渐被淘汰。TAPP仍需进入腹腔，腹膜的完整性遭到破坏，存在术中肠道损伤、术后肠粘连并发症发生的可能。TEP不进入腹腔，避免了上述两种手术的缺陷，是目前腹腔镜治疗腹股沟疝的最佳方法。 2 术后复发问题 腹腔镜术后早期复发与手术操作直接相关，特别是在学习曲线的前期。技术成熟稳定后TAPP及TEP的复发率均较低。Schwab等报告1388例病人，术后复发11例（0.6%）。Fazzio等报告408例，仅1例（0.2%）复发。Chung等对14个机构的2741例病人做了meta分析并与开放无张力疝修补相比，复发率无显著性差异。Grant报告的25个机构4165例病人的meta分析也得到相同的结果：复发率较有张力疝修补明显降低，而与置入网片的开放无张力疝修补无明显区别。采用腹腔镜修补的痛苦轻、恢复快。相反的报告来自美国退伍军人医院，其一项多中心随机前瞻性研究发现，尽管腹腔镜组病人术后疼痛轻、恢复快，但复发率（10.1%）较开放网片无张力疝修补（4.9%）为高。 一般认为，复发原因是术者缺乏操作经验，解剖分离不够，网片钉合不牢，网片尺寸太小、网片卷曲折叠等。郑民华等认为，网片大小的选择需遵循两个原则：a，网片要覆盖整个疝内环口、Hesselbach三角区和股环；b，网片的上缘与联合肌腱至少有2cm的重叠，网片的内侧必须覆盖整个耻骨结节，网片的下缘必须至少超过Cooper韧带下方1cm，网片宜大不宜小，以充分分离腹膜前间隙后网片不卷曲为准。在开展IPOM及TEP的早期，多主张牢固钉合置入的网片，特别强调网片必须与牢度的组织结构如Cooper韧带、耻骨结节、腹直肌外缘和联合肌腱钉合，可避免网片移位，防止复发。但最近的研究发现，疝修补时钉合网片并非必需。Smith等一项TAPP前瞻性研究发现263例免钉合网片病人与273例钉合网片的病人比较，其复发率、并发症发生率无区别。其他作者也取得了同样的结果。 3 腹腔镜疝修补手术的并发症 总体而言，腹腔镜疝修补的并发症很少，包括气肿、血肿及血清肿，气肿可以很快自行吸收；血肿和血清肿需与术后复发鉴别，一般可通过B超鉴别。原因多为分离腹膜前间隙时损伤小血管，或术后网片局部刺激所致。术后顽固性的神经性疼痛通常是由于损伤了股外侧皮神经及生殖股神经的分支，预防的关键是不能在髂耻束中外1/3的“疼痛三角”上钉。由Trocar穿刺导致的内脏损伤极少见。膀胱、输精管、髂外血管损伤常与术者操作不当有关。腹壁下血管或闭孔分支血管的损伤可用电凝或超声刀止血，而髂外血管的损伤常是致命性的。因此，术中应避免在输精管与精索血管之间的“死亡三角”进行钉合。另外，IPOM及TAPP手术可出现术后肠粘连、肠梗阻并发症。主要是由于这两种术式均进入腹腔，网片可与肠管接触发生粘连甚至穿孔。Schwab等报告了1338例病人的手术并发症，无手术死亡，发生肠管损伤3例（0.2%）、膀胱损伤4例（0.3%）、粘连性肠梗阻4例（0.3%），腹壁下血管损伤5例（0.4%）、顽固性血清肿（持续超过2个月）12例（0.9%）、神经性疼痛11例（0.8%）。认为腹腔镜疝修补手术并发症发生率极低，是安全可靠的手术。 4 国内研究现状 20世纪90年代初期，国内开展腹腔镜较早的单位进行了腹腔镜疝修补的尝试。郭世盛等报告了40例均单纯采用腹腔镜引导下经皮高位结扎缝合疝囊，最长随访19个月，仅1例复发。这可能是国内最早的腹腔镜治疗腹股沟疝的尝试。李兰芝等在1994年报告了采用上述方法治疗的22例小儿腹股沟斜疝病人，取得良好效果，认为该方法操作简便、恢复快、效果好，值得推广。1996年，王存川等报告了TAPP的手术经验，18例病人中15例进行了TAPP，3例隐匿性疝为单纯的内环口结扎。认为TAPP技术上是可行的，适合于各种疝病人。同时，柯重伟等报告了他们开展TAPP手术20例成功经验。1998年，贺修文等成功进行了2例TEP手术。进入21世纪后，由于各地腹腔镜技术发展水平差异及外科医生的偏好，IPOM、TAPP及TEP均有报告，但仍以IPOM和TAPP为主。尽管已逐步认识到TEP的优点，但由于操作困难、费用高，开展的单位及病例数均较少。王存川等在其75里的腹腔镜疝手术病人中，单纯疝囊高位结扎10例、TAPP48例，TEP17例。近年来TAPP手术及TEP手术逐渐增多。刘嘉林等介绍了免气囊分离器TEP技术，认为可以降低手术费用，利于在国内推广普及。蔡小勇等报告了145例次TEP手术的经验技巧。如前所述，IPOM在国外已基本淘汰，但在国内仍占一席之地。 5 腹腔镜疝修补的应用前景 无张力疝修补是目前腹股沟疝修补的主流，遵循无张力疝修补原则，无论是传统开放路径或是腹腔镜路径均取得了良好的效果，选择何种手术方式可能更多地取决于医生的经验。2003年Rutkow统计了美国80万例腹股沟疝修补资料，采用腹腔镜修补方式的占37%，有张力单纯组织缝合的占7%，其余均为各种无张力疝修补，腹腔镜修补还难以占主导地位。腹腔镜疝修补创伤小、疼痛轻、恢复快、效果好的优点是不言而喻的。既往认为与开放手术相比其缺点主要是需要全麻下进行、一次性耗材费用较高，操作技术