异位妊娠PBL病案.doc

跑偏的幸福结晶一、 教学目标1. 了解异位妊娠的定义和分类2. 熟悉输卵管妊娠的临床特点及各种辅助诊断方法，力求做到早期诊断3. 掌握输卵管妊娠的处理原则二、 案例描述1. 第一部分：患者王女士，32岁，已婚，G2P1。因“停经48天，阴道少量出血伴下腹坠痛3天，加重1天”于2011年5月28日来我院急诊求治。患者平素月经规律，LMP 2011-04-01，已停经48天。停经以来有轻微恶心、呕吐等早孕反应。3天前无明显诱因下出现下腹轻微坠痛，不伴肛门坠胀感；伴内裤上少量暗红色血迹，休息后感好转。昨日临晨熟睡中突觉下腹坠痛加重，阴道出血较前增多，暗红色，无血块，遂急诊来我院求治。 个人史：无吸烟、酗酒史，无疫水、疫地毒物接触史。月经史：初潮14岁，月经周期58/2628天，LMP 2011-04-01，经量正常，偶有痛经。婚育史：已婚，G2P1（2005年顺产一女婴，无殊；末次人流2008年5月）。家族史：无特殊手术史：否认手术史。2. 第二部分T:36.9度，P 90次/分，R 21次/分，BP 100/60mmHg。一般情况可，头、颈、心肺检查无殊。腹软，无压痛、反跳痛，移动性浊音（），肠鸣音正常，神经系统（）。妇科检查：外阴：（）；阴道：畅，少量暗红色血液；宫颈：肥大，血染，举痛（）；宫体：中位，增大如孕50天大小，压痛（+/-）；附件：双附件区增厚感，未及明显压痛。3. 第三部分实验室检查血常规：WBC 8.0109/L（4.0-10109/L）；PLT 120109/L（80-300109/L）；Hb 98g/L（110-140g/L）尿HCG：（）；血HCG：2040U/L影像学检查阴道B超：子宫前位，大小约705648cm3，子宫内膜厚8mm，右附件区可见约302520cm3混合回声，盆腔少量积液。三、 诊治方案诊断：1. 病史、症状和体征：停经、腹痛、不规则阴道出血2. 辅助诊断方法HCG测定超声诊断阴道后穹窿穿刺腹腔镜检查鉴别诊断：1. 早期妊娠流产2. 急性输卵管炎3. 急性阑尾炎4. 卵巢肿瘤蒂扭转5. 黄体破裂6. 巧克力囊肿破裂治疗1. 期待疗法：异位妊娠中少数输卵管妊娠可能发生自然流产或被吸收，症状较轻而无需手术或药物治疗。期待疗法适用于疼痛轻微，出血少；随诊可靠；无输卵管破裂的证据；血HCG1000U/L；输卵管包块3cm或未探及；无腹腔内出血2. 药物治疗：通过药物抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落吸收而免于手术。适用于无破裂型输卵管妊娠，孕囊直径4cm，腹腔内游离液体100ml，血HCG2000U/L；无心、肝、肾及血液异常；无明显内出血；无药物治疗的禁忌症。主要药物：甲氨蝶呤、米非司酮、氟尿嘧啶3. 手术治疗：异位妊娠并发内出血者一经诊断，应立即手术治疗，有休克征象者在抗休克治疗的同时行手术治疗。四、 讨论要点第一部分讨论要点：1. 根据病史、症状和体征，应首先考虑为哪类疾病？考虑患者可能的疾病是： 异位妊娠 ， 早期宫内妊娠流产。2. 怀疑异位妊娠的患者询问病史应注意哪些方面？停经发生的时间, 阴道不规则出血情况，腹痛的性质、部位、持续时间，有无恶心、呕吐等早孕反应，是否有晕厥及休克3. 怀疑异位妊娠的患者入院后体格检查包括哪些项目？一般检查， 腹部检查，妇科检查第二部分讨论要点：1. 妊怀疑异位妊娠的患者需要采用哪些辅助检查手段？血HCG， 超声检查，阴道后穹窿穿刺，腹腔镜检查，子宫内膜病理检查2. 哪些表现有助于异位娠的诊断？停经， 腹痛，阴道出血，晕厥、休克病史第三部分讨论要点：1. 综合上述症状、体征及辅助检查，可否明确诊断？结合病史（停经、腹痛、阴道不规则出血），加之血HCG及超声检查可明确异位妊娠诊断2. 输卵管妊娠需要与哪些疾病进行鉴别诊断？早期妊娠流产， 急性输卵管炎，急性阑尾炎，卵巢肿瘤蒂扭转，巧克力囊肿破裂3. 经过检查，患者“输卵管妊娠”诊断明确，应做哪些处理？结合患者血HCG、包块大小以及年龄、有无生育及对输卵管保留要求等方面考虑期待疗法、药物治疗及手术治疗。五、 教学安排1. 本课时需要1学时。六、 参考资料1. 乐杰主编，妇产科学（第六版），普通高等教育“十五”国家级规划教材，人民卫生出版社，北京，2004年1月2. 曹泽毅主编，中华妇产科学（第一版），人民卫生出版社，北京，1999年6月3. 郎景和，向阳主编，高级医师案头丛书，妇产科学（第一版），高级医师案头丛书，中国协和医科大学出版社，北京，2001年5月4. 郑怀美主编，现代妇产科学（第一版），上海医科大学出版社，上海，1998年8月5. Frank W .Ling, Patrick Duff, Obstetrics