唐山市护理文件书写规范.doc

唐山市护理文件书写规范第一章 基本要求一、 本规则所指护理文件，指在病历书写基本规则中所规范的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单。二、 护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。三、 护理文件书写使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称红灯可以使用外文。书写用用蓝黑笔（特殊要求除外），需复写的资料可以使用蓝黑和黑色油水的圆珠笔。四、 护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。五、 记录日期统一采用公历制，按“年、月、日”顺序书写；时间记录采用24小时计时制。六、 护理文件应当按照规定的内容书写，书写人员应当签全名。实习、进修、未注册护士书写的记录要有有资质的带教护士审阅，修改并复签名，修改用笔要与书写笔一致。第二章 体温单的书写内容及要求七、体温单为表格格式，用于记录体温 、脉搏、呼吸及其他情况，以护士填写为主。八、书写内容包括患者的姓名、性别、年龄、入院日期、科室、床号、病案号、手术后日数，入出院、分娩、转科或死亡时间，体温、脉搏、呼吸、血压、大小便、出入量、身高、体重、过敏药物等。九、书写要求（一）眉栏 用蓝黑或黑墨水笔填写各项内容。（二）“日期”栏为患者实际住院日期，用蓝黑笔填写阿拉伯数字，在每一页的第一日应填写年、月、日，其余六天只写日，如在六天当中遇到新的月份或年度开始时应填写月和年。（三）“手术后日数”栏为手术（分娩）后的日数，用红色笔填写。手术（分娩）当日为术日，填写“术日”；手术（分娩）后的次日为手术后的第一日，填写“1”，依次填写至“14”日为止。住院期间行第二次手术，则在手术当日写“术2”，次日为手术后的第一日，填写“1”，以后依次填写至“14”日为止。若术后日期已填好，而在14天内又行第二次手术，则在元日数后面加一斜线，写上“术2”，术后日数一同一格式表示。例如：术日 1 2/术2 3/1 4/2（四）“体温/脉搏”栏1、“4042”之间，用红笔在相应时间栏内，纵向顶格记录入院、转入、分娩、出院、死亡时间。时间记录精确到“分”，要与医师记录一致，用中文书写。转入时间由转入科室填写。（患者如因急症直接入手术室进行手术，护士体温单上填写的入院时间应为患者办理住院手续的时间或医嘱的时间，并在患者首次护理记录中详细描述。体温单上的出院时间应该与医嘱时间一致。）2、“体温”的记录 将每次测得的体温，一蓝笔绘制。特殊药物：白蛋白、化疗药物、输血、尼莫地平、硝普钠、自备药物。口腔温度以蓝点“”表示；腋下温度以蓝叉“”表示，直肠温度以篮圈“”表示。相邻两次温度用蓝线相连。高热采取降温措施“物理降温”30分钟后测量体温，测得的体温绘制在降温前体温的同一纵格内，以红圈“”表示，并用红虚线与降温前体温相连。下一次体温英语降温前体温相连。体温不升时，在35线处画蓝叉“”（或蓝点、篮圈）并与相邻温度相连，在其蓝叉下方画箭头“”，长度不超过两个小格。如果患者正规手续去外院会诊，在体温单3534之间用红笔纵向注明“外出”字样，回来后要及时补测，以后的体温、脉搏曲线不再与外出前的连接。（术前与术后体温相连）私自离院病人体温单不允许写“外出”。记录“人未在”。3、“脉搏或心率的记录” 将每次测得的脉搏或心率，用红笔绘制于体温单相应时间格内。脉搏以红点“”表示，心率以红圈“”表示，相邻脉搏或心率之间用红线相连。脉搏短促时，相连脉搏之间。相连心率之间以及同一时间的脉搏和心率之间均用红线相连。当脉搏与体温重叠时，先画体温符号，再用红笔在外画红圈“”。入腋下体温，先画蓝叉“”表示体温，再将红圈“”画于其外，表示脉搏。如相邻两次体温、脉搏均重叠时，中间用红线相连（当绘制的体温或脉搏与纵向记录的入院、转入、分娩时间重叠时，应将体温或脉搏绘制在所测时间的右侧纵格线上。）脉搏超过180次/分，应在顶格（180）上红叉“”，在上面写实数。（五）“呼吸”栏1、在“呼吸”栏相应时间格内填写测得的患者呼吸次数，用数字表示。相邻两次呼吸次数应上下错开，先上后下。2、应用机械通气的患者，记录时间用“R”表示，记录在相应时间格内。（六）“大便次数”栏1、记录患者前一日24小时的大便次数，于当日下午测体温时询问，并计入当日的大便栏内。以数字表示。2、无大便记“0”；人工肛门、大便失禁者以“”表示；灌肠以“E”表示。例如，“3/E”表示灌肠后大便3次。“12/E”表示自行排便1次，灌肠后又排便2次；“4/2E”表示灌肠2次后大便4次。（七）“血压”栏1、填写实际测得的患者血压，以“mmHg”为单位，填写阿拉伯数字，例如：收缩压120mmHg、舒张压80mmHg，记为“120/80”2、新入院患者常规测量，记录一次，以每周至少测量、记录一次或按医嘱要求执行。一日内测量血压二次（多次测量血压者其余记录在一般护理记录单（一）中）如新病人首次血压与术日血压重叠，则术日血压写在护理记录单上；级护理患者每天体温单上前半格写一次血压。（八）“总入量、总出量”栏1、记录患者前一日24小时的总入量/出量，以“ml”为单位，填写阿拉伯数字在相应栏内。总出量/入量每24小时总结、填写一次，不足24小时的以实际时间总结、填写。例如：12小时内总入量800ml，记为“12h 800”。2、总入量包括进食、饮水量、输液量和输血量等；总出量包括大便便血、尿量、痰量、呕吐量、引流量及其它排出物的总量。（在元医嘱记录24h尿量时，一般情况不填写）（九）“引流量”栏1、记录患者前一日24小时的总引流量，以“ml”为单位，填写阿拉伯数字。每24小时总结、填写一次，不足24小时的以实际时间总结、填写。2、引流量包括胸水、腹水、胃液和伤口引出液的总量。（十）“身高、体重”栏1、“身高”记录患者实测身高，以“cm”为单位，填写阿拉伯数字。根据医嘱或病情需要测量。2、“体重”记录患者实测体重，以“kg”为单位，填写阿拉伯数字。新入院时测量一次，以后每周测量一次并记录；危重或卧床不能测量者，应在该项目栏填写“卧床”。（ 新入院患者首次测量身高、体重栏，填写“平车”或轮椅）（十一）“药物过敏”栏 记录患者过敏药物的名称，用红笔逐页填写。（入出现两种药物过敏，应纵向填写在下一格内。三种以上另起一行纵向填写。两种药物不能挤在一格里）（十二）页码 用蓝黑笔按顺序逐页填写阿拉伯数字第十条 体温、脉搏、呼吸的测量与记录要求（一） 新入院患者当日测体温，脉搏、呼吸三次，次日按住院患者常规执行。（二） 住院患者常规日测体温、脉搏、呼吸至少两次。（三） 手术患者术日及术后每日四次，连测三天。（四） 体温超过37.5以上者，日测体温、脉搏、呼吸四次，直至体温持续正常三天后按常规执行。（五） 重症患者、新生儿测体温至少四次。特殊情况遵医嘱。第三章 医嘱单的书写内容及要求第十一条 医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令。护士必须及时、正确的执行医嘱，对有疑问的医嘱，护士应与主管医师沟通，确认无误后在执行。第十二条 医嘱包括长期医嘱和临时医嘱。医嘱的内容主要包括：护理常规、护理级别、饮食、体位、活动范围、隔离种类、各种检查、治疗、以及药物的名称、剂量、用法等。医嘱内容及起始、停止应当由有资质的医师书写在医嘱单上，医师下达医嘱时“时间”要具体到分钟，并在“医师签名”栏签名。医嘱开错或取消时，长期医嘱按停止医嘱处理；临时医嘱在该医嘱的起始与结尾处用红笔标注“取消”字样并要有开具者的签名。第十三条 长期医嘱包括长期医嘱与长期备用医嘱（PRN）。前者指医嘱有效时间在24小时以上，当医师注明停止时间后即失效，后者指医嘱有效期在24小时以上，必要时用。医师注明停止时间后失效。护士执行遗嘱后在“护士签名”栏签全名；长期医嘱停止时，护士根据医嘱内容将医嘱注销后，在护士签名栏签全名。第十五条 一般情况下，护士不得执行口头医嘱。因抢救患者需要执行口头医嘱时，执行护士应当复讲一遍，双方确认无误后方可执行，抢救结束后，医师应当即刻据实补写医嘱。补写时，“时间”、“日期”栏内要有补记的日期时间，“医嘱”栏内要有“补记医嘱”的字样，补记的医嘱要按原下达日期、时间逐条填写在“时间、日期”和医嘱栏内，“执行时间”也要填写实际执行时间，并在“执行者签名”栏签全名。第四章 护理记录单的书写内容及要求第十六条 护理记录分为：一般患者护理记录和重症患者护理记录。第十七条 一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院病历号（或病案号）、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。第十八条 “一般护理记录单（一）”书写（一）“一般护理记录单（以）”是对患者病情观察和护理过程所进行的连续性记录。（二）各种记录内容和时间相对应，能反应护理过程及护理效果，描述要重点突出、简明扼要。（三）书写要求：1.眉栏各项填写要自己清楚、内容真实、不空项。2“日期”第一格应记录年、月、日，以下只写月、日，跨年的应加记年份。3.“时间”应填写记录时间，具体到分钟。4.“内容”记录患者病情、重要的治疗、检查及时间，所给予的护理措施和效果等。能及时、准确、连续地反映患者住院过程中的护理和病情变化。5.新入院/转入患者的首次记录内容：入院/转入时患者的入院方式、生命体征；护理级别、卧位；患者全身情况；特殊检查、抢救等情况；采取的主要护理措施及实施后的效果。6.给予特殊药物要写明给药时间、原因、剂量、用法、用药后反应；特殊检查要记录检查名称、检查前准备、检查后护理观察；特殊治疗、操作要记录实施的时间、结果和患者反应。7.手术患者记录内容：术前一日应记录生命体征、术前准备（包括常规或特殊的健康宣教内容以及患者心理反应），拟行手术时间、麻醉方式、手术名称；术后记录去手术室时间、麻醉方式、手术名称、返回病房时间、术后生命体征、意识状态以及伤口、引流、卧位等情况；术后三日内应记录患者伤口、引流、皮肤情况、饮食、二便、特殊检查、治疗、护理以及康复、心理状态等内容。（手术当日术前应写一次护理记录）。8、连硬麻醉、臂丛、局麻+基础麻醉等术后护理患者，术后连续测生命体征4次正常为止；全麻术后必须连续测生命体征6次正常为止；单纯局麻患者术后至少测一次生命体征。9、出院/转出应当记录出院/转出时间、目前状况、与疾病相关的重要告知内容。（出院记录：应记录患者以生命方式离开，（如：步行、轮椅、平车），需要复查的应写“按医师指导复查” ） 10、患者死亡应当记录抢救时间、抢救过程、死亡时间等。11、每次记录后，记录者在“签名”栏首尾签全名。（四）记录频次：对病危患者。必须每小时一次，病情变化随时记录；对病重患者（级护理），每四小时记录一次；对病情稳定的患者（级护理），至少3天记录一次；对病情稳定的慢性病患者（级护理），至少5天记录一次；有病情变化或特殊检查治疗时应当随时记录。新入院病人记录三班后按级别护理要求记录，多参数监护患者必须每小时记录生命体征。（五）记录出入量的患者，每天总结三班（15:00、19:00、7:00），白天用蓝色铅笔画一道蓝线，夜间用红色铅笔画一道红线，并个班均总结出入量的总数。第十九条 “一般护理记录（二）”书写1、 眉栏各项填写字迹清楚、内容真实、不控项。2、 “日期”第一格应记录年、月、日，以下只写月、日，跨年的应加记年份。3、 “时间”应填写记录时间，具体到分钟。4、 记录患者在住院期间所有置管的名称及型号。置管部位、放置时间及拔管时间、并签全名。5、 院前压疮或院内发生的压疮表格按表格填写清楚，要求每天有三班记录压疮情况在护理记录单（一）上，压疮有变化时随时记录护理记录单（二）。第二十条 “重症护理记录单”书写（一）“重症护理记录单”适用于病情危重、大手术和需要严密观察病情的患者，是护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。应当根据相应专科的护理特点书写：主要用于ICU病房。（二）记录项目包括：患者姓名、性别、年龄、科别、床号、病案号（或住院病历号），记录日期、时间，患者体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、入量、出量、病情及治疗等。（三）书写要求：1、“日期/时间”栏 第一格应记录年、月、日，以下只写月、日，跨年的应加记年份；记录“时间”应当具体到分钟。2、“体温、脉搏、呼吸、血压、入量、出量”栏 只需记录具体数值：药物、液体、血液制品的名称与引流量、痰液、排出物的颜色、性状等要在“病情及治疗”栏中描述（监护记录中的血氧饱和度应填写指氧饱和度。）3、“病情及治疗”内容描述应当简明扼要、突出重点，能反映病情动态变化；采用的治疗、护理措施要有效果评价。手术患者应重点记录麻醉方式、手术名称、返回病房时间、意识情况、伤口与引流情况等；抢救患者应着重书写抢救时间、抢救经过、抢救结果；患者死亡应重点叙述抢救时间、抢救过程、死亡时间。4、每次记录后。记录中在“签名”栏首位签全名。（四）记录频次：每小时记录一次，有病情变化和护理过程随时记录。（五）每班就患者的病情、治疗、护理、总入/出量做一次小结，24小时或必要时做一次总结，在小结或总结的左后一行下方用笔划一横线，白天用蓝色铅笔画一道蓝线，夜间用红色铅笔画一道红线，横线下分别填写总入量、总出量，或依据病情分类计算、总结。第五章 手术护理记录单的书写内容及要求第二十一条 手术护理记录单是指手术室巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应在手术结束后即时完成。第二十二条 手术护理记录单 的书写（一） 书写应当文字工整、清楚、眉栏、页码、术中护理、器械敷料清点等各项填写齐全。规范，不露项。记录时间几天到分钟。（二） 无菌包监测合格情况经器械护士、巡回护士检查、核对后签名，并将器械包灭菌标识粘贴在手术记录单背面。（三） “其他”栏内主要记录术中发生的特殊情况，如大出血、心脏骤停实施抢救情况，器械、敷料的数量与术前不符要写明查找经过和采取的措施等内容。（四） 术前、术中、关前、关后应仔细清点，准确、真实记录物品的名