门诊手术麻醉.doc

门诊手术麻醉上海第二医科大学附属第九人民医院麻醉科朱也森门诊手术的开展使得外科领域正在经历一场划时代的变革。门诊手术麻醉中综合了各项技术的运用，包括使用硬膜外麻醉、神经阻滞、微创技术、最佳镇痛，其目的是减少围术期应激反应和器官功能障碍，以利术后良好恢复包括早期胃肠营养和步行，而这些均可大大缩短手术患者完全康复所需的时间。许多手术如关节镜手术、腹腔镜胆囊手术、眼科手术、绝育手术、疝修补术、整形手术都能在门诊完成。在北美，择期手术中门诊手术约占65%的比例。门诊手术的优点在于：降低治疗费用，较住院手术可节约开支30%50%；治疗及时，可提高住院床位周转率；方便患者，减少家属往返医院探视陪伴的时间；减少患者尤其是小儿因住院暂离家庭的精神创伤；减少医源性交叉感染的机会。而现代麻醉和手术技术的发展使得门诊手术能够相当安全地进行，这则是门诊手术量能大幅度上升的先决条件。一、病例选择和麻醉前准备为了保证门诊手术安全而顺利地进行，外科医师在手术前数日对病例的选择尤为重要。通过详细询问病史和体格检查进行评估和筛选，以明确适应证与禁忌证，必要时请相关科室医师共同会诊。通常，门诊手术适应证如下：ASA分类1级或2级患者；3级患者，其并发症经药物治疗后已得到控制者；择期手术，估计手术时间不超过2小时；婴幼儿不超过1小时，以表浅手术为主；术后不会因出血、软组织肿胀压迫导致上呼吸道梗阻等并发症的手术；术后可早期离床活动的手术；患者及其家属能充分理解并严格执行医嘱者。完善的麻醉前准备是门诊手术安全进行的保障。麻醉前需详细询问病史，并进行血常规、出凝血时间、胸部X线片检查。对于有心脏病、慢性阻塞性疾病、糖尿病及其它重要脏器疾病患者，仍应根据目前常规推荐的方法进行麻醉前准备。对于嗜酒者，提倡术前进行戒烟治疗（1-2个月），这样可减少术后呼吸系统并发症的发生。有关麻醉前禁食、禁饮的问题，常存有争议。有研究提示，胃肠功能正常者，除成形食物或半流质外，清淡流质在术前3小时内即可由胃内排尽，因而主张不必禁饮。但也有不同的观点。一般情况下，小儿禁食、禁饮时间见下表。成人禁食8-12小时、禁饮4小时。 表 门诊手术前小儿禁食、禁饮时间（小时） 观察对象固体食物、牛奶 清淡流质（糖水、果汁） 6月以下 4 2 636月 6 3 36月 8 4麻醉前用药需因人而异，可视情况给予镇静、镇痛药物和颠茄类药物。二、麻醉和手术技术的发展麻醉新技术的发展使大多数重要脏器功能在术后早期恢复成为可能。快速起效的吸入麻醉药如地氟烷和七氟烷、阿片类药物如瑞芬太尼、肌松药的应用使门诊手术的范围从短小手术扩展到了中等手术。这些技术的应用能明显加快术后恢复时间，减少在恢复室的观察时间。另外，近年来发展迅速的神经阻滞技术可通过降低手术应激反应，减少术后器官功能不全，促进术后早期恢复。实验证实，在伤害性刺激引起的内分泌、代谢反应的最初阶段，外周和中枢神经系统起着至关重要的作用。大量的实验表明，用局麻药进行区域麻醉，能降低手术引起的垂体-肾上腺皮质交感神经反应。硬膜外或蛛网膜下腔麻醉和区域神经阻滞能改善手术后的负氮平衡和对糖的耐受力，但不能改变炎症和免疫反应。低位（下肢和骨盆）手术使用局部或区域麻醉降低应激反应的效果较全身麻醉更好。区域麻醉可通过改善肺功能、降低心血管应激反应、减少肠梗阻、缓解疼痛来达到降低应激反应。最近的研究表明区域麻醉比全麻并发症减少近30%。微创技术的应用为门诊手术的广泛开展奠定了基础。腹部微创手术如腹腔镜胆囊切除术，虽不能减少手术早期内分泌介导的代谢反应，但它能减少各种炎症反应和避免免疫反应失衡。腹部微创手术可改善肺功能、减少疼痛、缩短留院时间、降低术后肠梗阻的发生率。有研究表明，微创手术的优点并不局限于腹部手术，心胸手术、血管手术、颅内手术、整形外科的手术也都有这种效果，但其理论机制并不很清楚。三、手术麻醉并发症门诊手术的死亡率极低，在相关文献中，危险事件的发生率很低。Warner等人对38598个门诊手术病人术后随访30天，报道仅有4个死亡病例。其中，2个死于心肌梗死，2个死于车祸。在这个研究中，有31个病例（0.08）发生危险事件，包括心肌梗死、中风、肺栓塞、呼吸衰竭。同样，在其它3个大样本（从6000例到17638例）的前瞻性的门诊手术研究中，没有发生围术期的死亡病例，而手术麻醉并发症的发生率为4%-5%（术中）、7%-10%（术后）。在门诊手术中，心血管功能不稳定是发生率最高的并发症，而以血压波动（高血压和低血压）最常见，发生率在2%左右，其次是心律紊乱，如心动过缓、心动过速、心律失常等。既往有心血管疾病如高血压、心衰以及老年患者较容易出现心血管方面的并发症。但危及生命的心血管意外如心肌梗死等，在门诊手术中发生率极低。呼吸并发症的发生率仅次于心血管系统，其发生率不到1%。最常见的是喉痉挛和支气管痉挛，可伴或者不伴有氧饱和度的下降。但也有报道发生呼吸暂停、误吸、气胸、肺水肿。在门诊全麻手术中，可发生与插管有关的并发症，如插管困难、气管导管误入食道、损伤牙齿，但发生率极低，为0.02%0.5%。患者的病情与呼吸并发症的发生关系密切。吸烟、肥胖、有哮喘史的患者在术中和术后发生呼吸并发症的几率是正常人的25倍。门诊手术后，疼痛是发生率最高的并发症之一。手术因素如手术类型和创伤大小是导致术后剧烈疼痛的最重要因素。在一些整形外科、泌尿外科手术后，剧烈疼痛发生率可达到40%70%，另外，长时间手术后也易发生术后疼痛。中到重度疼痛在很大程度上可影响术后功能性恢复的水平。严重的术后疼痛还可导致术后留观时间延长、意外住院治疗以及再次入院的比例增加。疼痛也是引起术后PONV的重要因素，而后者是导致延长术后留观时间和意外住院治疗的另一个常见原因。而这也就更加强调了术后镇痛的重要性。阿片类是治疗术后疼痛的最佳药物，但由于它易诱发恶心呕吐，因此其使用受到一定限制。多元化镇痛治疗，即同时使用局麻药、非甾体类抗炎药、阿片类药物，是一种很好的解决方法，镇痛效果佳，副作用小，有利于患者早期安全离院。PONV也是门诊手术的常见并发症，是导致术后留观时间延长最重要的原因之一。恶心呕吐不仅会对术后功能恢复有很大影响，还可导致门诊手术和麻醉满意率的下降。PONV的发生率在各个报道中不同，它与麻醉方式、麻醉持续时间、麻醉药物种类、手术方式、患者个体差异等有关。在这些因素中，麻醉方式与PONV的关系更为密切。全身麻醉尤其是使用吸入麻醉药后，PONV的发生率增加，使用新型静脉麻醉药如异丙酚，PONV的发生率则较低。PONV的发生还与手术方式相关。在一些疼痛刺激较大手术，如五官科手术、泌尿外科手术、整形外科手术中，PONV的发生率较高。另外，患者的个体差异也是重要因素，女性、青年、肥胖、有运动性呕吐史、有PONV病史的患者均为PONV的高发人群。四、术后留观时间对门诊手术麻醉来说，术后留观时间或者离院时间是常用的客观评价指标。术后留观时间的长短与并发症的发生有直接关系。虽然这些并发症并不需要入院治疗，但它能在相当程度上影响患者离院时间。早期恢复、早期离院能降低成本。有时，实际离院时间可能与允许离院时间相差很大，而实际离院时间更能代表手术麻醉后监护费用的支出，允许离院时间反映了患者恢复的速度。造成这两个时间不同的可能原因是：离院过程准备不充分或陪同人员没有到。因此，还需强调离院时间个体化，一旦患者到了离院标准，就应能安全离开。快速短效麻醉药物和微创手术技术的使用后，门诊手术患者常常可以在1到2个小时内安全离院，绝大多数在3小时之内离院。有研究认为，只有平均留观时间大幅度下降，才能减少术后监护室的费用支出。手术、麻醉、患者个体因素都与延长术后留观时间密切相关。剧烈疼痛和PONV是术后常见的并发症，它们可使术后留观时间延长3到4倍。其它诸如循环不稳定、眩晕、倦意等也能延长术后留观时间，但这些发生率较低。门诊手术的离院标准系指“适于陪伴回家”，即：患者的意识和定向力恢复正常，下肢感觉和