三基操作考核部分资料.doc

插管技术一、气管插管术气管插管术是将一特制的气管导管经声门置入气管的技术，这一技术是快速建立人工气管，进行有效通气的最佳方法之一。【适应证】1心跳、呼吸骤停。2严重呼吸衰竭。3不能自主清除上呼吸道分泌物，胃内容物反流，或气道出血，随时有误吸者。4存在有上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气管食管瘘等影响正常通气者。5麻醉手术的需要。【操作方法】1气管插管的准备喉镜、气管导管、其他设备衔接管、导管芯、牙垫、开口器、胶布、吸引器、简易呼吸器、注射器、插管弯钳、局麻药、喷雾器及吸氧设备。2气管插管的方法(1)经口气管插管：对于心搏呼吸骤停或深昏迷的急诊患者，只要条件具备应立即行气管插管，通常于直视下使用喉镜进行经口气管插管。插管前的准备：准备和检查插管所需的设备，选择合适的气管内导管并准备相邻规格的导管各一根，并对套囊作充气和放气实验。如估计声门暴露有困难的，可在导管内插入导管芯，并将导管前端弯成鱼钩状。插管前患者用带密封面罩的简易呼吸器加压给氧2 min。患者取仰卧位，头后仰，使口、咽、喉轴线尽量呈一直线。以右手拇指、食指和中指提起下颌，并使患者张口，以左手持喉镜沿口角右侧置入口腔，将舌体推向左侧，沿正中线缓慢轻柔通过悬雍垂，至舌根见会厌。如用弯喉镜片，则推进镜片，使其顶端抵达会厌谷处，然后上提喉镜间接提起会厌暴露声门。如用直喉镜片则直接用喉镜片挑起会厌暴露声门。当看见声带时，右手持气管导管，斜口端对准声门裂。沿喉镜走向将导管插入，通过声门进入气管。看到充气套囊通过声带，喉镜即可退出，再将导管插深1 cm或更多一点，注意并记录在门齿上的导管标记的厘米数。这可帮助术者了解导管插入的深度，防止插入过深进入气管分支。导管插入后立即塞入牙垫。套囊充气，向气管导管套囊，用注射器充气约5 ml。立即检查气管导管的位置，确定其是否在气管内。方法如下：气管导管内持续有凝集的水蒸气；按压胸廓有气体自导管逸出；接简易呼吸器人工通气可见胸廓抬起；两肺部听诊有对称的呼吸音；而上腹部听诊则无气过水声。将导管与牙垫用胶布固定，并与患者面部固定。(2)经鼻气管插管：通常在行紧急气管内插管时，经口插管是首选方法。但对于张口困难、下颌活动受限、颈部损伤、头不能后仰或口腔内损伤，难以经口插管等情况应选用经鼻气管插管。此外，由于经鼻气管插管的患者对导管的耐受性强，所以也适用于需长时间保留导管的患者。一般认为头部损伤，特别是考虑到有颅底骨折的患者，不能采用此方法，因为有可能使导管通过颅底骨折处置入颅内。此外，经鼻插管的难度较大且费时，对鼻粘膜损伤大，不作为首选。方法基本与经口气管内插管相同，此处不作详细介绍。【注意事项】1每次操作时，中断呼吸时间不应超过3045s，如一次操作未成功，应立即给予面罩纯氧通气，然后重复上述步骤。2避免并发症(1)损伤：常见有口腔、舌、咽喉部的损伤以及出血、牙齿脱落和喉水肿。其中初学插管者最常见的失误是用喉镜冲撞上门齿，并以此为杠杆，从而导致牙齿的缺损。(2)误吸：由于上呼吸道的插管和手法操作，多能引起呕吐和胃内容物误吸，可用Solliok手法，即后压环状软骨，从而压塞食管，避免胃内容物反流和误吸。(3)缺氧：通常每次插管操作时间不应超过30s，45s是极限。(4)插管位置不当：由于操作不当，导管误插入食管内。(5)喉痉挛：是插管严重并发症，可导致缺氧加重，甚至心搏骤停。此时可使用肌松剂或镇静剂缓解此反应，必要时立即行环甲膜穿刺或气管切开。(6)插管过深：进入一侧主支气管，导致单肺通气，产生低氧血症。预防：为避免上述并发症的出现，建议：操作者应掌握熟练的插管技术；心搏骤停者应立即行气管插管，避免胃扩张误吸；如喉镜无法使用或30 s内插管未成功，应立即给予100%纯氧，并采用其他通气方式，随后再试；此外，会厌处按压环状软骨，减少胃扩张和反流误吸；采用高容量低压气管导管套囊，套囊内压保持在25-35 mmH2O，小于25 mmH2O不足以防止误吸，大于45 mmH2O则导致管壁粘膜缺血。(一) 心肺复苏术1） 年指南和年度指南的主要不同点有哪些？答：1）胸外按压频率由2005年的100次/min改为“至少100次/min”2）按压深度由2005年的4-5cm改为“至少5cm”3）人工呼吸频率不变、按压与呼吸比不变2:304）强烈建议普通施救者仅做胸外按压的CPR，弱化人工呼吸的作用，对普通目击者要求对“ABC”改变为“CAB”即胸外按压、气道 和呼吸5）不推荐对心脏停搏或无脉电活动（ PEA）者常规使用阿托品）年心肺复苏指南中顺序由原来的改成，的含义是什么？答：“CAB”即胸外按压、气道 和呼吸）如何判断病人发生心跳停搏？答：意识丧失；（病人有无应答反应）；有无呼吸呼吸停止或叹息呼吸；有无大动脉搏动）心跳骤停的心电图类型有哪几种？答：心室颤动、无脉搏室性心动过速；心室停顿；无脉搏电活动（心电机械分离）5）心肺复苏时首选的缩血管药物是什么？如何使用？答：首选肾上腺素，1mg静脉注射，3-5分钟重复1次。6）胺碘酮在心肺复苏中的适应症是什么？如何使用？答:心肺复苏时，胺碘酮可用于对胸外心脏按压、电除颤和缩血管药物等治疗无反应的心室颤动和无脉搏心动过速患者。用法：初始剂量：300mg，5%GS 20ml静脉注射 随后可追加150mg。7）心肺复苏有效的指标有哪些？答：瞳孔由大变小；面色由紫绀变为红润；停止按压颈动脉搏动恢复；意识好转；出现自主呼吸8）心肺复苏的终止指标？ 答：病人已恢复自主呼吸和心跳。确定病人已死亡。心肺复苏进行30分钟以上，检查病人仍无反应、无呼吸、无脉搏、瞳孔无回缩。 (二) 呼吸机1） 有创机械通气的适应症有哪些？答：在出现较严重的呼吸功能障碍，符合下述条件应实施机械通气：1、经积极治疗后病情仍继续恶化；2、意识障碍；3、呼吸形式严重异常4、血气分析提示严重通气和氧合障碍，动脉血氧分压低于50mmHg5、动脉血二氧化碳分压进行性升高；6、PH动态下降。2） 机械通气的相对禁忌症有哪些？答：张力性气胸、大咯血、伴肺大疱的呼吸衰竭等3） 机械通气的常见并发症有哪些？答：气压伤（气胸）、肺不张、人机对抗、氧中毒、呼吸机相关性肺炎等。4） 如何设置呼吸机初始参数？答：包括呼吸机通气模式；潮气量；呼吸频率；吸氧浓度；吸呼比；触发灵敏度；呼气末正压及报警参数设置。5） 呼吸机的吸氧浓度如何设置？答：初始设置可给予高浓度吸氧（100%），但不宜长时间使用，尽可能使吸氧浓度低于60%。6） ARDS患者的机械通气策略？答：小潮气量通气（4-7ml/Kg）、气道平台压不应超过30-35cmH2O、允许高碳酸血症；选择最佳PEEP；7） 机械通气撤离指证有哪些？答：病因好转或去除；自主呼吸咳痰能力好；血流动力学稳定；氧合指数大于200mmHg，PEEP5cmH2O；吸氧浓度40-50%；分钟通气量15L/min等。(三) 气管插管1） 气管插管适应症有哪些？答：上呼吸道梗阻、气道保护性机制受损；气道分泌物储留；实施机械通气。2） 经口气管插管的相对禁忌症有哪些？答：上呼吸道烧伤；喉及气管外伤；颈椎损伤等;3） 如何确认气管插管插入气道位置是否合适？答：用听诊器听胸部两肺呼吸音是否对称；挤压胸廓，或通过气管导管口听呼吸音；监测呼气末二氧化碳浓度；X线摄片等。(四) 电除颤1） 电除颤的适应证有哪些？答：室颤和无脉搏的室性心动过速。2） 除颤电极安放在什么部位？答：胸骨心尖位应用最为广泛，部位：胸骨右缘第2肋间，和左第五肋间腋中线。3） 除颤电击能量如何选择？答：双相波用150-200J，单相波初始和后继电击均采用360