卵巢恶性入院记录病历模板.doc

病 历 续 页 门诊号：姓名： 住院号：姓名：赵* 住 址：*性别：女 工作单位：*年龄：58岁 籍 贯：*婚姻：已婚 入院时间：2012-02-10，10:00民族：汉族 记录时间：2012-02-10，16:00职业：农民 病史陈述者：患者本人主 诉：消瘦1年余，发现左腹股沟肿物2个月。现病史：患者缘于2009年1月无明显诱因出现消瘦，外院因空腹GLU7.8mmol/L诊为型糖尿病，患者经控制饮食及加强锻炼后自述血糖基本降至正常，但逐渐消瘦由65KG下降至50KG，但未引起注意。2009.5无意间发现左侧腹股沟无痛肿物，如小核桃大（332cm），外院2009.6.17行肿物切除，病理我院会诊为淋巴结转移性分化较差的腺癌，部分呈乳头状，结合病史考虑来源于卵巢可能性大。外院CA125：108U/ml、CEA8ng/ml、CA199、AFP正常。为行进一步诊治来我院就诊。盆腹CT显示盆腔巨大囊实性肿物，11.59.57.3cm，考虑卵巢来源恶性肿瘤。双侧髂外血管旁、左侧腹股沟区多发淋巴结肿大，大者约1.51.8cm。肝多发囊肿，大者约8.59.0cm。近期无发热，无咳嗽咳痰，无骨痛胸痛，无腰酸背痛。一般状态尚可，小便频，大便如常，自述吃黑芝麻及黑豆饭后发黑。既往史：“糖尿病”2年余口服二甲双胍、罗格列酮、格列齐特降糖治疗。否认肝炎结核等其他传染病史。否认外伤，否认药物过敏史，无输血史。个人史：生于广东，否认疫区居留史及烟酒嗜好。月经婚育史：月经17岁4-5/30天40岁子宫切除后绝经。既往月经量中，色正常，白带不多。家族史：否认有家族有传染病、遗传病史和肿瘤病史者。既往治疗一览表入院次数及时间治疗方案疗效评价及依据不良反应第1次入院2011.10.29至2011.11.5环磷酰胺 800mg(519 mg/m2) d1吡柔比星 60mg(39 mg/m2) 分d1.25-氟尿嘧啶 800mg(519 mg/m2) d1.8MR（查体：右乳肿物由86cm缩小至66cm）无第2次入院2011.11.16至2011.11.21环磷酰胺 800mg(519 mg/m2) d1吡柔比星 60mg(39 mg/m2) 分d1.25-氟尿嘧啶 800mg(519 mg/m2) d1.8PR（B超：右乳肿物由66cm缩小至34cm）白细胞减少II度第3次入院2011.12.03至2011.12.092011.12.05在全麻下行右乳癌根治术CR无第4次入院2011.12.25至2011.12.30环磷酰胺 800mg(519 mg/m2) d1吡柔比星 60mg(39 mg/m2) 分d1.25-氟尿嘧啶 800mg(519 mg/m2) d1.8CR白细胞减少II度第5次入院2012.01.15至2012.01.25环磷酰胺 800mg(519 mg/m2) d1吡柔比星 60mg(39 mg/m2) 分d1.25-氟尿嘧啶 800mg(519 mg/m2) d1.8CR白细胞减少II度体 格 检 查T 36.5 C P 72次/分 R 20次/分 BP 124 /80mmHgH 150CM W 54KG S 1.44m2 KPS 100分老年女性，发育正常，营养中等，自主体位，神志清楚，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点、瘀斑、蜘蛛痣、皮下结节，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜无充血，两侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，耳鼻未见异常，口唇无发绀，咽无充血，两侧扁桃体不大，颈两侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，两侧呼吸动度一致，语颤无增强及减弱，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动不明显，未触及震颤，心界不大，心率 72次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，未见肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，叩诊呈鼓音，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在。肛门、外生殖器未见异常。脊柱、四肢无畸形，活动自如，关节无红肿。全身肌力、肌张力正常。双侧腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射存在，双侧巴彬斯基、脑膜刺激征均阴性。妇科情况：阴道：后穹窿变浅。宫颈：直径3.0-4.0cm，结节菜花型。触血明显。宫旁：双侧轻度增厚，弹性可。宫低韧带：（-）肛门及直肠：（-）。辅 助 检 查 2012-3-12血常规：正常2012-3-