颅脑疾病病人的护理_外科护理学教案.doc

【教学目的与要求】1、了解颅内压增高的病因。2、熟悉颅内压增高及头皮损伤的主要身心状况。3、掌握颅内压增高病人主要的护理措施。4、了解颅脑损伤的分类。5、熟悉颅脑损伤的临床特点、急救处理。6、掌握颅脑损伤的护理措施。【教学过程与内容】颅脑疾病病人的护理第一节 颅内压增高一、概述概念颅内压是指颅内容物对颅腔壁所产生的压力。脑组织、脑脊液、血液三者的体积与颅腔容积相适应，使颅内保持着稳定的压力，称颅内压。正常值颅内压正常值在成人为70200mmHg，儿童为50100mmHg。颅内压增高是指颅内压持续地超过200mmH2O，可导致脑疝。病理生理类型1、根据病因不同弥漫性颅内压增高：多由于颅腔狭小或全面性脑实质的体积增加所引起如：弥漫性脑膜脑炎、弥漫性脑水肿、交通性脑积水局灶性颅内压增高：多因颅内有局限的扩张性病变引起如：颅内肿瘤2、病变发展快慢急性颅内压增高：如颅内出血、高血压脑内出血亚急性颅内压增高：如颅内恶性肿瘤慢性颅内压增高：如颅内良性肿瘤二、护理评估健康史颅内压增高的原因1、颅内容物体积增加脑体积增加脑脊液增多脑血流量增多颅内占位性病变2、颅腔容积缩减先天性畸形大片凹陷性骨折身心状况1、头痛：最早最主要的症状原因是颅内压增高使脑膜血管和神经受刺激与牵拉所致在清晨和夜间加重，多位于前额及颞部2、呕吐呈喷射状3、视神经乳头水肿因视神经受压、眼底静脉回流受阻引起头痛、呕吐和视神经乳头水肿合称为颅内压增高“三主征”4、意识障碍急性病人：进行性意识障碍慢性病人：神志淡漠、反应迟钝5、生命体征变化：Cushing（库欣）综合征多见于急性颅内压增高颅内压增高后先出现血压升高，脉搏缓慢有力和呼吸加深变慢，继之出现血压下降，脉搏细速，呼吸浅快不规则，终于呼吸停止，最后心脏停搏而死亡6、脑疝定义脑疝是指当颅内压增高超过了脑部的自身代偿能力，脑组织从压力高处向低处移位，压迫脑干、血管和脑神经，引起脑干损害及脑脊液循环通道受阻而产生的一系列严重变化常见类型小脑幕切迹疝（颞叶钩回疝）和枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）小脑幕切迹疝临床表现颅内压增高：剧烈头痛，进行性加重，伴烦躁不安，频繁呕吐进行性意识障碍：嗜睡、浅昏迷、深昏迷瞳孔改变先是患侧瞳孔略缩小，光反应迟钝；接着患侧瞳孔散大，直接和间接对光反应消失，伴上睑下垂及眼球外斜；最后双侧瞳孔散大，光反应消失运动障碍：病变对侧肢体肌力减弱或麻痹，继之波及双侧，可出现去大脑强直生命体征变化：紊乱，晚期出现血压骤降，脉搏快弱，呼吸浅而不规则，呼吸心跳相继停止而死亡枕骨大孔疝临床表现病情变化快剧烈头痛、频繁呕吐，颈项强直，生命体征紊乱出现较早，意识障碍出现较晚，早期可突发呼吸骤停诊断检查1、头颅X线摄片2、无损伤性脑成像检查3、脑造影检查4、腰椎穿刺颅内压增高症状和体征明显的患者禁用三、护理诊断潜在的并发症 脑疝清理呼吸道无效 与意识障碍有关有误吸的危险 与吞咽困难、意识障碍有关疼痛 与颅内压增高有关有体液不足的危险 与长期不能进食、呕吐、用脱水剂有关营养失调 与频繁呕吐、长期不能进食等有关有外伤的危险 与意识障碍有关便秘 与大量、长期应用脱水剂及限制水摄入量有关排尿异常 与意识障碍较深致排尿反射障碍有关排便失禁 与意识障碍较深致排便不能自主有关思维过程改变 与颅内压增高有关四、护理措施治疗原则1、去除原发病因2、对原因不明或一时不能解除者控制脑水肿，采用脱水治疗激素应用冬眠低温治疗巴比妥类药物治疗过度换气脑室引流具体护理措施1、密切观察病情变化意识状态意识障碍分级法：意识状态分五级格拉斯哥（Glasgow)昏迷分级评分法：最高分15分，为意识清醒，8分以下为昏迷，最低3分瞳孔观察生命体征变化头痛、呕吐及视力障碍肢体活动和癫痫发作情况颅内压监测2、防止呼吸道梗阻3、体位床头抬高15o30o的斜坡卧位4、控制液体入量成人每日输液量控制在15002000ml，尿量不少于600ml5、控制高热使用冬眠药物之前可使用镇静剂冬眠药物使用30分钟后再加用物理降温降温以肛温3234较为适合停止冬眠疗法，应先停物理降温，再停冬眠药物6、维持营养7、肢体活动障碍的护理8、症状护理9、注意心理护理10、协助病人做好各项检查11、脑疝的急救与护理立即脱水治疗快速静脉输入20%甘露醇250ml（1520分钟内输入）保持呼吸通畅，给氧可急症行手术治疗12、脑室引流的护理引流管护理原则引流袋放置位置、引流速度，日引流量要注意引流一般不超过57天，开颅手术后不超过34天拔管要求第二节 颅脑损伤一、头皮损伤概述1、头皮解剖头皮可分为五层：皮肤、皮下组织、帽状腱膜、帽状腱膜下层和骨膜层，其中皮肤、皮下组织、帽状腱膜三层连接紧密，不易分离，帽状腱膜下层和骨膜层连接疏松，较易分离2、分类头皮血肿皮下血肿帽状腱膜下血肿骨膜下血肿头皮裂伤头皮撕脱伤护理评估1、健康史原因：钝器伤、锐器伤或机械力牵扯2、身心状况头皮血肿皮下血肿：常见于产伤或碰伤帽状腱膜下血肿：头部受到斜向暴力骨膜下血肿：颅骨骨折头皮裂伤头皮撕脱伤3、诊断检查护理诊断1、潜在并发症休克2、组织完整性受损 与损伤有关3、有感染的危险与积血、头皮完整性破坏有关4、疼痛 与损伤有关5、恐惧 与外伤刺激及对疾病知识缺乏有关护理措施1、头皮血肿较小血肿，不需特殊处理，可加压包扎，早期可冷敷，2448小时后可热敷较大血肿，加压包扎，一般不穿刺抽吸血肿液2、头皮裂伤局部加压包扎止血，争取在24小时内清创缝合3、头皮撕脱伤加压包扎止血、防止休克，应保留撕脱的头皮，避免污染，用无菌敷料包裹，隔水放置于有冰块的容器内，争取68小时内手术二、颅骨骨折概述颅骨骨折的类型1、按骨折的形态可分为线性骨折和凹陷性骨折2、按骨折的部位可分为颅盖骨折和颅底骨折3、按骨折是否与外界相通分开放性骨折和闭合性骨折护理评估1、健康史：骨折的原因：直接暴力和间接暴力引起2、身心状况颅盖骨折线性骨折（发生率最高）：局部压痛肿胀凹陷性骨折：局部可扪及局限性下陷区颅底骨折3、诊断检查头颅X线摄片：颅盖骨折可确诊颅底骨折一般需通过临床表现加以诊断护理诊断1、潜在并发症颅内压增高、颅内出血、颅内感染2、疼痛 与损伤有关3、感知改变 与颅神经损伤有关4、恐惧 与受伤无心理准备及对疾病知识缺乏有关护理措施脑脊液漏的护理护理重点：一抗二要三避免四禁1、一抗：应用抗生素预防感染2、二要：要头高斜坡卧位；要保持鼻、耳道外面清洁3、三避免：避免擤鼻涕、打喷嚏、剧烈咳嗽4、四禁：禁止耳鼻道填塞、冲洗、药液滴入和禁腰穿三、脑损伤概述1、概念脑损伤是反映脑膜、脑组织、脑血管以及脑神经的损伤2、脑损伤的分类脑组织是否与外界相通：开放性脑损伤和闭合性脑损伤脑损伤病理改变的先后原发性脑损伤：暴力作用于头部后立即发生的脑损伤继发性脑损伤：头部受伤一段时间后出现的脑受损病变3、颅内血肿分类依血肿的来源和部位硬脑膜外血肿硬脑膜下血肿脑内血肿依时间急性颅内血肿：3天以内发生亚急性颅内血肿：3天到3周以内发生慢性颅内血肿：超过3周4、脑损伤的机制直接损伤加速性损伤减速性损伤挤压伤间接损伤传递性损伤挥鞭性损伤特殊方式损伤旋转损伤护理评估1、健康史开放性脑损伤：锐器伤或火器伤直接造成闭合性脑损伤：钝性暴力或间接暴力2、身心状况脑震荡脑震荡是指颅脑外伤后出现一过性脑功能障碍,无肉眼可见的神经病理改变,但显微镜下可见神经组织结构紊乱临床表现：立即出现短暂的意识障碍，一般不超过30分钟逆行性遗忘神经系统检查无阳性体征，脑脊液中无红细胞,CT检查亦无阳性发现脑挫裂伤临床表现：意识障碍:受伤后立即出现,一般超过30分钟头痛与恶心呕吐局灶症状与体征颅内压增高与脑疝颅内血肿硬脑膜外血肿a.原发性脑损伤较轻先昏迷，后清醒，最后又昏迷，即出现“中间清醒期”b.原发性脑损伤较重无“中间清醒期”c.原发性脑损伤很轻或无早期无意识障碍硬脑膜下血肿a.急性：无“中间清醒期”，急性颅内压增高症状明显，脑疝症状出现较快b.慢性：有局灶症状和体征，颅内压增高症状出现较晚3、诊断检查脑脊液检查头颅X线摄片CT扫描硬膜外血肿：双凸镜形或弓形密度增高影硬膜外血肿：新月形或半月形密度增高影颅脑超声波脑血管造影护理诊断1、潜在并发症脑疝、出血2、清理呼吸道无效 与意识水平降低有关3、有误吸的危险 与反射活动降低有关4、体温调节无效 与脑干受损有关5、低效性呼吸型态 与严重脑挫裂伤或脑干损伤有关6、有感染的危险 与损伤、手术和脑室引流有关7、有体液不足的危险 与呕吐、高热、高渗利尿剂应用、尿崩症和不能正常进食等有关8、营养失调 与呕吐、长期不能正常进食有关9、疼痛 与颅内压增高和手术切口有关10、有外伤的危险 与癫痫抽搐、躁动、感觉障碍等有关11、排尿异常 与排尿反射障碍有关12、便秘 与大量、长期应用高渗利尿剂及卧床有关13、语言沟通障碍 与语言中枢受损有关护理措施1、治疗原则开放性脑损伤：清创缝合术闭合性脑损伤：手术治疗颅内压增高和脑疝2、具体护理措施保持呼吸道通畅病情观察意识状态的观察生命体征的观察瞳孔的观察神经系统体征颅内压的监测体位控制脑水肿防治水、电解质代谢和酸碱平衡的失调预防感染营养支持对症护理与并发症处理排尿异常躁动的护理便秘高热的处理五官及皮肤护理外伤性癫痫消化道出血的护理外伤性尿崩症的护理手术前后的护理