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文档简介

基本医疗保险定点零售药店 资格申请书申请单位： 申请时间： 射阳县人力资源和社会保障局印制填 写 说 明一、 本表一式两份用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。二、 “申请内容”一栏由零售药店填写申请定点资格的意向。三、 最后一栏由县人力资源和社会保障局负责填写。四、 零售药店向县人力资源和社会保障局提交本申请书时，要同时提供射阳县基本医疗保险定点零售药店管理办法（试行）规定的其他材料。五、 提交的材料一律以A4纸格式提供。药店名称药店地址成立时间法定代表人 （或负责人） 联系电话营业执照号 经营场所 营业面积 药品经营许可证号GSP认证时间所有制形式邮政编码单位开户银行及帐号人员构成（具体名册附后）药学技术人员人数其中： 高级职称 中级职称 初级职称 营业人员人数其他人员人数合计申请内容（申请单位印章）法人代表签字： 年 月 日县人力资源和社会保障局审查意见（印章）年 月 日药店从业人员花名册填表单位（盖章）： 填表日期： 年 月 日 姓名性别年龄文化 程度技术 职称岗位 职务工作 时间从事药品经营工作年限劳动合同起止年限社保 情况参训情况说明：若此页不够填写，药店可自行复印。
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