峨边县中医医院手术分级管理办法.doc

峨边彝族自治县中医医院手术分级管理办法为了规范医疗机构医疗行为，确保手术安全和手术质量，预防医疗事故发生，加强各级医院和医师的手术管理，根据医疗机构管理条例、中华人民共和国执业医师法、医疗技术临床应用管理办法（卫医政发200918号）和医院分级管理办法（试行），结合医院分级管理和现代化医院的基本要求，根据金堂县中医院手术分级管理办法（试行）（金中院200984号文件）执行情况，经医院医疗质量管理委员会讨论研究，修订本办法。一、手术的分类手术分级管理的手术指各种开放性手术、腔镜手术及麻醉方法（以下统称手术）。依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：（一）级手术:指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；（二）级手术:指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；（三）级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术； （四）级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术，包括：重症、疑难、致残手术、科研项目及新开展手术。二、各级医师手术权限（一）住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握级手术；在熟练掌握级手术的基础上，可在上级医师指导下逐步开展级手术。（二）主治医师：熟练掌握级手术，并在上级医师指导下，逐步开展级手术；在熟练掌握级手术，可在上级医师指导下，适当开展一些级手术。（三）副主任医师：熟练掌握级手术，在上级医师指导下，逐步开展级手术，在熟练掌握后单独完成部分级手术、新开展的手术和科研项目手术。（四）主任医师：可主持级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。（五）凡初次获得相应级别手术资格或获得上一级别的手术资格，个人必须拥有相应资质并履行申报程序，并经科室讨论通过上报医务科，医务科可根据审批权限予以审批或报院医疗质量领导组核批，同时按照上报程序在本院备案或报上级主管部门审批备案后方可拥有相应的级别的手术资格。（六）对需特殊的资格准入的手术项目以及新开展的手术科目或项目，一律履行报批手续，根据相关规定在本院审批或上报卫生主管部门审批后方可开展。（七）确应工作需要，获得跨级别的手术资格（特指上一级别手术资格），必须个人申请，上报医务科，由医务科组织专家审核（必须有两名三级以上医院本专业副主任医师以上人员参与）通过后，方可上报上级主管部门审批备案方可给与资格。三、手术审批权限手术审批权限是指对各级手术的审批权限，是控制和手术质量的关键。（一）正常手术审批1、级手术由主治医师审批，并签发手术通知单。2、级手术：由副主任医师（或科主任）审批，副主任医师（科主任）签发手术通知单。3、级手术：由主任医师（或科主任）审批，科主任签发手术通知单，报医务科备案。4、级手术：由主任医师（或科主任）审批，科主任签发手术通知单，报医务科备案，由业务副院长审批。特殊病例手术须填写手术审批单，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医务科，由业务副院长审批。(二)特殊手术审批权限1、资格准入手术资格准入手术是指按市级或市级以上卫生行政主管部门的规定，需要专项手术资格认证或授权的手术。由市级或市级以上卫生行政主管部门或其认可的专业学术机构向医院以及手术医师颁发专项手术资格准入证书或授权证明。已取得相应类别手术资格准入的手术医师才具有主持资格准入手术的权限。2、高度风险手术高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科，由医务科负责人决定自行审批或提交业务副院长审批，获准后，手术科室科主任负责审核（如需会诊等按相关规范处理）。3、急诊手术预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可施行手术。若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报告带组组长审批，必要时向科主任上报。但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医师暂时不能到场主持手术期间，值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机，对于本院诊疗条件有限，需转诊的病例严格按照转诊有关规定执行。4、新技术、新项目、科研手术（1）一般的新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经科内讨论，科主任在已填写的重要手术审批单上签署同意意见后，上报医务科，由医务科审批并备案。（2）高风险的新技术、新项目、科研手术由医院上报上级主管部门审批。必要时由上级卫生主管部门委托相关单位审查核批后方可实施。5、需要向医务科报告或审批的手术。（1）该学科新开展或高难度的重大手术。（2）邀请省内外专家参加的手术。（3）预知预后不良或危险性很大的手术。（4）可能引起医疗纠纷的手术或存在医疗纠纷的再次手术。（5）上级部门邀请的相关单位及知名人士的手术。（6）上级部门安排的相关领导及相关人士的手术。（7）可能导致毁容或致残的手术。以上手术，须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科审核并备案，手术科室科主任负责审批，如需院内讨论等可由科室申请医务科组织。6、外出会诊手术本院执业医师受邀请到外单位或外地手术，必须按执业医师法、医师外出会诊管理规定的要求办理相关审批手续。外出手术医师所主持的手术不得超出其在本细则规定的相应手术级别，同时不得违背相关级别医院所能开展的手术级别的规定。上级医院的医师来我院会诊手术必须按照执业医师法、医师外出会诊管理规定履行手续，并在我院医务科备案。 四、行政管理明确各级医师手术权限，是规范医疗行为，保障医疗安全，维护病人利益的有力措施，各手术科室及各级医师必须严格遵照执行。（一）各级医师要严格执行“手术范围”，本着“就低不就高”的原则，开展手术业务的，由所在科室根据其实际工作能力和水平初定后报医院审核，并上报县上级主管部门批准后执行。对连续两年发生两起以上医疗事故的人员降一级执行，直至取消手术资格，并报上级主管部门备案；重新恢复手术级别，须经医院和上级主管部门医疗专家组考核后裁定。（二）超范围手术需根据医护人员结构、技术水平、基础设施、设备条件、现场操作等综合考评合格后，经上级主管部门审批同意后方可进行。若遇紧急特殊情况，医院或医师超范围开展与职、级不相称的手术，需邀请上级医院会诊并电话报请上级主管部门批准后进行，术毕一周内补办书面手续。二级医院开展类手术，需报当地上级主管部门批准后方可进行。科研性项目手术必须征得患者或家属同意。（三）超范围医师手术的审批程序：由科室提出申请，经医院学术委员会讨论同意后，报上级主管部门批准。申请批准时需提供以下材料：1.医疗机构执业许可证原件和复印件；2.医院相关科室、医护人员学历、职称、技术开展情况，设备、基础设施条件及日常技术质量考核情况；3.近二年本科室重大医疗过失行为、医疗事故争议、医疗事故发生情况统计;4.开展新手术的可行性论证报告；5.人员进修学习情况；6.是否有上级指导医师；7.其他需要提供的资料。（四）新技术、新项目、科研手术必须征得患者或直系家属的知情同意，并签署