中医药治疗肿瘤的疗效评价标准.doc

中医药治疗肿瘤的疗效评价标准的探讨 南京大学医学院附属鼓楼医院 邹玺作者简介：邹玺（1975-），女，江西九江人，南京中医药大学2003级博士研究生 刘宝瑞 钱晓萍 摘要：医学的发展要求研究并完善肿瘤的中医药疗效标准，国内近期趋向达成共识，PFS（Progress Free Survival）/TTP（Time To Progress）作为第一评判标准；生活质量作为第二评判标准；中位生存期、一年生存期作为次要标准。关键词：中医药临床疗效评价肿瘤循证医学1、中医药临床疗效评价的近况随着人类疾病谱和现代医学模式的转变，国际天然药品市场不断扩大，中医药正在世界范围内逐步得到重视，已逐渐成为新的经济增长点。在当今世界范围内对中医药产品的需求，越来越强烈地要求对中医药临床疗效作出客观、科学、系统的评价1。然而，目前中医药临床研究的质量存在诸多问题：常缺乏严谨合理的设计和严格的操作规范，缺乏严格的质量控制标准，随机对照试验资料极少，随机质量不能让人满意，盲法应用较少，全部病例无临床结局评价，如致残率、病死率等，对不良反应、随访资料的收集欠缺，所以，疗效难以评定。同时，在中医药临床疗效评价这一环节中，未能很好地适应现代医学模式的转变和疾病谱的变化，自觉不自觉地照搬西医过去生物医学模式的疗效评价方法和标准，从单侧面、单生物学因素着手，缺少科学、系统地反映中医个体诊疗特色和复合干预策略的疗效评价方法，这一点严重影响了中医药新产品、新技术、新疗法的质量和水平及其可信度，也无法将中医药可能存在的临床疗效和特色客观地显现出来。这一点在肿瘤的中医药质量方面显得尤为突出。因此，建立在严谨、科学基础上的中医药临床研究评价，是中医药临床研究发展之重心，是中医药走向世界、更广泛地为人类健康服务且与国际接轨的必经之路，是中医药开发研究最快捷的途径。2、完善肿瘤的中医药疗效评价标准的必要性客观、科学、系统的评价中医药治疗肿瘤的疗效，需要研究制定一个符合中医药疗效特点的标准或方案，原因在于2：现有的标准不能全面客观地反映中医药治疗肿瘤的效果；现今中医肿瘤疗效评价过分倾向于向西医（特别是传统的）疗效标准看齐，人云亦云，失掉了自己的特点，而中医治疗肿瘤的疗效有其固有的特点（如带瘤长期生存）和长处（如症状和生活质量的改善），其作用机理与西医药亦有较大的区别；鉴于目前中医肿瘤临床与科研工作的现状和疗效标准的混乱状况，研究并完善肿瘤的中医药疗效标准，已成为当前最为迫切的任务之一。疗效评价并不是单纯的中医的问题，西医也存在同样的问题。实体瘤的疗效评价标准一直沿用WHO提出的完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、无变化（NC）和病变进展（PD）的分级标准。肿瘤细胞完全杀灭是现代医学治疗肿瘤的理想标准。但是，从肿瘤细胞增殖动力学及抗癌药物的药代动力学规律来考虑，要达到体内肿瘤细胞的完全消灭，几乎是不可能的。迄今为止，恶性肿瘤的治疗，仍以手术、放疗、化疗为主，其疗效虽不断提高，但要达到肿瘤的完全杀灭，“无瘤生存”，只是一个理想的目标。恶性肿瘤是一种全身性的疾病，局部瘤体的表现只是全身病变的部分反映，许多“早期”的癌症患者，在诊断时已有亚临床转移灶的存在。因此，在外科领域，即使通过扩大根治术来提高疗效，肿瘤也很快复发。而作为非手术治疗的放、化疗来讲，由于许多肿瘤细胞对治疗的不敏感性，即使加大剂量，也往往造成机体的严重损害而无法完全杀灭肿瘤细胞。现行的WHO的实体瘤评价标准，一是仅以影像学资料作为评价疗效的唯一标准，以局部的疗效来判定疾病的治疗效果；二是仅以瘤体缩小持续4周以上来评价，反映的只是近期的疗效；三是以单一的客观标准来反映复杂的人体病变，忽视了作为社会上的人的主观感受。因此，不论中医西医，肿瘤学家们均认为WHO的疗效评价标准尚未完善3。3、中医药治疗肿瘤的疗效评价标准的探讨国外从20世纪70年代中期开始重视患者生存质量的评价，肿瘤临床界也不例外，1984年，Schipper4提出，“有效的治疗并不需要肿瘤的完全消退，机体的反应性对治疗最为重要”。与此同时我国肿瘤界也开始了对生存质量的关注。我国治疗肿瘤著名专家孙燕教授5指出，“人们不再满足于将肿瘤治好而病人变成残废或功能严重失调因而过着悲惨生活的情况”。肿瘤患者的生存质量在治疗中得到了越来越高的重视。美国FDA已于1985年，将生活质量评定作为新药临床疗效评定的重要指标之一6；Ganz PA等7-9证实生活质量为肺癌的独立预后因素，作为一种终结评估方法的生活质量的评估是所有有关疾病结局指标中最敏感和最有力的指标10。2000年，Therasse11等发表了新的实体瘤治疗疗效评价方法RECIST（response evaluation criteria in solid tumors），谈到在脑肿瘤或非细胞毒性抗癌药物的研究中，以客观缓解率（OR）评价疗效可能并非是评价新药物或方案的抗肿瘤活性的最优方法在此情况下，PFS（Progress Free Survival）或TTP（Time To Progress）用以初步评价非细胞毒作用机制的生物药物的疗效是有价值的。RECIST针对近20年来肿瘤治疗进展缓慢的困境，增加了有关替代指标（包括PFSTTP、肿瘤标记等）的概念，以更加全面客观地评价肿瘤治疗的疗效。2003年，美国FDA官员发表文章总结近13年来抗肿瘤药物审批观念的变化，转而强调生存期的指标，认为有效率是不足的，不能反应真实的临床全部利益12。在这样的国际国内形势下，2004年2月，CSCO益佰肿瘤临床战略发展研讨会上与会专家们认识到中医药治疗恶性肿瘤是多途径多层次的综合作用，带瘤生存和生活质量的提高是其疗效特点，因此，要客观评价中医药疗效，有必要在现有的肿瘤疗效评价标准的基础上研究出一种更能体现出中医药疗效特点，又适应现代医学要求和发展趋势的标准。专家们就肿瘤中医药治疗评价标准达成最新共识，认为：1、中医药是有确切疗效的，任何自然的东西都是适合生存规律的；2、建议中医肿瘤治疗用以下评价标准：a、PFS/TTP（肿瘤无进展生存期）作为第一评判标准；b、生活质量作为第二评判标准；c、其他：中位生存期、有效率、一年生存期等等13。一个理想的疗效判断标准可简单地由两部分组成，一是所谓的硬指标（客观指标），如TTP、中位生存期（MS）、无进展生存期（PFS）等，主要由医护人员来评判；二是所谓的软指标（主观指标），包括临床受益（CB）、生活质量（QOL），主要应由患者及家属来评判，两部分资料构成病例报告表格。将以上计分方法进一步简单化，即以传统的客观疗效评分为主，以QOL评价为辅，前者是基础和保证，后者也十分重要，尤其是对晚期、终末期患者，QOL应比生存期更为重要14。评价疗效时，片面强调某个或某些指标的重要性，从而得出不正确或片面的结论。对于身体虚弱、不能耐受积极抗癌治疗的晚期患者，片面追求硬指标，而忽视QOL显然不可取。而对于身体较好、能耐受积极抗癌治疗的晚期患者，片面强调QOL，而忽视硬指标也不足取，因为从长远看，肿瘤患者的病情是影响患者QOL的主要决定性因素，忽视肿瘤变化而大谈QOL的改善，只会落得“无源之水”、“无本之木”的结果14。而今年CSCO益佰肿瘤临床战略发展研讨会上制定的最新标准就兼顾了软硬两项指标从而具有存在的合理性。中医治疗属于整体治疗，其疗效也是整体的，不能单纯以局部瘤体的变化程度作为判定依据。以牺牲患者生存时间特别是生活质量为代价，追求杀灭“最后一个癌细胞”，即使肿瘤完全消失，从伦理学角度以及临床实际来看，这种“疗效”也是毫无意义的。例如临床中医治疗晚期肿瘤，患者的临床症状明显改善，生活质量显著提高，生存时间也有所延长，但瘤体未能缩小甚或继续增大，按照传统的疗效标准可以判定为无效，而这显然是不符合临床事实的。事实上这是目前中医肿瘤临床的一大困惑，也是中医在肿瘤研究领域处境尴尬的根本原因之一，是中医药研究者必须直面并加以解决的一个重大课题。解决的方法，就是要从疗效的评价上寻找突破口，进而为自己准确定位。大量的临床及实验研究15-18已显示，中医药在肿瘤治疗中的疗效与以杀伤为目的建立的西医疗法疗效不同。临床可以观察到，患者症状减轻、体质改善；并通过稳定瘤体、缓解症状使患者长期带瘤生存。其主要表现在瘤体缩小不一定明显，但患者自觉症状明显好转、体质改善，或可伴有生存期延长。与现代医学治疗疗效，瘤体在短期内缩小，而体质和生活质量也明显下降，短期内局部复发或出现远处转移等有很大差别，且后者并不一定能明显延长生存期。例如，陈志峰等19曾用Meta分析法统计了我国近7年，单纯采用中药治疗非小细胞肺癌，并以单纯化疗作对照的文献，累计病例1909例，结果显示，中药组的稳定率（CR+PR +NC）是化疗组的2.1倍，而化疗组的有效率（CR+PR）是中药组的1.48倍。但中药组中位生存期335.4天，化疗组231.8天。其它肿瘤的治疗也有类似结果。显然中医药的疗效特点是使患者带瘤生存，同时生存期的生活质量也可得到提高。概而言之，中医药的治疗作用可概括为以下几方面：中药治疗能够明显改善肿瘤患者的症状、稳定病灶、增强体质，提高对治疗的耐受性，使患者顺利接受各种治疗；提高患者免疫功能；增效减毒：与放化疗结合治疗肿瘤病人，明显减少其毒副反应发生率；治疗并发症：如缓解癌性发热、减轻癌性疼痛等；部分病人生存期得到延长；其它:如调节机体功能，改善患者的心理症状等。而中医药要实现这些治疗作用，在于选择合适的应用时机。侯丽等20提出一个围手术、围放化疗期的中药生物免疫治疗的观念，以期中医药与现代医学治疗模式有效的结合，更好的发挥中医药在肿瘤治疗中的作用。4、客观、科学、系统的评价方法循证医学要实现上述的治疗作用，把握治疗时机固然重要，但更重要的是研究方法的科学性和合理性。对中医药临床疗效进行全面的、系统的、严谨的科学评估是医学对中医药的基本要求，中医药已有几千年历史并被广泛地接受和应用，毫无疑问，中医药作为一个整体有其极为成功的一面，但这并不等于说其每一个防治措施都是有效的。循证医学与传统医学有着重要区别，传统医学以个人经验为主，医生根据自己的实践经验、高年资医师的指导，教科书和文献古籍的报告为依据来处理病人，可能出现的结果为一些真正有效的疗法不为公众了解而长期未被临床采用，而无效的防治措施也可能被长期地广泛使用。上个世纪80年代以来，许多人体的大样本随机对照试验结果发现，一些理论上应该有效的治疗方法实际上无效或害大于利，而另一些似乎无效的治疗方法却被证实利大于害，应该推广21。循证医学旨在把过去以个人经验为主要依据的临床实践提高到一个以严谨的科学研究证据为基础的标准之上。循证医学实践既重视个人临床经验又强调采用现有的、最好的临床研究证据，两者缺一不可。它的核心就是任何有关疾病防治的整体策略和具体措施的制定都应基于现有最严谨的关于其临床疗效的科学证据之上。因为使用无效甚至有害的防治措施在医学伦理上是不允许的，更是对人类宝贵医疗资源的极大浪费。随机对照试验是获取这种证据的最严谨的科学方法。在进行中医临床研究时，应用循证医学方法可提高中医临床研究质量。要进行全面的相关文献检索，建立中医药临床评价研究文献信息库；建立中医药临床各专业系统疾病的评价小组，开展中医药系统评价，以提供最佳证据；加强评价方法研究的组织建设，开展中医药临床评价方法学的研究及质量控制方法，如随机对照研究文献的评价、中医个案的评价、专家经验或观点的评价等。因此，采用循证医学的方法对中医药治疗肿瘤的疗效作出客观、科学、系统的评价是十分必要的，是使众人了解到中医药是有确切疗效的必由之路。生存期和生存质量相结合是令人信服的评价方法，恶性肿瘤患者治疗后生存得长不长的研究若与生存得好不好的研究结合起来，能够全面地反映药物的疗效，也就是说，中医肿瘤治疗用以下评价标准：a、PFS/TTP（肿瘤无进展生存期）作为第一评判标准；b、生活质量作为第二评判标准符合循证医学的要求。参考文献1王永炎，刘保延，谢雁鸣. 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