病历书写考核.doc

病历书写考核内容（一）填空1、病历书写应当 、 、 、 、 。2、病历书写应当文字 ，字迹 ，表述 ，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用 划在错字上，不得采用 、 、 等方法掩盖或 原来的字迹。3、 医务人员、 医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构 的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由 的医疗机构根据其 工作的实际情况 后书写病历。4、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明 ， ，并保持原记录 、 。 5、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在 据实补记，并加以注明。6、初诊病历记录书写内容应当包括 、 、 、 、既往史、阳性体征、必要的 和 检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。7、住院志的书写形式分为 记录、 记录、 入出院记录、 入院死亡记录。8、病程记录是指继 之后，对患者 和 所进行的连续性记录。内容包括患者的 情况、 检查结果及临床意义、 查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的 措施及效果、医嘱更改及 、向患者及其近亲属告知的重要事项等。 9、首次病程记录是指患者入院后由 或 书写的 病程记录，应当在患者人院 内完成。首次病程记录的内容包括 、诊断依据及鉴别诊断、 等。 10、书写日常病程记录时，首先标明记录日期， 记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化 书写病程记录，每天，记录时间应当具体到分钟。对病重患者， 记录一次病程记录。对病情稳定的患者， 记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者， 记录一次病程记录。11、主治医师首次查房记录应当于患者入院 内完成。12、交班记录应当在 前由 医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后 内完成。交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、 、入院诊断、 、目前情况、目前诊断、 或 、医师签名等。13、 记录、 记录可代替阶段小结。14、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、 、术中发现及 等情况的特殊记录，应当在术后 内完成。 由第一助手书写时，应有 签名。15、术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后 完成的病程记录。内容包括手术时间、 、 、 、 、术后处理措施、术后应当 的事项等。 16、出院记录是指 对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后 内完成。17、医嘱内容应当 、 ，每项医嘱应当只包含 内容，并注明下达时间，应当具体到 。医嘱不得 。需要取消时，应当使用 标注 字样并签名。一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当 医嘱。答案：1、答案：客观；真实；准确；及时；完整。2、答案：工整；清晰；准确；双线；刮；粘；涂；去除。3、答案：实习期 ；试用期；合法执业；接收进修；胜任本专业；认定。4、答案：修改日期；修改人员签名；清楚；可辨。5、答案：抢救结束后6小时内。6、答案：就诊时间；科别；主诉；现病史；阴性体征；辅助。7、答案：入院；再次或多次入院； 24小时内；24小时内。8、答案：住院志；病情；诊疗过程；病情变化；重要的辅助；上级医师；诊疗；理由。9、答案：经治医师；值班医师；第一次；8小时；病例特点；诊疗计划。10、答案：另起一行；随时；至少1次；至少2天；至少3天；至少5天。11、答案：48小时。12、答案：交班；交班； 24小时；入院情况；诊疗经过；交班注意事项；接班诊疗计划。13、答案：交(接)班；转科。14、答案:手术经过；处理；24小时；特殊情况下；手术者.15、答案；即时；术中诊断；麻醉方式；手术方式；手术简要经过；特别注意观察。16、答案：经治医师；24小时。17、答案：即时；术中诊断；麻醉方式；手术方式；手术简要经过；特别注意