2011年眼科急症处理手册.doc

医疗管理中心眼 科 常 见 重 症 处 理集团医疗管理中心2011年10月 编制目 录1、化脓性眼内炎1（1）诊断与治疗1（2）术后眼内炎预防1 附：伪装综合症. 42、急性闭角型青光眼发作期处理流程13、急性全葡萄膜炎13.1 vogt-小柳原田综合症14、急性视神经炎15、眶蜂窝织炎16、绿脓杆菌感染性角膜溃疡17、视网膜中央动脉阻塞（CRAO）18、眼化学急诊处理流程及注意事项19、眼球破裂和眼穿通伤18191.化脓性眼内炎(1)、诊断与治疗步骤要点及时诊断1、病史：眼开放性外伤史或内眼手术史2、关键症状：突然视力下降和持续加剧的眼痛。3、关键体征：前房积脓、纤维素渗出、严重的前房反应、玻璃体细胞和混浊、红光反射减弱病原学检查使用抗生素前抽取房水、玻璃体做涂片、培养和药物敏感试验病情检查1、完善眼科病史和检查。 视力 眼前节拍照 裂隙灯显微镜检查 B超2、抽取玻璃体做涂片革兰氏、吉姆萨、银染色（环六亚甲基四胺银染色）和培养血、巧克力、沙堡、巯乙酸酯，以及为厌氧培养用的固体培养基（如布鲁氏杆菌或血琼脂）；痤疮杆菌无法培养得到，除非用合适的厌氧菌培养。给予玻璃体腔注射抗生素。3、可考虑行全血细胞计数（CBC）帮助鉴别诊断、血清电解质、肝功能检查。药物治疗1、 主要方式：玻璃体腔内注射抗生素（万古霉素 1mg/0.1mL联合头孢他啶 2.25 mg/0.1mL 或阿米卡星，0.4 mg/0.1mL）2、 住院观察和频繁激素滴眼3、 频繁的强化抗生素滴眼（如，万古霉素和妥布霉素，q1h全天候滴24至48小时）。频繁抗生素滴眼在滤过泡、切口渗漏或缝线暴露时更为重要。4、 1%阿托品，t.i.d.至q.i.d.5、 特殊情况下静脉给抗生素（如滤过泡相关性眼内炎或外伤后）考虑i.v.左氧氟沙星、莫西沙星或加替沙星。手术治疗1、前房冲洗2、玻璃体切除术 适应症：主要根据玻璃体炎症严重程度及进展速度判断，混浊致视网膜解剖结构不辩或混浊迅速加重者应及时手术；对眼内注药治疗的反应不佳，单纯玻璃体注药无法控制感染者，可行玻璃体切除联合玻璃体腔注药要点：灌注液中加抗生素、尽可能切尽玻璃体；防止损伤视网膜、视情况填入填充物。步骤要点转诊及随访转诊：无玻璃体手术条件医院，如患者需手术时及时转至有条件医院行玻璃体切除术。随诊：1、 监测临床过程q12h。2、 疼痛缓解是对治疗有反应的早期征兆。3、 对可以耐受激素的患者可考虑开始口服激素（强的松 60 mg p.o.每天早晨同时雷尼替丁 150 mg p.o., b.i.d.）。4、 在48小时内，患者应该对治疗有反应（疼痛缓解，炎症减轻，前房积脓减少）。如果没有改善或者革兰氏染色提示为非常见致病原则考虑重新注射抗生素。如果患者病情恶化可考虑玻璃体切除术。5、 根据患者对治疗的反应和培养及药物敏感试验结果调整抗生素种类。6、 如果患者对治疗反应良好，抗生素强化滴眼可在48小时后逐步减少，之后改为常规强度或一种氟喹诺酮类，门诊患者密切随访。(2)、术后眼内炎预防术后眼内炎为可控制、可致盲之严重手术并发症，以预防为主步骤要点一、医院行政、医疗各部门均应重视眼内炎控制1.医院感染管理委员会成员中应包括白内障科主任在内，将内眼手术纳入重点管理计划，定期组织有关人员对围手术期流程及手术过程进行检查和监督，找出重点监管环节，对眼内炎高发手术点的监督执行，对不符合无菌操作进行纠正2.持续不断加强无菌观念教育，尤其针对新入职医务人员，无论其工作年限必须重新培训二、手术器械及有关用品清洗、消毒、灭菌处理1.认真落实卫生部院感管理“二规一标”要求，严格执行对各类手术器械、灭菌物品的清洗、包装、灭菌等九个环节操作流程，保证灭菌效果达标，确保医疗安全。对管道类物品清洗时必须使用高压液/气冲洗器；对可拆卸器械、物品必须拆卸清洗、消毒、灭菌。2.高温高压或环氧乙烷灭菌，必须做到一用一灭菌。3.禁止使用各类消毒液浸泡消毒、灭菌三、术前准备1.术前冲洗泪道泪道感染者予以抗生素治疗或手术治疗严禁手术当日冲洗泪道，以防污染手术野2.术前检查并治疗睑缘炎、睑板腺阻塞、广泛的内翻倒睫伴刺激性炎症3.术前可对重点或特殊病人进行结膜囊培养步骤要点四、围手术期抗生素应用1.抗生素滴眼液向患者及家属阐明术前使用抗生素滴眼液之重要性，教会患者及家属使用抗生素眼液；对于住院患者应尽量由护士负责执行该项医嘱，确保用药落实到位。点药方法及频度术前：0.5%左氧氟沙星眼液或其他敏感抗生素，Qid, 2-3天或 Q1h术前24小时使用。术后：0.5%左氧氟沙星眼液或其他敏感抗生素，Qid, 两周；对于需要预防性全身使用抗菌素的患者，应于术前3060分钟开始使用当天的用量，直到手术结束，方能达到预防感染之目的。2.术中前房抗生素存在争议，目前不建议对所有的患者加用抗生素，但对高危患者可考虑术毕前房注射抗生素，高危患者包括手术时间长、出现后囊膜破裂等并发症或患有易导致感染的全身病（如糖尿病等）1.ESCRS白内障术中前房注药：头孢呋辛 1mg/0.1ml2.国内常用灌注液中加入抗生素：万古霉素（500mLBSS加入40mg）或妥布霉素(500mLBSS加入20mg)#注：卫生部抗菌药物临床应用指导原则：氨基糖甙类药物不可用于眼内或结膜下给药，因可能引起黄斑坏死；万古霉素/去甲万古霉素不宜用于预防用药、局部用药。3.术毕球结膜下注射抗生素是否可预防眼内炎有争议，但禁用氨基糖甙类抗生素，如庆大霉素，因其可引起黄斑坏死。五、术中手术室无菌控制1、白内障手术室要求应为专属，不可以之它用，尤其不可安排可能感染之手术。以手术室细菌培养结果达标与否为是否开放手术室之原则。层流手术室应于每日早上开启层流1小时候后方可进行各类内眼手术。为减少无关人员进入，手术室不应具备存储功能，不得存储与本手术室无关物品。2、人员控制与无菌操作要求基本为患者、术者、洗手护士（兼助手）、巡台护士四人，麻醉师可在不同手术室间巡回工作，但不能在感染手术和无菌手术室间巡回工作；术前术毕可有护士或卫生员进入接送病人如有教学手术仅限增加一人入室所有进入手术区域者必须以口罩遮蔽口鼻等呼吸道，以手术帽完全遮住头发者每台手术必须更换手术衣及手术手套可由已戴好无菌手套的洗手护士为术者戴无菌手套参加手术者必须严格遵守洗手程序所有参加手术者戴无菌手套、遵循无菌原则步骤要点六、术前消毒1、皮肤10%聚维酮碘液或其他合格碘剂，可用无菌棉拭蘸取聚维酮碘在消毒部位擦拭2遍3遍，作用时间1min3min 1 。特别注意对睑缘和睫毛根部的消毒，因此处是病原菌主要来源之一，且容易遗漏2、结膜囊 5%聚维酮碘液或其他合格碘剂，术前点眼或/和可用含有效碘250mg/L500mg/L的聚维酮碘稀释液(即5%聚维酮碘稀释10倍20倍)直接冲洗结膜囊2 。消毒时间须达到产品说明书规定#注：1聚维酮碘液应以平衡液盐水配制2聚维酮碘按有效碘（I）计算，应为标示量的8.5%12.0%，如5%聚维酮碘，有效碘浓度为0.425%0.6%。如使用其他碘制剂（如安尔碘III型），要求其有效碘浓度与此相当聚维酮碘含有效碘浓度，参见：国家药典委员会.中华人民共和国药典:2010年版(二部).北京：中国医药科技出版社.2010:1094.七、眼部贴膜将睫毛完全包入，贴紧，达到完全阻隔患者呼气时的空气于术野外的目的。可视患者具体情况决定是否睫毛剪除八、术中操作1、置开睑器后如发现角膜表面睑板腺分泌物应以棉签擦拭并以平衡液盐水冲洗或用碘制剂冲洗2、减少术中后囊膜破裂等并发症的发生，控制眼内操作时间，力求白内障手术时间不超过10分钟，切口构造力求水密，尽量不向前房注入气泡，以三平面（阶梯状）构造为佳，可于术毕以钝针向角膜切口两端角膜层间注入平衡液盐水求切口水密闭合，清理切口，防止玻璃体、血凝块嵌顿其中，确保切口无渗漏并能维持正常眼压3、不盲目挑战超越自身能力的疑难病例附：伪装综合症伪装综合征（masqueradesyndrome）是一类能够引起葡萄膜炎表现而又非炎症性疾病的疾病，在临床上多见于视网膜母细胞瘤、眼内-中枢神经系统淋巴瘤、葡萄膜黑色素瘤、恶性肿瘤眼内转移、孔源性视网膜脱离等所致的临床症候群，可表现为前房积脓、虹膜结节、玻璃体混浊、视网膜或视网膜下肿块病灶等。此类疾病往往呈进行性加重，对糖皮质激素无反应或不敏感。对可疑患者应进行超声、CT、MRI、眼组织的活组织检查以及全身有关检查，以确定或排除诊断，以免延误诊断。2.急性闭角型青光眼发作期处理流程步骤要点诊断1、 病史：注意询问引起瞳孔散大的因素，如肾上腺素、胆碱能受体拮抗剂2、 典型症状：同侧剧烈头痛、眼痛，性质为胀痛、虹视3、 其他症状：畏光、流泪、视力严重下降，可伴随恶心、呕吐4、 典型体征：角膜雾样水肿、发作眼房角关闭、双眼前房浅、眼压急性升高5、 其他体征：睫状充血或混合充血，房角关闭、粘连，瞳孔散大，“青光眼斑”，虹膜坏死，色素性KP、房水混浊病情检查1、 病史：家族史、视网膜疾患、激光治疗或手术史、药物2、 裂隙灯检查：KP、后粘连、虹膜新生血管、晶状体肿胀、前房细胞、房水闪辉或虹膜色素颗粒和浅前房、青光眼性白内障（青光眼斑）提示发作史3、 测量眼压4、 双眼前房角镜检查：可用高渗剂（如甘油）脱水使角膜透明，眼压下降后房角镜检查有助于判明房角是否开放以及是否有新生血管5、 眼底检查：寻找CRVO、出血和查看视杯，如视杯很明显，治疗要更紧急药物治疗A缩瞳：1、先兆期小发作时，1%毛果芸香碱 q30min，23次后一般即可达到缩小瞳孔、降低眼压的目的2、急性大发作时，1%毛果芸香碱 q5min,共3次，然后q30min，共4次，以后改为q1h。如用药后34小时瞳孔缩小，可减量至一日4次。如眼压过高，缩瞳剂难以奏效，通常在全身使用降眼压药后再滴缩瞳剂，缩瞳效果较好3、如频繁用高浓度缩瞳剂滴眼，每次滴药后应用棉球压迫泪囊部数分钟，以免药物通过鼻粘膜吸收而引起全身中毒症状B联合用药：1、局部滴用的受体阻滞剂（如噻吗洛尔滴眼液，b.i.d.哮喘、COPD、严重的房室传导阻滞禁用。）2、局部滴用的受体激动剂，如阿法根（溴莫尼定滴眼液）3、局部滴用或全身应用的碳酸酐酶抑制剂，如口服醋甲唑胺，首次口服50mg，然后25mg，一日三次。派立明（布林佐胺）滴眼液，34次日4、全身应用的高渗剂，如20甘露醇250ml静脉注射，20分钟滴完。（严重的肾功能不全、充血性心力衰竭、低钾血症等禁用）步骤要点虹膜切除术1、 激光虹膜切除术是最恰当的手术治疗2、 具有虹膜膨隆、浅前房、窄房角的临床前期患者，应早期预防性周边虹膜切除术或激光虹膜切开术3、 术前仔细检查前房角，并在仅用毛果芸香碱的情况下，多次测量眼压，如房角仍然开放或粘连范围1/3周，眼压稳定在21mmHg以下，可作周边虹膜切除术或激光虹膜切开术4、 如果由于角膜水肿，不能施行虹膜切除术，有时可滴用高渗剂或应用30号针穿刺前房使得角膜透明5、 当激光虹膜切除术不可能施行时，或者如果药物治疗不能阻断发作时，切开性虹膜切除术是一种有效的替代手术眼外滤过手术适应指征：1、 肯定有或者怀疑有广泛的周边虹膜前粘连时2、伴发青光眼性视乳头凹陷，特别是前房角镜检查时已发现相当多的周边虹膜前粘连时注：需要施行双眼切开性虹膜切除术的患者应当每次只做一只眼的手术随诊1、 使用高渗脱水剂、碳酸酐酶抑制剂和阻滞剂时需注意患者心血管状态和电解质平衡2、 当怀疑机械性闭角型青光眼时，B超或UBM检查有助于诊断3、 当虹膜切除术后闭角型青光眼再次发作时，可能存在高皱虹膜综合症4、 眼压降低时角膜厚度和皱褶可增加，导致损害程度的表象更严重5、 须密切监控视力。视力不断变差是紧急手术降眼压的一个指征。6、 告知患者警示其亲属发生急性青光眼的可能7、 急性闭角型青光眼可以无眼压升高。当患者有头痛、眼痛和视力下降并有下列体征时时应怀疑该诊断： 一眼角膜水肿、增厚 眼压正常或双眼眼压明显不对称 双眼浅前房 对侧眼前房角关闭8、 对磺胺诱发的睫状体水肿/前脉络膜渗出导致的双眼房角关闭，禁止使用乙酰唑胺和醋甲唑胺，因其含磺胺。3.急性全葡萄膜炎3.1 vogt-小柳原田综合症步骤要点分期1、 前驱期（葡萄膜炎发病前约1周内），表现为神经症状2、 后葡萄膜炎期（葡萄膜炎发生后2周内）：典型表现为双侧弥漫性脉络膜炎、脉络膜视网膜炎、视盘炎、视网膜神经上皮脱离、视网膜脱离等3、 前葡萄膜受累期（发病后约2周-2个月）：非肉芽肿性前葡萄膜炎表现4、 前葡萄膜炎反复发作期（约于发病后2个月后）：复发性肉芽肿性前葡萄膜炎，常有晚霞状眼底、Dalen-Fuchs结节和眼部并发症上述四期并非所有患者均出现，及时治疗可使疾病中止于某一期，并可能获得完全治愈症状典型病例为双眼发病1、 前驱期：前驱症状有头痛、脖子僵硬、恶心、呕吐、发热和全身不适常有听力下降、听觉过敏、耳鸣2、 后葡萄膜炎期：视力下降，可伴随前驱期症状3、 前葡萄膜受累期：视力减退、畏光、疼痛和眼红4、 前葡萄膜炎反复发作期：前葡萄膜炎症状反复发作典型体征眼部体征：1、 前驱期：无2、 后葡萄膜炎期：双眼浆液性视网膜脱离伴随其下脉络膜增厚，玻璃体细胞和混浊，视盘水肿，无前节体征3、 前葡萄膜炎期：有后节体征，同时出现前房闪辉和细胞，肉芽肿性（羊脂）KP，角膜缘周围白斑4、 前葡萄膜炎复发期：全身体征：早期高频听力下降、假性脑膜炎，晚期秃头、白癜风和白发症 FFA：视网膜色素上皮层多处针尖样高荧光渗漏区，晚期荧光勾画出浆液性脱离范围，形成“多湖状”高荧光。病情检查1、 病史：神经症状、听力下降或脱发，既往眼外伤或手术史2、 眼科检查：临床拟诊为“前葡萄膜炎”者也要散瞳检查眼底，以防误诊3、 CBC、RPR、FTA-ABS、ACE和PPD，可做胸片排除相似疾病4、 有神经体征时可考虑头部增强或不增强CT扫描或MRI以排除CNS疾病5、 有脑膜刺激症状时可考虑腰椎穿刺6、 FFA显示视网膜色素上皮层多处针尖样高荧光渗漏区治疗激素控制炎症；剂量取决于炎症的严重性。中重度炎症最初可采取以下方案。激素在疾病好转后要缓慢减量。1、 激素滴眼液（如1%醋酸泼尼松龙，q1h）2、 全身激素（如对初发者，泼尼松口服，一日一次晨起顿服，一般开始剂量为11.2mg/（kg.d），于1014d开始减量，维持剂量为1520mg/d（成人剂量），治疗多需8个月以上。使用H2阻滞剂（如雷尼替丁，150 mg p.o.,b.i.d.）护胃。3、 睫状肌麻痹剂（如0.25% 东莨菪碱，t.i.d.）4、 治疗任何具体的神经疾病（如癫痫或昏迷）步骤要点治疗5、 对无法耐受或对全身激素无反应的患者，在有医学咨询的监护下时可使用免疫抑制剂（如甲氨蝶呤、咪唑硫嘌呤、苯丁酸氮芥、环孢霉素），对于复发的患者，一般应给予免疫抑制剂，通常联合小剂量糖皮质激素治疗。6、对于继发性青光眼和并发性白内障，应给予相应的药物或手术治疗（炎症活动期应慎重手术）。随诊1、 最初治疗可能需要住院2、 每周一次复查，随后每月一次，检查炎症复发和眼压情况3、 激素缓慢减量。炎症可在停用激素9个月后复发。如复发，应重新采取前述治疗方案。4.急性视神经炎步骤要点症状1、 视力下降特点为数小时（少部分人）至数天（最常见）内逐步恶化，一般在发病1周时视力降至最差。视力下降可轻微，也可严重。常为单侧，但也可为双侧。典型发病年龄为18-45岁。2、 眼眶疼痛，尤其是眼球运动时。3、 获得性色觉障碍4、 光感知减退5、 Uhthoff征6、 可有其他神经症状体征1、 关键体征：相对性传入性瞳孔传导阻滞（RAPD），色觉减退，中心、旁中央、弓形或大范围视野缺损2、 其他体征：视盘水肿（1/3），伴或不伴随视盘周围火焰状出血（视乳头炎常见于儿童或年轻人）,或正常视盘（2/3,球后视神经炎常见于成年人）。或可见到后部玻璃体细胞病情检查1、 对首发或不典型病例，行脑部和眼眶钆增强MRI2、 病史：问清患者年龄及视力下降发病的急慢。既往发病情况、眼球运动疼痛情况3、 完成眼科及神经检查，包括瞳孔评估、颜色盘检查色觉、评估玻璃体有无细胞、散瞳检查视网膜及视神经4、 测血压5、 视野检查，推荐自动视野计检查6、 对不典型病例（如超过发病年龄、无眼球运动疼痛），考虑检查：CBC、RPR、FTA-ABS、ANA、ESC治疗如患者为急性、不伴MS既往史或视神经炎史1、 如MRI发现至少一处脱髓鞘，在视力下降14天内按以下方案阶段性给予i.v.激素： 甲强龙 1 g/d i.v. 3天，之后 强的松 1 mg/kg/d p.o. 11天，之后 共4天的强的松 p.o.逐渐减量(20 mg,之后 10 mg,之后 10 mg,之后 10 mg)该治疗减少视神经炎的复发和缩短视力恢复的病程。但是，长期视力预后与仅仅观察比较无差异，因为大部分病例的自然病程是自动恢复。2、 如MRI显示2个或更多的特征性脱髓鞘病灶，转诊给神经科医生可能进行28天内的干扰素-1治疗。该治疗显示能减少临床确诊的MS的发生和新的脑部MRI病灶3、 MRI阴性，MS的风险低，但可能仍需要使用阶段性 i.v.激素以促进视力恢复。考虑1年后复查MRI4、 不要将口服强的松作为初始治疗，因为会增加复发的风险对之前有MS或视神经炎的患者，观察*注：1.注意全身使用激素的注意事项2.使用全身激素的同时应使用抗溃疡药物（如：雷尼他丁，150 mg p.o.,b.i.d）步骤要点随访1、 一般情况，每1-3周复查患者一次。使用激素的患者要更密切随访，因有眼压升高的风险2、 MRI有CNS脱髓鞘的患者或神经检查阳性者应转诊给神经科医生检查和治疗可能的MS5.眶蜂窝织炎步骤要点症状眼红、痛，视力模糊，头痛，复视体征1、 关键体征：眼睑红、肿、热、触痛，结膜充血水肿，眼球突出，常存在疼痛导致的眼球运动受限（具备炎症的一般特征：红、肿、热、痛、功能障碍）2、 其他体征：视力减退、视网膜静脉迂曲、视盘水肿、脓性分泌物、眶周感觉减退、发热3、 CT扫描：常能发现鼻窦炎（典型的为筛窦炎）病情检查1、 病史：1) 与病因相关的病史：如外伤史，耳、鼻、喉或全身感染史，糖尿病或免疫缺陷疾病*注：糖尿病或免疫缺陷病合并眶蜂窝织炎者，必须考虑威胁生命的毛霉菌病。需立刻采取措施2) 感染是否蔓延至海绵窦：是否有颈项强直或精神状态改变2、 完善眼科检查：是否有传入性瞳孔传导阻滞（患眼直接对光反射消失/减退，间接对光反射正常）、眼球运动受限/疼痛，眼球突出，皮肤感觉减退，视神经或眼底异常3、 检查生命体征、精神状态和脑膜刺激征4、 眼眶和鼻窦CT扫描（轴位及冠状位，如果可能的话做增强及平扫），确立诊断及排除异物、眶内或骨膜下脓肿和鼻窦疾病的可能5、 全血细胞计数（CBC）：有鉴别意义6、 血培养7、 如果有伤口，探查和清除之，同时行引流物革兰氏染色和培养（血巧克力琼脂、沙堡琼脂、肉汤培养）8、 疑有脑膜炎时腰椎穿刺。考虑请神经科和感染科会诊。治疗1、 收住院2、 静脉注射广谱抗菌素，抗菌谱覆盖革兰氏阳性、革兰氏阴性以及厌氧菌，至少使用72小时，随后口服药物1周。推荐种类经常变化，目前推荐以下药物：儿童（1月-13岁）氨苄西林/舒巴坦，100-200 mg/kg/d，分4次使用（不要超过4g/d）或头孢曲松纳，100 mg/kg/d i.v.，分2次使用（最大，4g/d）加万古霉素，40 mg/kg/d i.v.，分2-3次使用*咨询感染科及儿科专家来确定最新推荐的抗生素品种及剂量成人氨苄西林/舒巴坦，1.5-3 g i.v. q6h 或头孢曲松纳 1-2 g i.v.,q12h加万古霉素，1g i.v.,q12h此外，对成人慢性眶蜂窝织炎或怀疑厌氧菌感染时可加甲硝唑，15mg/kg i.v.负荷剂量1h,之后7.5 mg/kg i.v. q6h对青霉素/头孢菌素过敏的成人万古霉素，1 g i.v.,q12h加庆大霉素，5.0 mg/kg i.v.,q.d.(成人)或克林霉素，300 mg i.v. q6h加庆大霉素，5.0 mg/kg i.v.,q.d.(成人)步骤要点治疗*注：抗生素剂量在肾功能不全或衰竭时可能需减少。万古霉素和庆大霉素浓度峰值和谷值常常要检测，需要时调整用量。BUN和肌酐浓度要密切监测3、 必要时请耳鼻咽喉科会诊手术引流，常在初步治疗后实施4、 鼻腔减充血剂滴鼻（呋喃西林麻黄素滴鼻液），必要时用5、 红霉素眼膏，q.i.d.,眼球突出严重时防止角膜暴露随访住院期间每天复查；可能需要24-36小时显示出改善1、 疾病的发展可以监控以下指标： 体温和WBC 视力 眼球运动 眼球突出和移位程度（眼球移位可能提示脓肿存在）如果以上任何一项指标加重，应复查眼眶及头颅对比增强CT扫描，查找脓肿。如有脓肿，可能需要手术引流。当患者无改善时，还需要考虑的其他疾病有海绵窦血栓和脑膜炎。2、 检查角膜暴露的体征3、 测量眼压4、 检查视网膜和视盘是否有后部压迫体征（如脉络膜皱褶）、炎症或渗出性视网膜脱离5、 当眶蜂窝织炎明显和持续好转时，可改为口服抗生素（根据培养和敏感试验结果）来完成一个完整的14天疗程。常用：阿莫西林/克拉维酸钾大于1月的儿童：20-40 mg/kg/d 分三次口服成人：250-500 mg, t.i.d.,或头孢克洛大于1月的儿童：20-40 mg/kg/d 分三次口服成人：250-500 mg, t.i.d.患者出院后每隔数天门诊复查一次，直到疾病治愈为止6.绿脓杆菌感染性角膜溃疡步骤要点临床初步诊断1、病史：1）多发于角膜异物剔除术后或戴接触镜引起，也见于滴用污染荧光素或滴眼液后2)起病迅速、发展迅猛2、 重要症状：眼痛明显3、 重要体征：角膜迅速扩展的浸润及粘液性坏死，溃疡浸润找及分泌物略带黄绿色，前房积脓严重，睫状充血或混合性充血，可发生角膜穿孔病原学检查病灶刮片检查，Gram和Giemsa染色；细菌培养，常规培养基有血、肉汤和巧克力培养基，同时行药物敏感实验。培养阳性可确诊抗生素滴眼1、用法：1）急性期用强化的局部抗生素给药模式即高浓度的抗生素眼药水频繁滴眼（每1530分钟滴眼一次），严重病例，可开始30分钟内，每5分钟滴药一次，使角膜基质很快达到抗生素治疗浓度，然后在24-36h内，维持1次/30min的点眼频度。2）病情控制后，局部维持用药一段时间，防止复发2、细菌培养结果出来前，经验用药：近年来推荐使用5%头孢唑啉（cefazolin）1.3%1.5%妥布霉素（tobrarnycin）或头孢唑啉氟喹诺酮类3、调整用药：1）治疗过程中应根据临床治疗反应、细菌学检查结果及药物敏感试验，及时调整使用有效抗生素。一般地，在实施初始治疗48小时内眼部缺乏改善或稳定时，应更换药物品种。2）需要注意药敏试验结果不能完全等同于实际应用效果，临床实践中发现一些药敏试验筛选出的抗生素实际治疗效果并不理想，而一些相对不敏感的抗生素治疗效果却更为满意。4、局部使用抗生素是治疗细菌性角膜炎最有效途径全身抗生素如果存在以下情况：巩膜化脓、溃疡穿孔、有眼内或全身播散可能的严重角膜炎，继发于角膜或巩膜穿通伤，或无法给予理想的局部用药，应在局部点眼的同时全身应用抗生素辅助疗法1、 1、并发虹膜睫状体炎者应给予1%阿托品眼药水或眼膏散瞳2、 2、局部使用胶原酶抑制剂如依地酸钠、半胱胺酸等，抑制溃疡发展。口服大量维生素C、维生素B有助于溃疡愈合3、 3、药物治疗无效、病情急剧发展，可能或已经导致溃疡穿孔，眼内容物脱出者，可考虑治疗性角膜移植4、 4、住院患者应该采取隔离措施，预防院内交叉感染随诊严重的病例（如深基质层受累或大于2mm且伴随广泛化脓）最初的随诊至少是每天一次，直到确定病情稳定或有临床进步为止7.视网膜中央动脉阻塞（CRAO）步骤要点症状单侧、无痛性、数秒钟内急性视力丧失（94%的眼为光感至数指）；可有一过性黑曚，患者可能在早晨起床时注意到该现象体征关键体征：后极部视网膜浅层混浊或苍白、黄斑区“樱桃红”其他体征：明显的传入性瞳孔传导阻滞（直接对光反射消失，间接对光反射正常）；视网膜动脉狭窄；动脉血柱呈脉冲或节段状。偶尔，视网膜动脉栓子或黄斑中心凹视网膜睫状血管供应可证实。如视力为光感甚至更差，应高度怀疑眼动脉阻塞图1：黄斑樱桃红、视网膜苍白及动脉血柱脉冲样外观（箭头）鉴别诊断1、急性眼动脉阻塞【常常没有黄斑樱桃红斑；全部视网膜苍白外观。治疗同视网膜中央动脉阻塞】2、眼内意外注入庆大霉素3、其他原因导致的樱桃红斑（如Tay-Sachs或其他储积病）【年轻时发病，还有其他全身表现，常为双眼】病情检查1、 如患者为50岁以上，立即检查红细胞沉降率（ESR）以排除巨细胞动脉炎（GCA）。这在静脉穿刺后立刻开始。如患者的病史和/或ESR支持GCA，开始大剂量全身激素治疗。2、 检查血压。3、 其他血液学检查：快速血糖、糖化血红蛋白、有分类细胞计数的全血细胞计数（CBC）、前凝血时间/激活部分促凝血酶原激酶时间（PT/APTT）。50岁以下患者或有一定危险因素或系统回顾阳性者，考虑血脂检查、抗核抗体（ANA）、类风湿因子、荧光密螺旋体抗体吸收（FTA-ABS）、血清蛋白电泳、血红蛋白电泳和抗卵磷脂抗体4、 颈动脉检查（颈动脉多普勒超声检查）5、 心血管检查【心电图（ECG）、超声心动图，可能时进行Holter监测】。步骤要点6、 考虑静脉内注射荧光血管造影（IVFA）、视网膜电图（ERG）确定诊断#注：建议只对有心肌代谢疾病高危特征患者行超声心动图。这些高危因素包括以下：亚急性心内膜炎、风湿性心脏病、二尖瓣脱垂、近期心肌梗死、人工瓣膜、静脉药物滥用、先天性心脏病、心脏瓣膜病、任何可检查到得心脏杂音、ECG异常（心房颤动、急性ST段抬高或Q波）治疗没有证实任何治疗对CRAO有效。如及时（发病90-120分钟内）进行以下治疗病情可能有进步：1、 立刻眼球按摩2、 前房穿刺：结膜囊滴入表面麻醉剂，用棉签头蘸取表面麻醉剂抵住内直肌1分钟麻醉内直肌底部。开睑器撑开眼睑，在显微镜或裂隙灯下，固定镊抓住内直肌底部麻醉过的部位。用接上结核菌素试验注射器的30-gauge短针头，在眼颞侧角膜缘针尖斜面朝上远离眼的方向穿入眼内。 进入前房时确保针尖在虹膜（而非晶状体）上方。抽取房水直至前房逐渐变浅（通常为1-2mL）。也可以将注射器活塞抽出针筒，让房水在眼内压的作用下自动流出。拔出针头，结膜囊滴抗生素【如左氧氟沙星、加替沙星或莫西沙星】3、 降低眼压：乙酰唑胺，500 mg i.v.，或2片250-mg片剂口服，阻滞剂滴眼液随访1. 转诊至内科医生做全面检查2. 1-4周复查一次，检查是否有虹膜/视盘新生血管产生，大约有20%患者会产生，平均在发病后的第4周产生。如有新生血管产生，应进行全视网膜激光光凝（PRP）8.眼化学急诊处理流程及注意事项步骤要点1.急诊处理1、立即治疗，甚至在测视力之前2、大量冲洗：生理盐水或乳酸林格氏盐水，至少冲洗30分钟，达pH值中性3、清除结晶颗粒及坏死结膜2.判明烧伤程度A轻中度：无角膜缘缺血B重度：明显