导致恶性肿瘤的常见综合症.docx

导致恶性肿瘤的常见综合症一、肿瘤溶解综合征1.定义及病因：肿瘤增殖迅速的病人，肿瘤细胞发生溶解破坏可出现一种高尿酸、高钾，高磷、低血钙的综合征，称为肿瘤溶解综合征。该综合征偶尔在恶性淋巴瘤和白血病中自发发生，但更多的是发生于细胞毒性在药物化疗时引起恶性肿瘤细胞迅速溶解时。因为化疗的目的就是杀死癌细胞，所以化疗药物引起肿瘤细胞的溶解是直接的作用。问题是肿瘤组织溶解后，大量的代谢产物释放入血液的量超过了肾脏排出的能力，从而造成对肾脏及心脏的潜在的威胁，形成危险因素。肿瘤溶解综合征一般发生在肿瘤负荷较大，而且对化疗药物细胞毒性极为敏感的肿瘤。经临床观察还发现，肿瘤溶解综合征常见于化疗时，也可发生在放疗或应用糖皮质类固醇激素、抗雌激素Tamoxifen以及干扰素时。常见的恶性肿瘤疾病如：Burkitt s淋巴瘤、非何杰金氏恶性淋巴瘤，急性淋巴母细胞性白血病、急性非淋巴母细胞性白血病和慢性粒细胞性白血病突发危象时。另外，乳腺癌转移、成神经管细胞转移及小细胞肺癌也可发生该综合征，但很少见。2.肿瘤溶解综合征的病理学基础：肿瘤溶解综合征可导致尿酸，黄嘌呤和磷酸盐沉积于肾小管，损伤肾的排泄功能，进而引起代谢产物的水平增高。肿瘤溶解综合征主要的代谢紊乱是高尿酸血症、高钾血症、高磷酸盐血症和低钙血症。这些异常紊乱可以同时多项出现，也可以单独出现。肿瘤细胞的迅速破坏，核酸分解代谢增加，引起高尿酸血症。当尿酸PH=5时，尿酸盐成为非溶性结晶沉积于远端肾小管，导致急性尿酸性肾病，很快发生氮质血症及尿毒症，出现肾功能衰竭。因化疗或放疗引起肿瘤迅速溶解的病人，如果事先已有尿少的症状，溶解后的代谢物就更不易排出，提高了肾功能衰竭的发生率和发生的危险性。3.临床表现：现将临床常见症状分类介绍如下：(1)高尿酸血症出现后早期常无明显的特异性症状，可有食欲减退，神疲乏力、贫血、皮肤干燥等症;致氮质血症和尿毒症期，症状表现突出且有特色，如消化道的恶心、呕吐、神经系统的头晕头痛、失眠、记忆力减退，还可见严重贫血、呼吸深长，感觉迟钝、疲乏软弱、腹泻、血压下降等.(2)高钾血症：细胞破裂，细胞内钾离子进入血液循环所致。有心率缓慢。心律紊乱的心律失常表现，也可见血压升高或降低。心电图表现：最早的为高尖T波(心前导联最明显)，继之可见P-R间期延长;完全性传导阻滞和房性停搏；QRS波是呈进行性延长，最后可见心室纤颤和停搏。个别的可见上行性肌无力，四肢软瘫、行动无力、动作迟钝、肌力麻痹和呼吸麻痹。高钾血症是一种真正的急症，可引起心跳停止。(3)高磷酸盐血症和低钙血症：可表现为指端和背部麻木和刺痛，手足与面部肌肉痉挛，随即出现手足搐搦等。4.预防和治疗：预防方法是开始治疗时给予别嘌呤醇每日300毫克600毫克，以抑制次黄嘌呤氧化酶，而减少尿酸的形成;同时成都西部肿瘤研究所（扣扣：610581651）鼓励病人多饮水，静脉多补液，保持每日尿量在2000毫升以上，以防止尿中尿酸的饱和。每日口服碳酸氢钠使尿呈碱性，以增加尿酸的溶解，减少尿酸性肾病的发生。肿瘤溶解综合征总的治疗原则是水化、利尿、碱化尿液必要时血液透析。作为主药的别嘌呤醇，它能有效的减少尿酸的形成和减低恶性肿瘤病人尿酸性肾病的发生率。因此，在高危的肿瘤溶解综合征患者在化疗前应用别嘌呤醇是有必要的。但是，别嘌呤醇的治疗有其局限性及潜在的危险性，尽管别嘌呤醇的代谢产物是氧化嘌呤，但别嘌呤醇是一种强烈的抑制剂，能抑制黄嘌呤氧化酶从而阻断次黄嘌吟和黄嘌呤转化为尿酸。肿瘤溶解迅速的病人接受别嘌吟醇的治疗可能增加黄嘌呤排泄的浓度，尿液碱化时增加尿酸的溶解，但容易减低黄嘌呤的溶解，以致引起黄嘌呤肾病。另外，容易发生肿瘤迅速溶解的病人，治疗中必须监控高血钾症，因为它有时是可以致命的。治疗高血钾常用以下几个措施：促进钾离子进入细胞内：克分子(11.2gb)乳酸钠溶液60毫升100毫升或4%5%碳酸氢钠溶液100毫升200毫升，快速静脉滴入，亦可缓慢静脉注射。25%50%葡萄糖溶液100毫升静脉注射，或10%葡萄糖溶液500毫升，按3克4克葡萄糖用1u胰岛素的比例加入普通胰岛素充分混匀，静脉滴入。利用钙对钾的拮抗作用补钙：10%葡萄糖酸钙10毫升20毫升，以25%50%葡萄糖溶液等量稀释，静脉缓慢注射，对有心律紊乱者宜在心电监护下5分钟内注入。排钾措施：肠道排钾(常用聚苯乙烯磺酸钠离子交换树脂)、肾排钾(高钠饮食、排钾利尿药、盐类皮质激素)及透析疗法。低钙血症的处理：肿瘤溶解综合征中的低血钙现象往往不致于导致低血钙危象，但特征性的症状出现后，就要有针对性的治疗。如给予维生素D。520u/d口服，葡萄糖酸钙1克2克，3次/d，口服。口服碳酸钙每日34次，0.5克1.0克，可减少磷从肠道吸收使血磷降低。如果查出血钙降至1.752.0mmol/L以下，则需静脉补充葡萄糖酸钙。肿瘤溶解综合征的中医中药治疗：中医认为该征多属脾肾两虚，邪毒内生之证，正虚邪实。邪毒多为湿毒。治疗上健脾祛湿，辅以益气;利水祛毒辅以温阳，选用方剂，参苓白术散，附桂八味丸，附子理中丸，五味消毒饮，八正散，吴茱萸汤，温胆汤等可辨证选用。二、异位激素分泌综合征异位激素分泌综合征是指起源于非内分泌组织的肿瘤(多力恶性肿瘤)能分泌一种或数种异位激素或类似激素物质而引起该激素过多的证候群。起源于内分泌组织的肿瘤，有时还释放正常释放以外的其他激素，引起该激素过多的症候群，也属本综合征范围。目前已经知道的异位激素主要是多肽激素，而且绝大多数的多肽激素都可由异位产生，肿瘤不仅可以产生异位激素及其载体蛋白，而且还可以合成该激素的前体物，片段和亚单位。产生异位激素的肿瘤分为三类：产生小分子多肽激素;产生甲状旁腺激素、生长激素、泌乳素和胎盘激素;产生组织生长因子。临床异位激素分泌综合征有以下几种分法1、异位ACTH综合征：异位ACTH综合征多见于APUD病如燕麦细胞支气管肺癌(约占半数)，不同部位的类癌，还有胰岛癌、甲状腺髓样癌、嗜铬细胞瘤、神经母细胞瘤、黑色素瘤等。另外肺腺癌、鳞状细胞癌、肝癌也可引起。本综合征第一种类型主要为燕麦细胞癌患者，多为男性。主要表现为色素沉着、高血压、浮肿，严重低血钾伴肌无力，糖尿病伴烦渴，多饮多尿，体重减轻。第二型包括低度恶性和良性肿瘤，主要是肺、胰、肠类癌和嗜铬细胞瘤。第一型病情重，病程短，消耗严重，不出现柯兴综合征的特征性症状;后者病情较轻，病程长，可表现为较八型的柯兴综合征。治疗措施包括积极治疗原发病(手术、放疗、化疗、中医中药之法);应沼氨基导眠能或甲毗嗣以阻抑皮质激素的合成，同时可翻啪星强的松以防止危象;对症处理包插补钾、控制糖尿病。2、异位抗利尿激素综合征;.该综合征：也是多见于肺叶主要是燕麦细胞癌和小细胞未分化疼，鳞状细胞癌，腺棘皮癌也可引起。较少见于胸腺癌，膜腺癌膀胱癌、前列腺癌等。诊断此征的关键是稀释型低钠血症，之因水过多而非缺钠所致。氯化钠的下降必然造成血浆渗透压的下降，相对而言，尿的渗透压增高。尿渗透压高于血浆，可推断为过量分泌抗利尿激素所致。抗利尿激素能控制肾排出水分。其过量后可使细胞内外的水分潴留，全身水过多寸可出现水中毒症状。水分过多造成低血钠症，低于正常值136145mm01/L。如果低于120mm01/L可出现水中毒症状，包括厌食、恶心、呕吐和脑水肿症状;甚者出现肌力减退，腱反射消失，呈木僵状态，或有抽搐发作，以至昏迷。治疗原则包括原发肿瘤的治疗和低血钠症的纠正处理。对于后者，要限制水分，每日进水量在1L以内：严重者慎用35%高渗盐水，或合用速尿。去甲金霉素每日0.61.2克，分3次口服，可抑制水的重吸收，纠正低血钠症。另据文献报道用大剂量氟氢可的松，每日2毫克10毫克，可使症状明显好转。3、肿瘤并发的低血糖症：许多发生于胰外的肿瘤可伴发低血糖症。常见的有：低度的恶性或良性的结缔组织肿瘤，如纤维肉瘤，间皮瘤、神经纤维瘤;另一类为原发性肝癌。较少见者为肾上腺癌、支气管癌、分化不良癌、腺癌、胆管癌等。胰外肿瘤发生低血糖的机理还不十分清楚，临床表现与胰岛9细胞瘤所致低血糖症相似，多于饥饿或自发发生。轻者表现为过度疲劳、衰弱、头晕、语言困难、易激动，震颤等，重者可以导致癫痫及昏迷。恶性肿瘤做出诊断前、诊断后或诊断时均可发生低血糖症状。诊断由肿瘤引起的代谢异常性低血糖，必须排除一些常见的病因，如外源性胰岛素使用，口服糖尿病药物，垂体和肾上腺功能不足，酒精过量，营养不良等。该症的治疗为控制肿瘤，大多可采取手术切除的方法，术后低血糖症状可缓解。平时低血糖发作时调整饮食，二餐间及睡觉前增加饮食，或持续滴注葡萄糖。有时大量糖皮质类固醇或静脉滴注胰高糖素可奏效。4、肿瘤伴发的高钙血症：常见原因为骨骼转移造成破坏，肿瘤本身产生升高血钙的体液因子等。无骨转移而伴有高钙血症的肿瘤最多见于肺鳞状细胞癌、肾癌，其次为乳腺癌、子宫颈鳞状细胞癌、卵巢癌、胰腺癌，较少见于食管癌、结肠鳞状细胞癌、前列腺癌，膀胱癌等。高钙血症可表现为神经肌肉、肾脏或胃肠系统的功能失调;，神经肌肉系统症状常为主要的，如嗜睡、慌乱、冷漠或者焦虑和极度不安。晚期病人可出现迟钝和昏迷。胃肠道症状如恶心、呕吐、厌食及腹痛，继之可见便秘和肠梗阻。高钙血症的治疗如因为肿瘤因素引起要及早切除原发肿瘤，也可用放疗、化疗配合。内科治疗主要的治疗方法是水化，利尿和抑制骨重吸收。还可试用消炎痛34日，无效时改用糖皮质类固醇，如强的松龙，开始时每日30毫克60