围产期窒息对新生儿脑血流灌注的影响及意义.doc

围产期窒息对新生儿脑血流灌注的影响及意义四川省医学科学院 .四川省人民医院儿科（610072）陈昌辉一、围产期窒息的定义 凡引起母体与胎儿之间血液循环和气体交换障碍的原因都可使胎儿和（或）新生儿缺氧，这种缺氧发生在妊娠期，称为胎儿窘迫（fetal stress, fetal distress）；发生在胎儿娩出时或生后，称为新生儿窒息（neonatal asphyxia），新生儿窒息常为胎儿窘迫的延续；胎儿窘迫和新生儿窒息统称围产期窒息（perinatal asphyxia）。1977年Low JA指出，窒息就是指气体交换受损（如果持续存在的话）所致的进行性低氧血症和高碳酸血症。这个定义很好，表明窒息可以影响胎儿和新生儿，在生理学上有重要性，但没有病理学意义。有病理学意义的窒息可以导致组织缺氧和固定酸蓄积，将引起代谢性酸中毒。从临床角度考虑，胎儿宫内窒息（intrapartum fetal asphyxia）就是血气交换受损所导致的进行性低氧血症和高碳酸血症，同时伴有代谢性酸中毒。动物实验发现，伴有代谢性酸中毒的窒息与羔羊胎儿的癫痫发作有关。临床研究证实，严重的代谢性（非呼吸性）酸中毒与新生儿多器官并发症有关。1994年美国产科和妇科协会将急性围产期窒息定义为“脐血pH7.0，持续性Apgar 评分3分5分钟，新生儿神经系统（neonatal encephyalopathy）和多器官功能不全（multi-organ.dysfunction）。这一定义亦得到美国儿科学会的认可。据Korst LM等统计，47列足月儿中，仅10例（21%）全部符合上述4条，24列（51%）符合上述中的3条，38例（81%）符合上述中的2条。一般认为，早期发作的脑病是预测急性围产期窒息长期后果最好的单一指标。二、病因 （）妊娠期胎儿的气体交换不在肺部进行，而是在胎盘完成。母体与胎儿之间的气体交换依靠母体胎盘循环、胎儿胎盘循环和胎盘的正常运转与有机结合，任何环节发生障碍都有可能导致胎儿宫内缺血缺氧。1. 母体气体交换障碍：呼吸系统疾病、心功能不全、药物抑制等原因，使母体血氧分压及氧饱和度下降或二氧化碳分压升高，从而影响母体与胎儿之间的气体交换。2. 母体-胎盘循环障碍：母体仰卧位低血压综合征、各种原因引起的休克和各种原因所致的宫内压力增高等可导致母体胎盘循环障碍。低血压可使子宫动脉血压与绒毛间隙压力差减小，影响子宫螺旋动脉向绒毛间射血。 宫内压增高时，绒毛间隙压力增高也可引起母体胎盘循环血流减少。羊水过多、多胎妊娠等可使子宫过渡膨胀，增加子宫肌壁血管的阻力，减少胎盘血流灌注，影响气体交换。3. 胎儿-胎盘循环障碍：母体重度妊高症、慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病等可因胎盘血管病变影响胎儿血供。胎儿患有先心病、严重感染、溶血性贫血等，可使其心肌收缩力下降，绒毛血流灌注不足，母体胎儿之间氧和营养物质的交换减少。脐带血管狭窄或长度异常、扭曲、打结、缠绕等可妨碍胎儿与胎盘的血流灌注。有人认为，脐带因素是胎儿窘迫的首位原因。高浓度氧、低浓度二氧化碳、前列腺素、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素等可使脐带血管收缩，影响胎儿-胎盘循环。 4.胎盘病变： 各种高危妊娠所致的胎盘退行性变化，可使绒毛交换面积、绒毛内毛细血管容积和绒毛间隙容积缩小、血管和体膜增厚、通透性降低、胎盘缺血性更塞，直接影响母体胎儿之间的气体交换。膜样胎盘、轮状胎盘、前置胎盘也可影响胎儿血液循环。 （二） 分娩期分娩过程中，子宫的收缩与舒张将影响宫内压和绒毛间隙压力及血流量，进而影响胎儿的氧气交换和血液供应。1.产力异常、宫缩活动不协调：急产、静脉滴注催产素所致子宫高张收缩等可使子宫收缩过强、过频或失去节律性、极性，胎儿不能承受宫内压力，出现缺氧的表现。2.胎膜、胎盘、脐带异常：胎膜早破引起羊水过少，宫缩时脐带受压可造成胎儿缺氧。前置胎盘发生胎盘早剥大出血时，胎儿因胎盘失血而缺血缺氧。在脐带先露时容易发生脐带脱垂，血流中断可威胁胎儿生命。脐血管附着胎膜、脐静脉破裂出现脐带血肿等都可能影响胎儿的血液和氧气供应。3.分娩过程中使用镇静镇痛药物过量：安定、吗啡类药物可抑制胎儿呼吸，导致缺血缺氧。4.分娩过程中母体的体位或内环境不良：母亲仰卧体位可使子宫压迫下腔静脉，减少回心血量和胎盘血流灌注。母亲饥饿、脱水、过度换气可导致酸碱平衡失调，使胎儿血中pH下降，加重全身特别是脑的缺氧性损伤。（三）新生儿期自主呼吸的建立是胎儿从宫内进入外环境中能否生存的关键环节。自主呼吸建立后，肺循环阻力下降，结扎脐带使脐循环中断，新生儿体循环压力增加，卵圆孔和动脉导管功能性关闭，胎儿循环转变为新生儿循环。1. 呼吸系统发育不完善：早产儿（尤其是30周以前）呼吸中枢发育不健全或呼吸道发育畸形可影响自主呼吸的建立，妨碍气体交换。2. 肺表面活性物质缺乏：多见于35周以前的早产儿。宫内缺氧也可引起肺表面活性物质缺乏。肺表面活性物质不足使肺泡表面张力增大，顺应性降低，肺泡塌陷，自主呼吸的建立和维持困难。3. 呼吸中枢受抑制：母亲分娩过程中使用麻醉药、镇静药过量可抑制新生儿呼吸，产伤性颅内出血、无脑儿、脑积水等先天畸形可压迫呼吸中枢，使自主呼吸不易建立。4. 气道通气障碍：分娩过程中未能及时清理呼吸道粘液，或胎儿宫内有缺氧时发生喘息样呼吸，吸入羊水、粘液、胎粪等,或剖宫产儿未经产力的自然作用清除肺液，均可阻塞气道，妨碍气道通气，影响气体交换。三、围产期窒息对新生儿脑血流灌注的影响及其意义表 1 胎儿窘迫组和出生时窒息组脑显像结果比较 例数 异常 （% ） X2 P 胎儿窘迫组 63 38 （60.3） 0.98 0.05 出生时窒息组 77 40 （51.9） 围产期发生的胎儿窘迫或出生时窒息，有可能使脑血流（CBF）减少；两组新生儿CBF异常的发生率差异无统计学意义。表2 宫内窘迫合并出生时窒息组和未合并出生时窒息组脑显像结果比较Apgar评分（lmin） 例数 异常（%） X2 P 7分 42 28（66.7） 2.12 0.05 8分 21 * 10（47.6） 注*21列中含Apgar评分5min倒评分1列。无论出生时合并窒息与否，有宫内窘迫的新生儿CBF异常的发生率相似。表3 不同Apgar评分组脑显像结果比较 分组（Apgar评分） 例数 异常（%） A组：1min7分 116 66（56.9） B组：1min7分， 但5min8分 66 37（56.1） C组：5min7分， 但10min8分 31 19 （61.3） D组：10min7分 22 12（54.6） 注：（1）B组66例中含Apgar评分1min7分且5min倒评分5例。（2）A、B、C、D四组之间总的差异无统计学意义（X2=0.31,P0.05）,四组中任意两组间的差异无统计学意义（A 与B之间x2=0.012, B与C之间X2=0.236，C与D之间x2=0.241, A 与C之间 x2=0.194, A 与D之间x2=0.042, B与D之间x2 =0.015，故P0.05）。出生时有窒息，即使经复苏抢救Apgar评分恢复正常后，新生儿CBF异常的发生率仍然相似。窒息时，非重要器官（如肌肉、皮肤、肠和肾等）的血管收缩，而脑部的小血管扩张，血流速度加快，CBF显著增加。胎儿或新生儿依靠这种自动调节功能，可以保护大脑在轻度窒息时不受损伤。若窒息持续时间较长，心输出量和血压下降，脑血管自动调节功能丧失，CBF将随动脉压的下降而减少。本组围产期窒息儿中，一部分为胎儿窘迫，且延续到生后，一部分仅仅发生在分娩过程中；前者CBF异常的发生率为60.3%，后者为51.9%，总的异常发生率达到55.7%（78/140）。结果表明：围产期发生的胎儿窘迫或出生时窒息，有可能使CBF减少。CBF减少将影响脑的功能和结构，从而导致脑损伤。已有研究证实，缺氧缺血性脑损伤（HIBD）病变的高峰不是发生在缺氧缺血的当时，而是恢复血供或侧支循环建立以后。新生儿窒息常为胎儿窘迫的延续，但宫内缺氧的新生儿出生时的Apgar评分不一定低。 黄醒华等人发现，临床有HIBD表现且脑超生检查异常的患儿中，36.4%（16/44）出生时Apgar评分8分。李新功等人通过病理检查证实，HIBD患儿中，28.8%（40/139）Apgar评分1min、5min8分。本组有胎儿窘迫但Apgar评分1min8分的 21例中，CBF异常10例，发生率高达47.6% 结果显示，有宫内窘迫的新生儿，无论出生时合并窒息与否，其CBF可能受影响。同时发现，只要出生时发生了窒息，即使经复苏抢救Apgar评分恢复正常后，对CBF的影响仍然存在。结果说明，一旦发生胎儿窘迫和(或)新生儿窒息，脑组织都要经历缺氧-缺血-再灌注损伤或持续低灌注这样一个病理生理变化过程，由CBF减少所至脑损伤的