蛋白尿 诊疗指南.docx

蛋白尿 诊疗指南 【概述】 蛋白尿的定义是尿蛋白排泄量150mg/24h。无症状蛋白尿是在无症状的人群中检测到蛋白尿，可能是原发或继发性肾脏病的最初表现，也可能是暂时性的或非进展性的尿检异常。无症状蛋白尿多在体检时发现，健康人群普查时，蛋白尿的检出率在 0.44.9。根据蛋白尿的临床特征可分为间断性或持续性、直立性或非直立性、肾病性或非肾病性、孤立性或蛋白尿伴血尿等。无症状蛋白尿患者的预后差异大，一般功能性、一过性的大多预后良好，进展至肾功能不全的少见；持续性、进展性蛋白尿可发展至终末期肾衰。因此，应对无症状蛋白尿患者仔细检查蛋白尿原因，进行长期跟踪随访，掌握肾活检时机，制订合理有效的治疗方案，评估预后。 【临床表现】 1、 孤立性蛋白尿 包括一些不同的临床疾病，可进一步分为“良性型”（包括功能性、特发性一过性、特发性间断性和直立性）和“持续型”（包括不同种类的肾脏疾病）。 （1） 良性孤立性蛋白尿：这是在发热、剧烈运动、遇寒、精神压力和怀孕时常发生的蛋白尿类型，在一些急性疾病如充血性心衰时也可出现蛋白尿而无肾实质病变，故认为是功能性的。蛋白尿是由于肾血流动力学改变造成的。发热增加了肾小球对血浆蛋白的滤过率，一般在症状控制数天后蛋白尿就消失，与进展性肾病无关。运动后蛋白尿是由于肾小球通透性增加和肾小管重吸收降低所致。 26（2） 特发性一过性蛋白尿：此型蛋白尿多见于儿童、青春期和年轻成人，是最常见的良性孤立性蛋白尿。病人无症状，蛋白尿往往在常规筛查、体检时发现。尿沉渣检查无明显异常，复查时蛋白尿消失，可能是生理性的肾血流动力学改变所致。对于此型患者需重复进行尿蛋白检测，以确定是一过性、间断性还是持续型的蛋白尿。 （3） 特发性间断性蛋白尿：此种类型的蛋白尿约 50与体位有关。大部分患者年龄小于 30 岁，肾功能正常、血压正常。肾活检发现，约 40为正常或轻微病变；60存在不同程度的肾小球病变；可见这一类型包括了一组不同类型的病人。 （4） 体位性（直立性）蛋白尿：指在直立位或腰部前凸时出现的蛋白尿，卧位后即消失。通常见于儿童和青春期，其发生率各家报道不一，多数认为在青少年的发生率约为 210。诊断本型蛋白尿应具备下列条件：无肾脏病病史及临床表现；无其他与肾脏病有关的全身性疾病；无高血压；无尿沉渣异常；肾功能正常；血生化及血清学检查正常；尿路 X 线检查正常；24 小时尿蛋白定量一般小于 1g，偶可达 2g3g，但卧位 12小时尿蛋白总量应小于 75mg。体位性蛋白尿的发生机制尚不完全了解，可能是血流动力学和神经内分泌素调节改变，导致滤过分数增加、肾小球毛细血管通透性增加而产生蛋白尿。1020 年的随访资料发现，67.483的患者蛋白尿消失，肾功能、血压均正常，无进展性肾病的迹象。但部分在肾活检中存在肾实质病变的患者，随访中发现有病情进展者。故对体位性蛋白尿病人，在确切原因尚未确定之前，需长期随访。 （5） 持续性孤立性蛋白尿：此型蛋白尿最具临床意义。蛋白尿在平卧位或直立位、晨尿或随机尿都能测得。多见于青年男性。持续性蛋白尿几乎肯定是肾实质疾病。肾活检显示各种不同的结果，在约 40正常或轻微的肾脏病理改变患者中，很少发展为进展性肾病。而高达 60的持续性蛋白尿患者肾活检显示明显的肾小球系膜细胞/系膜基质增生、节段性肾小球硬化和肾间质纤维化等病变，大部分患者将进展至严重的肾脏病。故必须对此型患者注意观察、严密随访。 2、 蛋白尿伴显著的肾脏病 持续性孤立性蛋白尿可能是任何进展性肾病的最初临床表现，包括原发性肾小球疾病或继发性肾小球疾病。此型蛋白尿在随访过程中常可出现浮肿、高血压、肾功能不全或尿沉渣检查异常。（详见相关章节） 【诊断要点】 无症状蛋白尿由于缺乏临床症状和体征，其诊断必须依赖辅助检查。当发现尿常规检查异常时，必须进行一系列的检查，以明确蛋白尿的类型、严重程度，指导临床治疗、判断预后。 271、 实验室检查 （1）尿常规：简单、快速、价格低廉。应多次重复检查，以明确是一过性、体位性或持续性蛋白尿。在长期随访过程中，应定期进行尿常规检查。 （2）24 小时尿蛋白定量检查：明确尿蛋白的排泄量并观察其变化，指导临床开展肾活检。一般 2g 以上的蛋白尿多为肾小球疾病性蛋白尿，2g 以下蛋白尿的病因较复杂，可以是肾小球源性、肾小管性、组织性或渗出性蛋白尿等。 （3）微量白蛋白尿及尿白蛋白/肌酐检测：微量白蛋白尿是指 24 小时尿白蛋白排泄率在 30mg300mg 或 20200g/min，尿白蛋白/肌酐：1025mg/mmol，总蛋白排泄150mg/d。微量白蛋白尿是肾小球性疾病的一种类型，常在糖尿病肾病或高血压肾损害的早期检测到，在胰岛素抵抗型糖尿病患者中，微量白蛋白尿是有用的预示进展至糖尿病肾病的指标。尿微量白蛋白/肌酐的测定则校正了脱水引起的尿液浓度变化，能更好地反映尿微量白蛋白的排泄情况。清晨第一次尿或随意尿样均可。 （4）尿系列蛋白/尿蛋白电泳：通过放射免疫或酶联免疫方法测定各种特异性蛋白质，包括尿视黄醇结合蛋白、NAG、1微球蛋白、微量白蛋白、转铁蛋白和免疫球蛋白 IgG；通过尿蛋白电泳区别小球性或小管性蛋白尿、选择性或非选择性蛋白尿。 （5）血常规：了解患者有无贫血及血液方面异常。 （6）血生化检查：包括血糖（空腹和餐后）、肝肾功能、血脂等，了解有无糖尿病、高血脂等伴发疾病，了解肾功能情况。 （7）肝炎病毒指标检查：包括乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒等，以了解有无慢性病毒性肝炎及肝炎病毒相关性肾病。 （8）免疫指标及血、尿免疫蛋白电泳检查：包括血免疫球蛋白、血沉、补体、类风湿因子、抗核抗体、抗双链 DNA 抗体、ENA 等，排除系统性红斑狼疮、多发性骨髓瘤、轻链沉积病等继发性肾小球疾病。 2、 肾活检病理检查 系损伤性检查，应掌握肾活检指征和时机。一般功能性、特发性一过性、特发性间断性和直立性蛋白尿不需行肾活检；持续性蛋白尿者一般不需立即行活检，但必须密切随访，根据尿蛋白定量及肾功能情况决定肾活检时机，一般 24 小时尿蛋白定量大于 1g 或出现肾功能损害时应考虑肾活检；蛋白尿伴显著肾脏病者应及时肾活检明确病理类型、病变程度，为指导临床治疗和判断预后提供依据。无症状蛋白尿常见的病理类型为IgA 肾病、FSGS 和 MN。 3、 影像学检查 包括 X 线、B 超、CT、磁共振检查等，以排除继发性、遗传性肾脏病。 28【治疗方案及原则】 无症状蛋白尿在制订治疗方案前必须明确蛋白尿性质，根据蛋白尿性质和相关的临床资料制订合理的治疗方案。对于良性孤立性蛋白尿、特发性一过性蛋白尿、特发性间断性蛋白尿、体位性蛋白尿以密切随访观察为主，不需使用特殊药物；而持续性孤立性蛋白尿、蛋白尿伴显著肾脏病的患者须根据临床特征和/或肾脏病理类型，有针对性地制订治疗方案。 1、 一般治疗 （1） 饮食控制：无症状蛋白尿患者食物中蛋白质摄入量不宜过高，同一般正常人相似即可。在无高血压和/或浮肿时可正常盐饮食。 （2） 避免诱因：包括祛除潜在感染病灶、避免感染；从事较轻工作、生活有规律；避免使用肾毒性药物等。 （3） 控制伴发疾病：如糖尿病、高血压、高血脂、高尿酸、冠心病等。 2、 持续性孤立性蛋白尿的治疗 长期严密随访，根据蛋白尿情况可使用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素 II 受体拮抗剂，中药汤剂或中成药等以减少蛋白尿，保