心脏外科监护学.doc

心脏外科监护学 心功能监测心脏外科监护学心功能监测影响心功能因素：疾病严重程度、手术矫治不完全、心肌保护不良、手术损伤、心律失常、低氧血症、酸中毒、电解质紊乱、过多前负荷、过高后负荷。血流动力学参数心排量48L/min左室每搏功指数4560gm/m2心指数2.54.0L/minm2右室每搏功指数510gm/m2心脏每搏量1ml/Kg肺毛细血管嵌顿压812mmHg每搏量指数4060ml/beatm2左房压612mmHg体循环阻力7001600dyns/cm5中心静脉压612 cmH2O肺循环阻力40130dyns/cm5混合静脉血氧饱和度60%90%心率和心律监测1.术后24h心电监护，每4h更换电极片位置，观察皮肤颜色和完整性。2.选择II导联，调整适当的波幅和报警范围。3.评估心电图：分析心律，观察有无P波、P-R间期、QRS的波幅及病人的情况。4.必须会识别常见心律失常心电图表现，发现窦性心动过速、房性早搏、房颤、室性早搏、室性心动过速、室扑、室颤、房室传导阻滞，及时通知医生。心率增快原因：缺氧、血容量不足、低心排、电解质紊乱、儿茶酚胺作用、体温38、心包填塞、交感神经兴奋、手术创伤，切口疼痛，躁动不安、胃肠胀气。心率减慢原因：缺氧、酸中毒、电解质紊乱、洋地黄制剂、大量镇静、房室传导阻滞、迷走神经兴奋。各年龄段儿童正常心率(次/分)范围年 龄清 醒 时安 睡 时新生儿10018080160婴儿10016075160幼儿801106090学龄前儿童701106090青少年60905090动脉血压监测一般选桡动脉和股动脉穿刺测有创血压。护理要点：每日更换敷料；用透明贴膜固定及扎手带双固定；淡肝素冲洗，以0.1ml+NS至1ml，再取0.4ml+NS至250ml(1U/ml)以2ml/h泵入。不同年龄段血压(mmHg)正常值年 龄收缩压/舒张压平均压动脉压0.580/46570.51.089/60701.02.099/64762.04.0100/65774.012105/65781215118/688515120/7087下肢比上肢血压高1020mmHg。左房压(LA)监测定义：从右上肺静脉根部单线荷包插入左房测出的左心室舒张末压，与BP和CVP共同反映血容量和心室功能，正常值712mmHg。增高原因：容量高、左心衰、二尖瓣返流、心包填塞。护理要点：床边CXR，了解测压管的走向和位置；淡肝素2ml/h泵入，不得有空气；特殊情况下走升压药；术后24h拔测压管，注意观察记录纵隔心包引流量。中心静脉压(CVP)监测定义：上下腔静脉之间压力，是判断血容量，右心功能和外周血管阻力的重要指标，正常值512cmH2O。CVP与BP关系CVPBP原 因处 理血容量不足补充血容量N容量不足，心排血量低补充血容量，强心药或升压药N容量超负荷，右心衰竭强心、利尿容量超负荷，周围血管阻力增加血管扩张剂，利尿剂急性心包填塞，心功能不全心包引流，强心利尿放置心内测压管2种主要并发症： 1.出血，严重时导致心包填塞，需紧急开胸探查，应注意观察引流量。2.心内测压管移位至心包腔，造成经心内测压管所输药物、液体、静脉高营养进入心包腔，逐步进展成心包填塞，交接班应抽回血。动脉血氧饱和度(SaO2)监测1.通过置于手指末梢、耳垂等处红光传感器测量氧合血红蛋白的百分比。2.每4h更换1次监测部位，预防压疮。3.根据SaO2变化调整氧浓度，预防氧中毒或低氧血症（根治及姑息术不同）。4.根据SaO2掌握吸痰时间。低心排综合征(LOS)定义：心脏术后因心脏收缩乏力或严重心律紊乱等原因引起心脏射血减少。原因：术前心功能差；畸形矫治不满意；心肌保护不良，缺血-再灌注损伤；心室切口；手术并发症；严重心律失常；肺动脉高压；感染。临床表现：平均动脉压1518mmHg；CVP 15 18cmH2O；尿量0.51ml/kgh，持续2h以上；四肢末梢湿冷、发绀或花纹；中枢-末梢温差3。治疗原则：增加前负荷；降低后负荷；加强心肌收缩力；维持适当的心率，婴幼儿120150次/分、年长儿90120次/分为宜；充分镇静，尤其是婴幼儿术后23d，可用吗啡(20g/kgh)或芬太尼(0.33g/kgmin)静脉维持，降低阵发性肺动脉高压，使右心负荷减少至最低限度。护理要点：早期补充血容量，在容量给足的前提下，使用正性肌力药物；保证血管活性药物管道通畅，用量精确；监测体温变化，维持正常体温，保暖，必要时使用暖风机；观察记录心率、血压；保持呼吸道通畅，加强肺部护理，及时更换床单和衣服；低盐、少油、高蛋白、富含维生素饮食。地高辛(Digoxin)用法、作用、副作用起用量：饱和量：0.04mg/kg，P.O，q6h；0.03mg/kg，iv，q6h。 维持量：0.01mg/kg，P.O，q12h；0.008mg/kg，iv，q12h。注意点：1.服药前测心率，新生儿120次/分、1岁以下100次/分、15岁90次/分、5岁以上20，提示患儿心功能状态低下，若40，则死亡率为100%。 呼吸功能监测医护人员快速对患者体格检查，观察唇周和末梢有无发绀、胸廓运动是否对称、胸廓膨胀是否适宜、呼吸音是否均等、呼吸是否急促、有无吸入性凹陷、鼻翼扇动、呼噜声及窒息等。及时床旁胸片了解是否存在气胸、血胸、肺不张以及气管插管位置。理想气管插管顶端位置在气管隆突上510mm，不高于胸锁关节水平，过深易插入右主支气管造成右肺过度膨胀，左肺不张；过浅会导致气漏、通气不良和气管插管滑脱。呼吸练习 指导合作患儿进行呼吸练习目的是为了促进肺部扩张，改善气体分布，防止肺不张，其重点在于缓慢、深深的吸气。1.膈肌呼吸：双手放在腹上，放松颈肩膊肌肉，用鼻吸气至感到腹部向外隆起后用口呼气。2.胸式呼吸：双手放在两边肋骨旁，用鼻深吸气至感到肋骨向外隆起，屏气35s后再用口呼气。3.游戏法：吹气球、肥皂泡、风车等。吸痰可以引发患者咳嗽，将吸痰管用生理盐水润滑，下到咽喉部后开启负压，导管退出时应轻轻的旋转以增加吸痰的范围，也可以防止呼吸道粘膜粘附在吸痰管上。鼻腔吸引时，病人不会咬住或用舌头干扰吸痰管，而且也更容易到达喉部，因此优于口腔吸引。吸痰时管道的刺激会引起喉痉挛，必须马上拿走管道并行人工通气（皮囊加压）。还应注意导管不应进入气管否则容易污染气道引起感染或过度吸引导致人为肺不张。技术要领：1.严格无菌操作，吸痰前后听诊两肺呼吸音。2.选择合适的一次性吸痰管： 软质塑料管，前端，侧壁均有开孔，以分散吸引负压，减少气管粘膜损伤。吸痰管外经不得超过插管内经的1/2，以免负压过高产生肺不张，过细则吸引不畅。3.一般2人操作为宜，一个护士吸痰，一个护士捏呼吸皮囊（带氧），以防病儿缺氧。4.吸痰前后伴氧加压辅助呼吸510次，新生儿则较原氧浓度高10%，以免氧中毒。5.吸痰负压选择：新生儿60100mmHg，儿童100150mmHg，成人120200 mmHg，每次冲洗滴注生理盐水0.52ml(新生儿0.5ml)。6.正确的吸痰方法：退出气道时才使用负压，每次吸引不得超过1015s。7.吸痰期间，注意观察病儿的生命体症和痰的性质等。负面影响：1.吸痰管道的存在很大程度上增加了气道阻力，呼吸功增加。2.可能引起迷走反射，引起心动过缓或呼吸暂停。3.负压吸引时，不仅吸走分泌物，而且吸走气体，可能会引起严重的低氧、心率失常或心动过缓。4.不恰当的吸引还会引起呼吸道感染，损伤气道，引起气道组织水肿，甚至疤痕形成,增加气道阻力，严重时出现继发性气道狭窄。缺氧发作诱发因素：与情绪激动（哭闹）、酸中毒、贫血、右室流出道局部剌激等有关，与血氧饱和度、肺动脉发育不良程度关系不大。发作机理：右室流出道肌肉痉挛，右室压力大于左室压力，促使右向左分流增加，肺血流量进一步减少，导致未氧合血直接进入主动脉，使低氧血症和酸中毒加重，形成恶性循环。临床表现：紫绀加重、呼吸困难、心脏杂音减轻或消失、严重时意识丧失，心跳骤停而死亡。治疗方法：1.给氧，呼吸困难者立即气管插管，呼吸机辅助呼吸。2.胸膝卧位，新生儿倦曲身体，可减少静脉回流，增加肢体动脉阻力，升高血压，使右向左分流减少。3.解除右室流出道痉挛，吗啡0.10.2mg/kg皮下或静脉注射；应用受体阻滞剂，心得安0.050.1mg/kg缓慢静脉滴注。4.升高体循环血压，血压升高能减少右向左分流，新福林0.050.1mg/kg静脉推注，维持剂量25g/kgmin。5.纠正酸中毒，纠正贫血。6.急诊手术，缺氧难以缓解或频繁发作者应急诊手术。护理要点：1.营养的供给，防脱水，多饮水，多吃水果。2.适当给氧，避免剧烈活动，大便时不要屏气，避免哭闹。3.开放静脉，Ringer液静滴，稀释血液。机械通气插管前准备：ETT管径：年龄(岁)/4+4；ETT深度：管径3、至唇：年龄(岁)/2+12、至鼻：年龄(岁)/2+15；插管前充分镇静和肌松：安定0.250.5mg/kg、万可松：0.1mg/kg。不同年龄气管导管的选择年 龄导管内径(mm)F编号端唇距离(cm)端鼻距离(cm)早产儿2.53.0101279812新生儿3.03.5121410123月3.51610141岁4.01811152岁4.52012163岁4.52013174岁5.02214186岁5.52415198岁6.026162010岁6.528172112岁7.0301822成人7.58.032422125呼吸机选择：10kg，无肺动脉高压的左向右分流先心：定压型、定容型；有肺动脉高压的左向右分流及复杂紫绀型先心：定容型。呼气末正压(PEEP) ：通常为410cmH2O，心功能不全不宜使用高水平PEEP，应用指征：大量左向右分流伴肺动脉高压术后，尤伴肺水肿，肺出血；血气分析提示肺内分流存在；心包纵隔引流较多，可使用PEEP510cmH2O，控制出血；X线片示多处肺不张。撤离呼吸机条件：心功能稳定，没有严重心律失常；良好的咳嗽反射和自主呼吸；无大量的气管分泌物；无异常活动性出血；动脉血气分析正常；神志清楚，无严重神经系统并发症。 呼吸机参数标准呼吸参数容量控制模式压力控制模式潮气量/吸气压力kg(1012)ml达到满意的潮气量为准吸气平台(s)0.20.4吸气时间(s)1岁，0.60.7；1岁，0.50.61.41.6吸气平台(s)0.20.4呼吸频率（次/分）20kg，1520吸/呼比1:2吸入氧浓度1.00.4呼气末正压05cmH2O吸气压力(cmH2O)340分钟通气量(L/min)成人216，儿童18气道压力(cmH2O)015撤机前呼吸机参数标准呼 吸 功 能呼吸参数撤机标准通 气 需 要自主频率2535次/分每分通气量(VE)2530ml/cmH2O死腔量/潮气量5ml/kg肺活量(VC)15ml/kg最大吸气负压2静态VE氧 合 指 标PaO2(FiO20.4)60mmHgQS/QT20%PEEP5cmH2O(A-a)DO2(FiO21)57d(鼻插管可适当延长)。3.合并肺部感染，气道内大量分泌物积聚，排痰困难者。4.声门下器质性狭窄者。护理要点：1.气道导管必须固定牢靠（套带系于颈部，打死结，带间容1指尖），脏污的系带必须及时更换。2.吸痰管开口光滑，吸痰动作轻，抽吸时要将吸痰管插入足够的深度（超过气管套管的末端），每次吸痰不得超过1015s。3.每次吸痰，更换吸痰管及手套。4.吸痰前用稀释液(NS10ml+庆大霉素2000u)0.51ml滴入气道。5.吸痰后及时记录痰色、性质。6.每24h清洁、消毒内套管1次，金属管煮沸10min，塑料管用1:1000洁尔灭浸泡30min，盐水冲洗后再用。7.定期更换敷料，伤口用酒精棉球清洗，预防切口皮肤感染。8.观察患者呼吸情况，保持呼吸道通畅。9.每班检查切口周围有无皮下血肿及肉芽组织形成。胸部物理治疗(CPT)定义：用物理方法包括体位引流、拍背与震颤、指导有效的咳嗽、吸痰、呼吸练习来清除气道分泌物的治疗，预防肺部并发症，血流动力学稳定后，应尽早开始。作用及目标：清除气道分泌物，有效吸入O2，排出CO2，改善通气和氧合功能；减少呼吸作功，减轻心肺负荷；缩短病程，促进早日康复。治疗指征：肺不张；心、肺、支气管疾病导致肺内分泌物增加；神经肌肉营养不良、肌张力低、膈神经麻痹致无法咳嗽排痰。心脏外科监护学 呼吸功能监测禁忌症：1.血液动力学不稳定(包括心脏明显扩大、心包填塞)。2.气胸未置胸腔闭式引流管。3. 出血性疾病或凝血机制异常有发生出血倾向者。4.肺水肿。5.术后伤口愈合不良（包括延迟关胸）。6.非分泌物阻塞引起的严重支气管痉挛。7.感染性心内膜炎。8.换瓣或瓣成形术后早期。护理要点：1.治疗前与患者或家属沟通，消除不安心理取得配合。2.宜空腹或餐后2h进行，放松腹部尿裤或裤带。3.不可穿过厚衣物或赤裸上身，但需注意保暖。4.固定和保护好各种管道防止扭曲滑脱，尤其是机械通气的气管插管。5.伤口疼痛者给予药物适当止痛。6.视分泌物量及症状改善程度，每日13次，每次2030min。7.操作时不断观察患者面色及生命体征变化，常规监测SaO2。治疗方法：1.体位引流恰当体位对利用重力和气流将分泌物排出非常重要，应保持可以让病变肺叶垂直引流至主支气管的体位，并配合拍背与震颤。尤为适用长期机械通气导致肺不张、痰多的患者。先心术后早期因血液动力学变化，伤口、测压管以及各种引流管的影响即使存在肺不张，也不主张体位引流。2.拍背与震颤拍背与震颤有助肺内分泌物移动和松动，不受气管插管、正常伤口、测压管以及各种引流管等影响，各种手术病人如病情需要，术后第1d即可进行。拍背时5指并拢手成空掌，手腕有规律做屈和伸运动，可在整个呼吸周期进行，沿着胸壁由下往上拍；新生儿、小婴儿可用3个手指（中指抬起叠于食指和无名指上成杯状）或小面罩叩击；拍背频率4060次/分，避免拍打脊柱、胸骨、肋弓缘。震颤是借加强手臂屈肌和伸肌收缩所产生的力经手掌传递到患儿胸壁，震颤在呼吸周期的呼气阶段进行并持续整个呼气期，患者能配合做深呼吸最佳。震颤力量根据患者年龄大小和病情而决定，年长儿用单手或双手，新生儿、小婴儿仅用几个手指来完成，遇咳嗽暂停，避免在肋弓缘处震颤。3.指导有效咳嗽 拍背和震颤结束后应指导患者咳嗽，有效咳嗽直接关系到CPT治疗是否有效。指导合作患者做有效咳嗽的方法是缓慢深吸气后屏气片刻，然后用力收缩胸腹部的肌肉做爆破式咳嗽，缓慢吸气可以使气体在肺部分布比较均匀，不易使分泌物进入更深气道。伤口疼痛者可以用双手或枕头按扶伤口加少许压力以减轻疼痛。对不合作的患者用吸痰管吸痰时可刺激引发咳嗽，震颤、术后呼吸练习也可促进有效咳嗽，必要时用食指在气管下段轻压后滑过或轻压胸骨上凹引发咳嗽。肺动脉高压正常肺动脉压：1530/510mmHg。平均肺动脉压：1020mmHg。肺动脉高压分级：轻度3040mmHg，中度4070mmHg，重度70mmHg。护理要点：1.呼吸管理：延长呼吸机辅助时间，调节呼吸机参数达到适宜的血气指标。2.加用PEEP：4cmH2O。3.注意气道湿化。3.保持呼吸道通畅。4.吸痰肺动脉高压危象：吸痰缺氧肺动脉痉挛回心血量少心脏骤停，解决吸痰后的肺动脉压升高。5.有效的镇静，减少耗氧量。6.保持适当的心排血量。7.NO的吸入。8.万艾可：0.30.5mg/kg，q4h，成人1ml/kgh无肾功能障碍，常规利尿，如速尿(1mg/kg)静脉注射；尿量1ml/kgh，尿比重正常，肌酐176mmol/L，无电解质紊乱。 护理要点：1.加强基础护理：口腔、皮肤、褥疮、肺部。2.透析管护理：保持切口干燥、清洁。3.严格无菌操作。4.核对透析液成分。5.温度：3738。6.密切观察生命体征，随时调整量和速度。7.计算进出量，检查腹部体征。8.灌注时，防止空气进入，保持密封。9.每日做生化检查。10.营养支持。消化系统监测术后因受麻醉、体外循环、镇静、肌松药物等影响，患者消化系统有不同程度障碍， 主要并发症有：1.肠麻痹：腹胀。2.上消化道出血：呕血和黑便，有胃管引流 液呈深咖啡色。3.坏死性肠炎：腹痛、便血、发热、呕吐和腹胀。4.腹泻：患儿每日大便4次以上，不成形，伴有奶瓣。神经系统监测脑损害引起的神经系统症状可在术后即刻出现，也可延迟至术后数天出现，并同损坏的部位、性质和程度有关。如有意识淡漠、嗜睡、不同程度的昏迷；谵妄、惊厥、全身或肢体抽搐；瞳孔不等大等圆，对光反射迟钝或消失，应行脑电图与诱发电位（EEG、EP）、脑CT、头颅超声等检查。一般观察：1.神态：密切观察和记录患者清醒时间；清醒后对人、周围事物、时间、位置的定向力；是否出现嗜睡、昏迷、谵妄、惊厥等临床表现。2.瞳孔：首先观察瞳孔变化（大小、双侧瞳孔是否对称、对光反射），排除麻醉药物影响引起的瞳孔缩小，发现异常及时汇报医生并作好记录。治疗及护理：充分供氧，支持呼吸循环系统；抗脑水肿；抗痉挛治疗；改善脑细胞代谢；高压氧治疗；加强营养支持；加强基础护理，防止并发症；定时肢体被动运动；音乐、父母呼唤。体温监测监测方法：1.在ICU，常规测量肛温。2.体重38或经降温处理后qh测量。低温护理：1.新生儿及5kg婴儿肛温5kg患儿可用红外线灯或暖风机取暖，维持肛温37。高热护理：1.新生儿以及5kg婴儿肛温38.5不予药物降温，在四肢末稍温暖的情况下适当调低暖床温度。2.5kg患儿术后早期肛温持续39经药物和物理降温无效，可使用降温毯将体温维持在比较理想的状态，但必须在使用呼吸机和肌松镇静的情况下使用。降温毯指征：中枢性高热；体温不降；心率快。血气、电解质监测血气监测血气分析参考值NeonateChildPH7.327.427.357.45PaCO2(mmHg)30403545HCO3(mmol/L)20262226PaO2(mmHg)608080100BE-6+3-3+3补碱公式：需补碳酸氢钠量(mmol)=BEkg0.3。 5% NaHCO3 1ml=0.6mmol HCO3-。电解质监测K+：正常值3.55.5mmol/L，先心病3.54.0mmol/L，风心病4.05.0mmol/L，冠心病4.55.5mmol/L，3.0mmol/L时，0.2ml/kg10%KCl加入输液泵。补钾公式：需补钾量(mmol)=预补值测得值kg0.3尿K+。 100ml尿液含2.4mmol K+。3%KCl 1ml=0.2mmol K+，10%KCl 1ml=1.36mmolK+，15%KCl 1ml=2mmolK+Ca2+：正常值1mmol/L，入量。备手术床：1.用物准备：患儿用物（水、湿纸巾、尿不湿、褂子、毛毯）、水枕、扎手带、宽胶布、夹板、用物盘、淡肝素、特殊药物。2.调节呼吸机，心电监护（报警范围）。3.电话交班后，调节氧浓度、皮囊纯氧、准备特殊药物。4.吸痰：带氧捏剂皮囊。5.引流管固定：宽胶布。6.动脉固定：透明贴膜、夹板、宽胶布、扎手带。7.褥疮护理牌。8.动脉血气机可查Lac、HCT。心胸外科手术病人术前健康指导1. 术前戒烟戒酒，预防感冒及呼吸道感染。2. 术前日嘱病人洗澡、剪指甲、剃胡须，练习在床上大小便，学会有效咳嗽、咳痰，这样有利于术后早日康复。3. 食管病人术前2、3d开始多饮水(20003000ml/d)，术前晚半流质饮食，如面条、稀饭等。术前晚8点后绝对禁食，12点禁饮。4. 食管病人手术当日7点左右经鼻腔置管2根，术后需保持10d左右，请千万不要拔出。术后一般禁食禁饮78d，营养由静脉给入或营养管滴入。5. 术前晚行清洁灌肠，预防术后肠胀气，并保证充分睡眠。6. 病人用物准备：2套干净开扣的全棉睡衣、2条干净浴巾、便盆（女）、尿壶、波纹水垫，心脏换瓣女病人备护理垫。手术病人（食管除外）备1瓶矿泉水、1瓶鲜橙多、2卷抽纸、毛巾及洗脸盆。7. 手术当日病人带好胸片、CT片、胸带、禁止带项链、戒指、耳环、手表等金属物品上手术室，有假牙的取下假牙。8. 心脏病人术后入监护室，因病情需要口腔会带气管插管，病人不能表达自己的意愿。除此之外，全身还有各种管道，这些对术后病情监测都非常重要，应积极配合保持它们的固定位置，不必感到恐惧，此时安静休息是最好的配合，拔除气管插管6h后才可以喝水。9. 术后回ICU监护室，原有床位可能另有安排，请多理解。10. 心脏术后病人住院期间病情均较危重，望家属配合医护人员共同作好术后的监护与护理工作。接体外循环术后病人程序护士甲（主）：站于病人左侧。1.连接呼吸机，以寸带固定气管插管，测量气管插管距门齿距离，听诊双肺呼吸音。2.连接动脉测压管，校零，调节各参数，检查管道内有无气泡，血块，连接处有无渗漏。3.妥善固定心包纵隔引流管，保持其通畅。4.测量肛温。5.固定左侧上下肢。6.留取血标本查血气及电解质。7.记录各项数据，执行医嘱。护士乙（辅）：站于病人右侧。1.接血管活性药物，接微量泵电源，检查各类药物使用的浓度、剂量。2.接心电监护仪、接血氧饱和度探头，调整参数。3.连接颈内静脉插管，测量中心静脉压，补钾。4.妥善固定导尿管，保持其通畅。5.连接外周输液管道。6.固定右侧上下肢。7.固定呼吸机，床单位。与手术医生、麻醉医生、手术护士交班，包括：病人术中一般情况（手术名称、输血量、输液量、尿量、生命体征、中心静脉压、电解质）及术中特殊情况的发生的过程，并共同查看手术病人全身皮肤情况，接患者衣物常用心血管活性药物微量泵配置及用量药 物规 则配 置用量(g/kgmin)多巴胺10mg/mlkg3210多巴酚丁胺10mg/mlkg3210肾上腺素1mg/mlkg0.030.11.0异丙肾上腺素1mg/mlkg0.030.051.0硝酸甘油5mg/mlkg0.30.55硝普钠50mg/支2500/(kg3)50mg0.55地高辛：早产儿，0.02 mg/kg；足月儿，0.03 mg/kg；5岁，0.020.03mg/kg。西地兰：儿童2040g/kg，成人24h总量1.2mg。5%GS 20ml西地兰0.20.4mg，3h后可再给0.2mg。米力农：儿童2支配50ml，成人4支配50ml，走24，24h总量1左室等容舒张时间40岁，6389ms心胸外科缝线主动脉荷包：成人717无损伤线，小孩614无损伤线。上下腔荷包：成人614无损伤线，小孩514无损伤线，幼儿412无损伤线。左心荷包：成人614无损伤线双反针垫片，小孩514无损伤线双反针垫片。股动脉荷包：5-0/6-0滑线。三尖瓣De Vega、Kass成形：3-0滑线垫片。室间隔缺损：4-0滑线垫片连续缝、412或514无损伤线垫片间断缝。房间隔缺损、心房切口：4-0滑线。心包补片：412无损伤线单针间断缝。法洛四联症：室间隔缺损4-0滑线垫片，右室流出道4-0滑线垫片缝心包补片。二尖瓣替换房间隔切口：3-0滑线。主动脉切口：4-0滑线大垫片。主动脉瓣替换、三尖瓣成形环：2-0主动脉瓣缝线小垫片。二尖瓣替换：2-0滑线小垫片。冠脉搭桥：主动脉端5-0滑线，心脏端7-0滑线。心外膜起搏器：412无损伤线垫片。肺血管修补：5-0滑线。动脉导管、肺血管缝扎：412无损伤线。支气管残端：514无损伤线。钢丝：45 kg 0.7mm、3045kg 0.6mm、30kg 0.5mm。套管：16号导尿管、心包管：22号、纵隔管：26号、胸腔闭式引流管：36号。心脏停跳液配置(林格氏液500ml乳酸钠15ml)65ml50%葡萄糖40ml利多卡因50mg10%硫酸镁1ml地塞米松4mg胰岛素4u10%氯化钾(全钾5ml；半钾2.5ml；无钾0ml)。体重与体外循环插管型号选择体重kg60主动脉1012141616181820202222242424上 腔18202022222424262628283030323234下 腔202222242426262828303032323434瓣膜病分级分 级二尖瓣狭窄主动脉瓣狭窄肺动脉高压射血分数正 常4.06.03.04.01530mmHg50%轻 度1.52.01.53050mmHg4050%中 度1.01.51.01.55070mmHg3040%重 度70mmHg30%心包积液分级分 级深度(mm)心包液(ml)分布区域微 量2350房室沟、下后壁少 量3550100下后壁中 量510100300房室沟、下后壁、心尖区大 量10203001000整个心腔极 量2060100040000明显摆动血管狭窄分级分 级内径减少(%)收缩期峰值流速(cm/s)舒张期峰值流速(cm/s)轻 度050120中 度5170120170200100闭 塞100无血流信号无血流信号下肢深静脉瓣功能不全分级分 级I级II级III级IV级反流时间(s)1223466s附录 心胸外科术前谈话记录心胸外科术前谈话记录房间隔缺损、室间隔缺损修补术1. 麻醉意外，导致呼吸心跳骤停。2. 术中体外循环机故障、体外循环意外，导致血栓、气栓、病人死亡等。3. 术中术后大出血，导致心包填塞、失血性休克、病人死亡等，必要时术后再次开胸探查。4. 术中根据病情选择手术方式，如有其他畸形一并处理。5. 术后心脏复苏困难，严重恶性心律失常，如3房室传导阻滞、室颤等导致病人死亡，必要时需安装临时或永久起搏器。6. 术后畸形矫治效果不佳，有残余分流或症状不能改善。7. 术后出现低心排综合征；肝、肾、肺、脑等脏器功能障碍或衰竭；难以纠正的水、电解质及代谢紊乱，严重时危及生命。8. 术后感染，导致败血症、感染性心内膜炎、胸骨裂开、切口迁延不愈等。9. 其他，如术后昏迷不醒、偏瘫、截瘫、精神症状等。体外循环动脉导管结扎缝合术1. 麻醉意外，导致呼吸心跳骤停。2. 术中体外循环机故障、体外循环意外，导致血栓、气栓、病人死亡等。3. 术中术后大出血，导致心包填塞、失血性休克、病人死亡等，必要时术后再次开胸探查。4. 术中根据病情选择手术方式，如有其他畸形一并处理。5. 术后心脏复苏困难，严重恶性心律失常，如3房室传导阻滞、室颤等导致病人死亡，必要时需安装临时或永久起搏器。6. 术后畸形矫治效果不佳，有残余分流或导管再通症状不能改善。7. 术后出现低心排综合征；肝、肾、肺、脑等脏器功能障碍