安全管理学习材料8.doc

安全管理学习材料2010年第8期 总第8期 2010-3-19编辑单位：江苏永钢集团安环处 内部资料 注意保存线材三厂潘海兵在校称过程中右腿被压导致骨折一、事故经过2010年3月10日下午3：20左右，线材三厂后道大组长朱玉良看到PF线上悬挂的砝码（校验地磅用）转到计量地磅前，便进入计量室，准备确认地磅数据，这时挂牌工潘海兵站在砝码的东侧，用手拉住砝码的吊钩把手，并将砝码放在地磅上，便进行校称，计量员胡四姣观察显示器读数时发现，地磅校称重量误差过大，于是她对后道大组长朱玉良提出重新校称的要求。朱玉良便在计量室告诉操作工潘海兵，要其进行重新校称。朱玉良将称重按钮打到“维修”，此时，潘海兵正抓着砝码的吊钩把手去钩砝码，朱玉良将称重按钮打到“降下”，地磅便下降到位（砝码被吊钩拉住），然后他将称重按钮打到“上升”，地磅在上升时，C型钩拉着砝码便向西侧慢慢移动，此时，潘海兵站在砝码的东侧，单手仍然拉着砝码的吊钩把手，朱玉良发现情况不对，立即拍下了地磅急停开关，胡四姣发现潘海兵东侧3米左右的线材卷撞向潘海兵，便立即拍下了PF线急停开关，此过程中，潘海兵被线材卷撞倒，仰面朝上，右腿已被线材卷与地磅夹住，朱玉良立即施救，将其从中拉出，并通知部门负责人，及时送中医院进行抢救。二、事故造成的伤害程度经医院诊断：潘海兵右大腿骨折。三、事故原因分析 事故发生的直接原因：此次受伤事故的发生是由于挂牌工潘海兵一直站在地磅的东侧，进行地磅第二次校验时，C型钩启动，砝码向西侧慢慢移动过程中，潘海兵手握的砝码吊钩把手未及时松开，其被东侧3米左右的线材卷撞倒，右腿被线材卷夹在地磅之间，是造成此次事故的直接原因。事故发生的主要原因：1、作业指导书存在漏洞作业指导书中未对校称作业做详细规定，作业人员只是凭着以往的经验进行操作，而这种操作方式本身就存在着安全隐患。以往在校称时作业人员一般都不会将转换开关打到“维修”位，校完称后，便启动“称重完”按钮。如果此时发现地磅校称重量误差过大，需要重新校称，便将称重转换开关打到“维修”上。但此时即便是把转换开关打到“维修”位， C型钩还是会移动。如果在校称前就将开关打到“维修”，C型钩就不会移动。但是作业指导书中未对此做详细规定。另外挂牌工岗位作业指导书中未涉及称重的相关应急处理情况，称重字样只在计量岗位作业指导书中的异常处理中出现，但其中也只是出现地磅不准确，此类属检修类情况，未有相关处理方法。在校称的过程中，作业指导书未规定由何工种来操作称重操作台，另外也未对挂砝码应站立位置作明确规定。2、操作台放置位置不当线材三厂计量室操作台，通常情况下是由计量员进行操作，而操作室内向外查看视线不开阔，挂牌工进行操作不便，在此过程中存在沟通问题，且此次挂牌工潘海兵一直站在地磅的东侧也是为了能够更好的和计量员进行面对面沟通，要是潘海兵站在地磅的西侧，需回头和计量员进行沟通。如线材二厂等车间内操作台则放置在计量室外部，便于挂牌工操作。 3、砝码吊钩设计存在缺陷砝码吊钩设计为半钩型，使得地磅校验时，吊钩能迅速脱离砝码，不影响称重效果。在对该起事故进行调查时，后道大组长朱玉良反映，称重砝码一直是由操作人员手拉砝码的吊钩把手进行脱离，以前没有发生事故，也就没有太多关注人员的危险性，如果装上环形吊钩，不用人员进行操作，当然更安全。 4、应急处理不恰当挂牌工潘海兵在发现C型钩移动后，未及时采取有效的避让措施，且手也未松开，造成自己被线材卷撞倒。后道组长朱玉良发现情况不对，虽然拍下了地磅急停开关，但是此时PF线仍在运作，朱玉良未立即拍下了PF线急停开关，幸好被旁侧的计量员胡四姣发现，果断的拍下了PF线急停开关，否则后果不堪设想。5、人员调动未及时进行安全教育。四个线材厂的计量员于2010年2月28日起从各车间划分到质管处成品检验科，在调查事故时发现，计量员胡四姣原本是线材二厂职工，由于线材三厂的一名计量员轮休，临时顶班，3月4日、10日，胡四姣到线材三厂上班总共上了2天班，未进行过相关转岗教育，而安全教育管理制度中转岗教育指出“在分厂、单位之间的岗位调动，有调入单位组织开展转岗教育，并经考试合格，签订师徒协议方可上岗作业”。线材二厂与线材三厂的操作过程存在不同之处。如线材二厂挂牌工看到砝码过来后，由挂牌工本人将开关打到手动位置进行称重。而线材三厂则是自动进行称重。四、整改措施及应当吸取的教训1、将原来半钩型砝码吊钩进行重新设计，改成环形吊钩，不用人员进行拉钩作业，并要求其它轧钢车间对相应砝码吊钩进行统一整改，确保本质安全。2、岗位作业指导书进行相关条款的增添及完善。应明确校称操作人员由什么工种担当，规定校称前，称重操作台上的转换开关必须打到“维修”档位，并规范相关作业流程。在挂牌工岗位作业指导书应明确操作人员的站立位置，以及增添必要的异常处理措施，要求车间结合实际情况加强职工应急处理能力的培训工作；同时要做好其他岗位作业指导书的完善工作。3、线材三厂计量室内的操作台搬到室外，由挂牌工进行操作。杜绝误操作现象的出现。4、人员调动应及时进行安全教育。应严格按照安全教育管理制度中转岗教育的相关条款抓好车间教育和班组教育。增强转岗人员的安全意识。 5、各生产单位要根据线材三厂本次事故中存在的问题，仔细排查作