骨颈骨折 (4).doc

不同方法治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效分析作者：侯永洋 庞施义 赵家宏 徐亚斌 作者单位：江苏省南京市迈皋桥医院骨科，江苏 南京 210028 【摘要】 目的 比较分析应用不同手术方法治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效。方法 对55 例65 岁以上股骨粗隆间骨折的患者分别应用股骨近端解剖钢板固定 (A组15 例)、动力髋螺钉内固定(B组23 例)和改良Gamma形髓内钉内固定(C组17 例)三种手术方法进行治疗。比较三组手术时间、术中出血量、术后负重时间及随访时Sanders评分结果和并发症发生情况，并进行临床和统计学分析。结果 随访536个月(平均9个月)，三组术式的优良率分别为 66.7、78.5和94.1，C组优良率和A组比较差异有显著性意义(P0.05)。C组与A、B组的手术时间、术中出血量以及术后负重时间比较，差异有统计学意义(P0.05)；三组住院时间、A组与B组在手术时间及术中出血量比较，以及B组与C组优良率比较，差异无显著性意义(P0.05)；A组并发症较高，有髋内翻2 例、断钉退钉2 例，浅表感染1 例，B组和C组并发症主要为大粗隆骨折2 例和髋内翻1 例。结论 老年股骨粗隆间骨折宜采用改良Gamma形髓内钉固定，手术固定牢固，创伤小，负重早，并发症少；对于稳定型骨折且手术承受能力较好的患者，动力髋螺钉固定术后疗效满意。 【关键词】 老年 股骨 粗隆间骨折 内固定 Analyze of the Results of Different Operative Precedures for the Elderly Femoral Intertrochanteric Fractures HOU Yong2yang，PANG Shi2yi，ZHAO Jia2hong，et al (Department of Orthopaedics，Nanjing Maigaoqiao Hospital，Nanjing 210028，China) Abstract：Objective To compare the clinical results of different operative precedures for the erderly intertrochanteric fractures.Methods 55 cases of over 65 years old with intertrochanteric fractures were operated with three different operative methods：open reduction and fixation with anatomic plate in 15 cases，23 patients with dynamic hip screw (DHS) and 17 cases with Gamma nails；the clinical data such as operation time，amount of blood loss，hospitalization time and the time of walking were collected and statistically analyzed.Results All the cases were followed up for 536 months (mean 9 months) after operation，the excellent and good rate in A group，B group and C group were 66.7、78.5 and 94.1 respectively.there was significant difference between Gamma nail group and anatomic plate group；in the three groups，amount of blood loss，average operation time were statistically different (P0.05).there is no significant difference in hospitalization time in the three groups.Conclusion Gamma nail comparing with the DHS and anatomic plate is the best internal fixation device for femoral intertrochanteric fractures in the aged people，its advantage is simple manipulation，shorter operative time and clinical healing time，firmer fixation and fewer blood loss；and DHS for some cases of type A1 fracture is satisfactory also. Key words：elderly；femoral；intertrochanteric fractures；internal fixation 股骨粗隆间骨折为老年人常见骨折，切开复位内固定的手术治疗已成为一种积极有效的治疗措施。但老年股骨粗隆间骨折的患者常合并严重的内科疾患，脏器功能常有所减退，手术患者耐受性差，较大创伤及较长时间的手术相关并发症较高1，2。因此根据老年患者的创伤特点，做好围手术期处理的同时选择创伤较小，有效固定，操作更简单且能够早期功能锻炼的手术方式尤为重要。为了探讨治疗老年人股骨粗隆间骨折安全有效的内固定方法及其疗效，我们对采用手术治疗的55 例老年粗隆间骨折患者的临床资料进行回顾，现总结如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 本组55 例，男21 例，女34 例；年龄6583 岁，平均73 岁。根据AO分型，A1型12 例，A2型25 例，A3型18 例。并发高血压病19 例，糖尿病21 例，冠心病7 例，贫血12 例，慢性肺部疾患3 例，脑血管疾病1 例。采用解剖钢板治疗15 例，采用DHS治疗23 例，采用改良Gamma钉治疗17 例。 1.2 围手术期处理及手术方法 1.2.1 围手术期处理 常规胫骨结节牵引，三大常规、肝肾功能、胸片和心电图检查，必要时行心脏超声检查，评价患者全身情况及对手术的耐受能力，使血压小于160/90 mmHg，血糖小于8.0 mmol/L，控制心律失常，并纠正贫血，使血红蛋白大于100 g/L，白蛋白值大于30 g/L。 1.2.2 手术方法 常规硬膜外麻醉，仰卧位，牵引患肢并C型臂透视，骨折复位满意；解剖型钢板和DHS组取髋关节外侧入路作长约15 cm切口，暴露大转子和股骨上端，手法复位骨折端。解剖型钢板组：近端自大粗隆向股骨颈采用3枚6.5 mm松质骨螺钉固定，尽可能复位小转子并行股骨近端螺钉固定；DHS组：通过插入股骨前方克氏针或C臂判断前倾角，用导针经T型角导向器于粗隆下3 cm小粗隆水平处，经股骨距打至股骨头的软骨下，顺导针扩孔及攻丝后旋入拉力主钉，套入滑动钢板固定；改良Gamma钉组：伤肢位于内收位，于大转子顶点上作5 cm纵形切口，肌间隙分离显露大转子顶点，剥离周围肌肉后触及大转子，在其顶端偏内侧选择Gamma钉的入口，保证开口与股骨髓腔轴一致，置导针于髓腔，髓腔扩大器扩大，手推入带连接器的主钉，透视下位置满意后锁钉。 1.3 疗效评定标准 依据Sanders髋关节创伤股骨粗隆间骨折的评定标准，其内容包括疼痛、行走的步态、功能、日常生活的能力及术后放射线的评估，各10分，总分60分，优秀：5560分，良好：4554分，差：3544分，失败：小于35分。 1.4 统计方法 应用SPSS 11.5统计软件进行统计学处理，各组优良率采用2检验；三组手术时间、术中出血量、下地负重时间采用t检验，P0.05差异有统计学意义。 2 结 果 所有患者随访536个月，三组术中出血量、手术时间、住院时间、术后负重时间以及术后功能恢复情况见表1，经两两t检验，改良Gamma钉组与解剖钢板内固定组及DHS组比较，在术中出血量、手术时间、术后负重时间方面差异有统计学意义(P0.05)；三组住院时间比较无显著性差异(P0.05)；三组术后的优良率分别为66.7、78.5和94.1；功能优良率比较：Gamma钉组优于解剖钢板固定组(23.942，P0.05)，Gamma钉和DHS组功能优良率比较差异无统计学意义(21.928，P0.05)。 并发症情况：解剖钢板固定组发生髋内翻2 例，断钉退钉2 例，浅表感染1 例；DHS组进钉点股骨转子间再骨折1 例，髋内翻1 例；Gamma钉组股骨转子间再骨折1 例，本组未出现侧板和髓钉断裂以及主钉切割头颈并发症。 3 讨 论 3.1 术前的一般处理 老年股骨粗隆间骨折常合并多种内科疾患，甚至有的患者并存多种内科疾病。本组资料有39 例(占71)合并内科疾患，其中有15 例合并两种以上疾病，术前重点对心血管、肺部疾患，糖尿病及贫血等进行控制和调整，使血压小于160/90 mm Hg，无严重心律失常，血糖控制小于8 mmol/L。Babineau等3建议以血糖水平略高于正常(6.4 mmol/L)为宜，血尿素氮小于8.0 mmol/L，转氨酶不超过正常的一倍为宜。黄公怡等4认为手术禁忌证主要有急性表1 三组内固定相关数据及术后功能比较 心肌梗塞或脑溢血在3个月内的、伤侧肢体有深静脉血栓的以及合并难以纠正的重要脏器功能不全的。刘蜀彬等5认为对髋关节手术风险影响较大的因素有总蛋白量、血红蛋白较低和伤前活动能力差等，对于伤前活动能力差、不能自理、提示患者心肺功能代偿能力欠佳的患者，应引起重视；对总蛋白量低于30 g/L及血红蛋白低于9 g/L的患者，应给予输血或输注白蛋白支持；骨折后长时间卧床，会使功能不佳的脏器进一步衰退，情况恶化，导致失去手术机会或增加手术的危险性，所以应尽可能缩短术前准备时间，不一定待生理指标完全正常，及早手术；常规麻醉科会诊，选择对呼吸、循环系统以及内环境影响小的麻醉方法，本组主要采用连续硬膜外麻醉，因其用药可控性较强，术中加强监护和维持有效循环血量，术后动态观察随时调整。 3.2 股骨粗隆间骨折手术方式的选择及其对疗效的影响 股骨转子间骨折髓外钉板固定主要有解剖型钢板和DHS等。解剖型钢板的外形比较匹配粗隆部外部的解剖形态，对股骨粗隆外侧骨块有较好的包容性，当粉碎性骨折时，为适当调整角度及寻找不同平面固定点创造了条件，避免出现螺钉进钉处在骨折线上的缺陷，近端固定的多枚松质骨螺钉拉力作用可使骨折端压缩，3枚松质骨螺钉呈现三角形置入股骨颈，对骨的把持作用相对增加，有一定的抗旋转能力，文献报道6疗效较好。我们早期使用该类固定15 例，体会到解剖型钢板对于A1型骨折，无论复位还是操作固定简单方便，但对于大部分A2型及A3型骨折，复位困难同时需增加小转子的复位以增强内侧支撑力，对于小转子骨折及内侧较大的皮质骨块常需加用拉力螺钉固定，以提高稳定性，常常增加了手术的创伤和延长了手术时间。同时因其抗剪力作用差，老年患者大多又合并不同程度的骨质疏松，对内固定物的把持力下降，手术后常不能早期功能练习，易出现手术相关的并发症。本组有2 例，在术后18 周和16周功能锻炼后出现不同时期断钉和退钉的并发症，后期继发髋内翻畸形，严重影响患者术后关节的功能。 动力髋螺钉是髋部骨折一种常用术式，临床已得到广泛应用。由于其具有加压和滑动双重功能，钉远端可在套筒的滑动槽内后退，避免钉端穿透股骨头或髋关节，同时使骨折断端之间产生压应力，有利于促进骨折愈合，其保持骨折端复位并嵌紧，减少不愈合，螺丝钉在股骨头内固定作用强，能达到有效固定。文献7和我们临床使用发现对于稳定性髋部骨折疗效十分肯定。但该类术式伤口暴露大、手术时间相对较长、术中失血较多，在粉碎性不稳定骨折尤其当大粗隆外侧皮质骨折粉碎严重时，DHS主钉部分易进入到骨折线，且其对股骨颈内固定的螺钉位置要求较高，螺钉偏高或颈干角太大，易出现手术失败、螺钉割出等并发症8，影响固定效果，使得术后负重时间延长，术中广泛剥离，破坏血供，一定程度妨碍骨折愈合。本组资料患者的负重时间明显长于髓内钉组，和近端解剖钢板一样，如果内后侧骨质缺损时又可能引起内固定失败的并发症，不适合反转子间骨折及转子下粉碎骨折，罗从风等9认为对此类老年患者要慎重使用。本组23 例DHS患者资料反映术后关节功能恢复较满意，优良率为78.5，其和改良Gamma钉固定组比较差异无统计学意义(P0.05)，但与改良Gamma钉组相比明显手术时间长，术中出血量多以及在术后负重时间方面有统计学意义(P0.05)，提示对高龄时机体耐受能力较差不能长时间耐受手术的患者应引起重视。本组资料分析可见高年龄患者机体耐受能力较好的稳定型骨折，DHS固定能达到较好功能恢复效果，对于部分A2型和A3型骨折患者我们考虑骨折固定不够坚强，采取术后严格限制患者下床活动和负重的措施，也可获得较好的骨折愈合。虽然有文献报道10使用较短钢板的操作，有减少出血、缩短手术时间的优点，且无内固定松动增加的可能，但我们认为对于此类老年患者易于远端拔钉致固定松动，建议至少固定3枚钉以上，粗隆下骨折不推荐使用；对于合并骨质疏松的患者术中尽可能做到滑动主钉一次性置入成功，避免反复置钉影响其固定的稳定性。本组出现1 例大粗隆骨折的并发症，未出现断钉及螺钉切割颈部的并发症，主要原因是重视了内植物的位置、复位的质量，使尖顶距值小于25 mm，文献11认为尖顶距值是预示滑动钉切割股骨头颈的重要因素。 髓内钉固定是半开放微创髓内固定方式，切口小、创伤小，因其对外骨膜影响小利于骨折愈合，且髓内钉固定具有生物力学优点12，为中央型固定，骨折固定后对骨骼力学传导是应力分享，作用均匀分散在整个骨干的中轴上，不易发生折弯变形，固定可靠，通过远端自锁钉固定髓内钉，可防止旋转和短缩移位。因而对不能耐受创伤大出血多的老年患者、逆粗隆间骨折及粗隆下骨折患者尤为适用。本组接受改良Gamma钉治疗的17 例患者其术后负重时间和出血量明显优于其他两组。但髓内钉固定时具有近端术中骨折、术后头部切割及接受射线多次辐射的缺点。我们临床使用感觉到由于改良Gamma钉为短髓内钉固定，主钉远端在髓腔内不易变形，远近段锁定较简单，较股骨近端的重建钉可大大缩短手术时间，减少了医生接受术中辐射的次数13。当然由于 远端锁孔与主钉远端距离较短，存在股骨干应力集中易致骨折的并发症，我们采取早期渐进负重，骨折愈合后适时取出内固定以利骨折后期骨质改建来防范，未见应力骨折的并发症。对于部分转子下粉碎性骨折置钉确实困难的，辅助以股骨外侧局部小切口，帮助复位，可大大缩短手术时间。术前应对股骨的髓腔大小、股骨的曲度有所了解，髓腔太细的患者不能应用，髓内钉的开口应与股骨髓腔纵轴一致，大多数患者合并有骨质疏松，在开口钉体直径较小，可以不扩髓打入，避免捶击应用手推入，防止出现本例出现的大粗隆术中骨折并发症，也可防止髓内钉变形影响远端螺钉的锁定。同时重视股骨颈螺钉的长度和位置，近段锁钉太短和入点太高是发生拉力钉切割头颈的重要原因，对于此类内固定技术存在缺陷的患者应重视术后的康复指导和延缓负重。 3.3 重视术后的综合处理 术后行踝关节活动及股四头肌训练，预防废用性肌萎缩及下肢深静脉血栓形成，根据骨折是否稳定、是否合并骨质疏松以及内固定的置入质量制定康复指导计划，定期拍片了解内固定的位置和骨痂生长情况，出现骨痂生长行部分负重的功能锻炼，力求循序渐进。对于有技术缺陷的，如拉力钉短、入位偏高、骨质疏松的，可能固定减弱，要限制负重时间，可有效减少并发症的发生，相反即使内固定位置完好，锻炼不当或过早完全负重，反而易于出现相关的内固定并发症。老年粗隆间骨折多数合并骨质疏松，其一定程度增加了内固定切割松动的危险，也是造成术中骨折和内固定取出再骨折的原因。对于骨质疏松的患者由于一定时间的制动，以及内固定物的应力遮挡效应引起骨质的吸收，致骨质强度下降，其对内固定的支持力下降，如果为了预防长期卧床的并发症，早期负重易会引起内固定移位，骨折不愈合以及畸形愈合如髋内翻，所以对于此类患者我们常规术前术后按照邱贵兴等14研究给予钙剂、维生素D和降钙素联合治疗，可获得满意疗效。 总之，我们从临床资料体会到对于老年股骨粗隆间骨折，应根据患者的全身情况，结合骨折的类型和骨质的质量，重视手术技能操作要求的同时，选择适合老年患者的手术方法。改良Gamma形髓内钉固定，手术固定牢固，创伤小，负重早，并发症少，对于稳定型骨折且手术承受能力较好的患者，动力髋螺钉疗效也较满意。晋升网简介晋升网（）致力于成为医务工作者晋升职称心灵导师；是目前国内收录医学期刊、医学杂志最多最权威的医学学术平台；提供免费医学期刊在线阅读；网罗和甄选海量优秀医学论文检索，独立研发医学在线资源分享库和医学在线模拟考试库；整合刊类、标题、关键词检索及全文检索，并独家研发刊社管理和刊社加盟系统、在线投稿、在线查稿、在线阅读、远程审稿、在线下载等系统；聚刊社力量，建服务平台，让晋升网通过“专业”走入每一个医务人员的身边是我们不懈的追求目标；晋升网()标准 最便捷的晋升通道 最高效的学习方法 最丰富的医学文献 最权威的医学期刊 最专业的医学服务【参考文献】1Canale ST.坎贝尔骨科手术大全M.卢士璧，译.第9版.济南：山东科学技术出版社，2001：2134.2鲁英，罗先正.203例股骨粗隆间骨折治疗分析J.骨与关节损伤杂志，1991，6(1)：729.3Babineau TJ，Bothe AJ.General considerations in the 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