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妇科腹腔镜术后深静脉血栓形成4例分析作者：顾晓琴单位：扬州大学附属第二临床学院扬州一院，江苏 扬州【关键词】 妇科手术 腹腔镜术 血栓 随着内镜手术的日趋普及手术适应证的扩大，并发症也逐渐增多。本文回顾研究近四年来我院4例行妇科腹腔镜手术术后发生深静脉血栓患者的临床资料，并结合文献分析报道如下。1 临床资料 例1，39岁，因体检发现子宫肌瘤2月，停经48d，诊断妊娠合并子宫肌瘤入院，实验室检查血常规、凝血功能、肝肾功能正常、血脂略高，心电图、全胸片无异常。行腹腔镜下子宫肌瘤切除术+双侧子宫动脉结扎术+人工流产术，麻醉成功后，取膀胱截石位，双下肢外展，先行人工流产，术前宫腔深14.5cm，吸刮出绒毛蜕膜组织，术后宫腔13cm。改头低足高位，气腹压力12mm Hg，手术气腹时间100min，病理示：子宫平滑肌瘤。术后第2天即出现咳痰，咳少许暗红色血痰，双下肢疼痛，查双下肢腓肠肌压痛（+），右侧为显，无股白肿，皮温正常，胸片正常，CT示:（1）两肺下叶后基底段、右肺下叶外基底段、肺段及亚段动脉内充盈缺损影伴两肺下叶后基底段楔形影，考虑为肺段及段以下肺动脉栓塞；（2）左肺上叶与下叶肺动脉分叉处条状充盈缺损，考虑为条形拴子粘挂，见图1。治疗：速避凝（低分子肝素钙）10 000μ/d皮下注射10d（分两次），低分子右旋糖苷500ml静脉点滴10d，氯吡格雷（波力维）首剂300mg嚼服，以后每日75mg×30d，地塞米松10mg静脉点滴10d，减轻肺水肿，每日监测活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time,APTT)，维持APTT在正常值的1.52.5倍，下肢制动，避免用力，防止血栓脱落，持续低流量吸氧，患者术后持续低热15d，术后第17天双下肢加压彩超未发现附壁血栓，但右侧股静脉血流速度较左侧明显减慢。D二聚体0.728mg/L(正常值0.5 mg/L)。治疗三周后，咳血痰及胸痛症状消失，D二聚体0mg/L， CT检查肺部病灶消失后门诊随诊，见图2。 例2，48岁，腰酸两年余，查及子宫肌瘤一周入院，未正规治疗高血压，术前心电图示左室高电压，凝血功能、肝肾功能等检查均正常。气腹压力12mm Hg，手术时体位同例1，手术气腹时间110min，病理示：子宫平滑肌瘤，慢性宫颈炎。术后第4天，左小腿疼痛，走路时疼痛加重，D二聚体1.0mg/L，左下肢彩超示左侧胫后动脉走形扭曲，左侧胫后静脉显示欠清晰，肌层内静脉长约27mm的扩张，内充满低回声，加压超声检查显示静脉管腔不能压瘪，远端肢体挤压试验后，彩色和脉冲多普勒不能探及血流信号，见图3；余双侧下肢动脉及深静脉系统（股动静脉、腘动静脉、腓动静脉）血管显示清晰，走向正常，内膜光滑，血流通畅，未探及明显栓塞现象。治疗：低分子肝素钠40mg/d皮下注射7d，第5天起加用华法林5mg/d，重叠3d，共5周，监测APTT，维持APTT在正常值的1.5倍。10d后下肢疼痛消失，加压超声检查显示左侧胫后静脉清晰，血流缓慢，但无充盈缺损，见图4，D二聚体0.001mg/L。术后第15天出院。 例3，52岁，因绝经1年，阴道流血4d入院，36年前因右侧卵巢肿瘤行附件切除术。术前查体：血常规、凝血功能、肝肾功能、血脂正常，心电图（-），全胸片（-）。手术气腹时间100min，剖视标本见子宫肌层内多处突起，峡部肌层内见多个紫蓝结节，病理示：子宫腺肌瘤。术后第3天，左下肢肿胀、疼痛，加压彩超提示：左侧腓肠肌静脉呈梭形扩张，最宽内径6mm，内可见稍强回声，表面不规则，加压后管腔不能压瘪，随呼吸管径及血流速度改变不明显。彩超示远端血流速度减慢，深呼吸、挤压肢体血流信号改变不明显，彩色血流有充盈缺损。诊断：术后左下肢静脉血栓。治疗：(1)克赛0.5ml皮下注射(q12h)5d;(2)阿司匹林75 mg口服;(3)华法林5mg/d,口服4d后改为3.75mg/d，低分子右旋糖苷500ml+丹参20ml静脉点滴10d;(4)每日检查凝血功能，保持INR 2.03.0。术后第24天，加压超声检查左侧腓肠肌静脉血栓较前缩小，下肢疼痛肿胀症状缓解，转为门诊治疗随访。 例4，51岁，因查及子宫肌瘤1年入院手术治疗，术前查体：血常规、凝血功能、肝肾功能、血脂正常，心电图（-），全胸片（-）。病理示：子宫腺肌瘤、子宫平滑肌瘤、慢性宫颈炎、子宫内膜腺体增生过长。术后第7天左下肢疼痛、肿胀、青紫，两侧足背动脉搏动正常。加压彩超提示：左侧髂总静脉扩张，内径12mm，静脉内可见稍强回声，表面尚规则，探头加压管腔不能压瘪，随呼吸管径大小及血流速度无明显改变。彩超示彩色血流有充盈缺损，髂外静脉内膜尚光滑，血流速度较对侧明显减低。提示：左侧髂总静脉血栓性闭塞。左下肢静脉造影证实为左侧髂总静脉血栓（经足背浅静脉注入碘海醇50ml，造影剂在左髂总静脉通过受阻，左髂总静脉偏心性充盈缺损，仅见少量造影剂通过，并可见侧支循环形成）。治疗：速避凝4 000μ/d皮下注射(q12h)7d，肠溶阿司匹林75mg口服5周，低分子右旋糖苷500ml+丹参20ml静脉点滴10d;(4)每日检查凝血功能，保持INR 2.03.0。术后30d加压彩超复查左髂总静脉、左下肢深静脉血流速度缓慢，但彩超示彩色血流无充盈缺损。门诊随访。2 讨 论2.1 妇科腹腔镜手术后深静脉血栓（deep vein thrombosis,DVT）的发生率 DVT的发生率在腹部手术后一般为25%30%，妇科手术为17.5%,肿瘤患者术后发生率明显高于非肿瘤患者1。妇科腹腔镜手术对凝血系统的影响及术后深静脉血栓的发生，国内文献报道结果不一致，其原因可能有：(1)相关研究设计的标准不一致，缺乏多中心大样本的系列研究;(2)DVT极少表现出特异性的临床症状，其临床表现隐匿，约80%的DVT病例发病前无临床症状，诊断难度极大2;(3)腹腔镜手术创伤小，术后恢复快，下地活动早，以及腹腔镜手术操作中器械频繁进出Trocar造成气腹压不断变化，在一定程度上缓解了气腹压力对下肢静脉血流的影响;(4)不同的腹腔镜手术，其创伤不同，手术时间及体位也有不同，DVT的发生率不尽相同;(5)大多数文献报道围手术期采取预防措施，难以断定确切的发生率3。2.2 妇科腹腔镜手术后深静脉血栓的病因和发病机制 妇科腹腔镜术后DVT发生的原因和机制可从以下3个方面加以阐述：(1)血管壁损伤：静脉直接损伤系气腹压力导致下肢静脉回流阻力增大，造成静脉内压力增高，使血管内皮发生微撕裂，胶原纤维暴露，从而诱发凝血过程；静脉直接损伤无疑是引起损伤部位邻近静脉血栓形成的重要原因，手术创伤造成的内皮损伤及由此引起的内环境改变、内皮及其功能损害引起的一系列分子水平的改变，在DVT的形成中起着重要作用；（2）CO2气腹、体位、麻醉导致血流滞缓、静脉扩张淤血，其原因如下：腹腔镜手术中通过CO2气腹将腹壁及脏器压向四周以暴露手术野，通常压力设置为1215mm Hg，大大超过了正常下腔静脉压25mm Hg，导致下肢静脉扩张、血流缓慢、血管内压力增高；Maillo等4采用脉冲多普勒技术测定腹腔镜手术患者的股静脉，发现气腹状态可引起显著的与压力相关的股静脉直径增大及血流速度减慢；妇科腹腔镜手术虽然采用了头低足高的膀胱截石位，但双下肢长时间外展，静脉受压，也不利于下肢的静脉回流，增加了术后DVT的发生率；气腹形成的腹腔压力除可直接阻止下肢静脉血液回流外，还使膈肌抬高，胸腔压力增高，影响心脏泵血功能，并增加下腔静脉阻力，进一步限制了下肢静脉回流；麻醉可使全身肌肉松弛，周围血管扩张，下肢肌肉收缩功能丧失，下肢静脉回流减少，导致静脉淤血；左髂静脉解剖受右髂动脉骑跨，其远侧血流回流相对比较缓慢，故临床上所见的患者左下肢较右下肢多见；（3）血液凝固性的改变：手术创伤本身会引起细胞因子的复杂变化，从而引起机体凝血状态的改变。 除上述因素以外，腹腔镜术后DVT的发生也与患者机体本身高危因素密切相关，如例1，产褥期孕妇产后血栓发生率明显增高，与产前相比其相对危险性增高了约20倍。此外，老年、较大的良性肿瘤手术、恶性肿瘤根治手术、手术时间长、静脉曲张、制动、含甾体激素的药物治疗、肥胖患者等均为血栓的高危因素。2.3 DVT的诊断 下肢DVT可表现为下肢疼痛、肿胀、水肿、发热、红斑、浅静脉扩张或触痛；肺静脉栓塞可表现为呼吸困难、胸痛、咯血和心动过速或心力衰竭的症状和体征，心电图上出现右束支传导阻滞。但均为非特异性，不能以此确诊5。可借助于D2聚体，加压超声静脉显像，静脉X线造影，MRI、螺旋CT扫描等确诊。上行性静脉造影术是诊断深静脉血栓的标准技术，同时也是诊断无症状血栓的最准确方法，然而，与无创性检查相比，实际使用受限，具有一定不良反应。相对于血管造影，超声检查具有方便易行而且没有不良反应和禁忌证的优点，诊断有症状患者的近端深静脉血栓，加压超声的敏感度和特异性均很高，相隔一周进行的两次加压超声检查都为阴性结果，就可以排除深静脉血栓的诊断6。2.4 DVT的预防和治疗 大多数学者认为7，8，在接受腹腔镜手术患者中采取预防静脉血栓形成的措施是非常必要的。预防措施主要有两种：（1）物理治疗:下肢气囊间断加压装置，可周期性压迫小腿和股部，促进下肢静脉回流，但在气腹状态下是否有效仍有争议；下肢分段弹力绷带，下肢弹力袜是最简单的预防方法，但对过于肥胖或过于纤细的患者，效果不明显；腓肠肌电刺激可促进腓肠肌收缩，改善下肢静脉回流；（2）药物治疗：肝素为直接抗凝剂，体内外均能延缓或阻滞血液凝固；一般使用方法为：5 000u肌注，术前2h开始，术后每8h注射一次，直至出院；低分子肝素活性较肝素大，引起出血的并发症少，可予速避凝4060u/kg，术前2h皮下注射一次，术后每天1次，连用10d，并随访患者的凝血功能；氯吡格雷（波力维）是一种血小板聚集抑制剂，可抑制血小板聚集，氯吡格雷必须经过生物转化才能抑制血小板的聚集，还能阻断其他激动剂通过释放ADP引起的血小板聚集；环氧化酶抑制剂阿司匹林是应用最广泛的血小板聚集抑制剂，国内多用5070mg/d，主要不良反应是消化道症状及出血，外科手术前710d应停服，避免大出血；华法林对预防深静脉血栓具有明显效果，治疗范围一般控制在PT(