浙江省第四周期医院评审标准(需要培训的内容).doc

浙江省第四周期医院评审标准（需要培训的内容）第一章 医院功能与任务二、坚持公立医院公益性，把社会效益放在首位，履行相应的社会责任和义务1.2.2 根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例 等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。1.2.2.2 定期对全体医务人员进 行传染病防治知 识和技能的培训 与传染病处置演 练。 C 1.2.2.2.C.1 有传染病防治知识和技能培训计划，并组织相 关培训。 1.2.2.2.C.2 医务人员知晓传染病防治相关知识，并能遵循。 1.2.2.2.C.3 根据传染病疫情，适时开展传染病处置演练。 B 1.2.2.2.B.1 主管部门对培训有管理，对培训效果有评价、 分析。 A 1.2.2.2.A.1 持续改进有成效，全体员工对传染病处置能力 不断提升。四、应急管理1.4.3.1 开展全 员应急培训和演 练，提高各级、 各类人员的应急 素质和医院的整 体应急能力。 C 1.4.3.1.C.1 医院有应急技能培训及考核计划，定期对各级 各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应 急知识、技能和能力的培训，组织考核。 1.4.3.1.C.2 各科室（部门）每年至少组织一次系统的应急 演练。 1.4.3.1.C.3 开展各类突发事件的总体预案和专项预案应急 演练。 1.4.3.1.C.4 培训考核的内容涵盖了本地区、本院需要应对 的主要公共突发事件。 1.4.3.1.C.5 相关人员掌握主要应急技能和防灾技能。 B 1.4.3.1.B.1 主管部门对应急培训和演练中存在的问题有检 查与监管。 A 1.4.3.1.A.1 持续改进有成效，医院应急能力不断提升。五、承担突发公共卫生事件和重大事故灾害的紧急医疗救援与紧急救治1.5.1.1 遵守国 家法律、法规， 严格执行各级政 府制定的应急预 案，承担突发公 共卫生事件和重 大事故灾害的紧 急医疗救援与紧 急救治。 C 1.5.1.1.C.1 根据各级政府制定的应急预案及医院在应对突 发事件和重大事故灾害中的功能和承担的任 务，制定本单位应急预案。 1.5.1.1.C.2 遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定 的应急预案，承担突发公共卫生事件和重大事 故灾害的紧急医疗救援与紧急救治。 1.5.1.1.C.3 根据卫生计生行政部门指令，承担突发公共卫 生事件相关工作。 1.5.1.1.C.4 相关人员知晓应急预案相关内容。 1.5.1.1.C.5 定期组织应急预案培训与演练。 B 1.5.1.1.B.1 主管部门对培训和演练有检查与监管。 A 1.5.1.1.A.1 持续改进有成效，应急预案不断完善，相关人 员应急管理工作能力和水平得到提升。第二章 医院服务五、患者的合法权益2.5.2.1 向患方 说明病情、治疗 方案、特殊治疗 及处置，并获得 其同意，说明的 内容应有记录。 C 2.5.2.1.C.1 对医务人员有知情同意和告知技能的培训。 2.5.2.1.C.2 医务人员能根据医患沟通的制度、流程，用患 者易懂的方式、语言与患方进行沟通，并履行 书面同意手续。 2.5.2.1.C.3 实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊检查、 特殊治疗（如化疗、放疗）、使用血液制品、 贵重药品、耗材等，医务人员能够使用患者易 懂的方式、语言，与患方进行沟通并履行书面 知情同意手续。 B 2.5.2.1.B.1 科室有自查，对存在问题有改进措施。 2.5.2.1.B.2 主管部门对患方知情同意工作的管理有检查、 分析、反馈。 A 2.5.2.1.A.1 持续改进有成效，患方知情同意权益得到维 护，满意度逐渐提高。六、投诉管理2.6.3.1 对员工 进行纠纷防范及 处理的培训，有 记录。 C 2.6.3.1.C.1 对员工进行纠纷防范及处理的培训，有完整相 关资料（每年至少一次）。 2.6.3.1.C.2 开展多种形式典型案例教育。 B 2.6.3.1.B.1 主管部门对培训效果有检查与监管。 A 2.6.3.1.A.1 持续改进有成效，员工对纠纷防范和处理能力 不断提升。第三章 患者安全四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求3.4.2.1.C.2 各相关部门为医务人员提供手卫生培训。九、医院安全（不良）事件管理3.9.1.1 建立健 全主动报告医院 安全（不良）事 件的相关制度与 工 作 流 程 并 落 实。 C 3.9.1.1.C.1 有医院安全（不良）事件主动报告激励机制， 实行非惩罚制度。 3.9.1.1.C.2 有医院安全（不良）事件报告流程和方法的教 育和培训。 3.9.1.1.C.3 有途径便于相关人员报告医院安全（不良）事 件。 3.9.1.1.C.4 有降低医院安全（不良）事件漏报的方法、分 析和改进措施。 B 3.9.1.1.B.1 有部门统一收集、核查医院安全（不良）事件， 向相关机构上报。 3.9.1.1.B.2 主管部门有检查、分析、反馈。 A 3.9.1.1.A.1 持续改进有成效，建立医院安全（不良）事件 直报系统及数据库。第四章 医疗质量安全管理与持续改进二、医疗质量管理与持续改进4.2.2 建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南。 4.2.2.1 建立并 执行医疗质量管 理制度，重点是 医疗质量安全核 心制度。 C 4.2.2.1.C.1 有医疗质量管理制度。 4.2.2.1.C.2 有医疗质量安全核心制度的培训。 4.2.2.1.C.3 医务人员知晓本岗位相关制度。 4.2.2.1.C.4 执行与落实各项医疗质量管理制度，重点是核 心制度。 B 4.2.2.1.B.1 科室对制度执行与落实情况有自查与整改。 4.2.2.1.B.2 主管部门对制度执行与落实情况有检查与监 管。 A 4.2.2.1.A.1 持续改进有成效，科室对核心制度要求内容落 实到位。4.2.2.2 应用临床诊疗指南和规 范，指导和规范 临床医务人员的 诊疗行为。 4.2.2.2.C.2 有临床诊疗指南和规范的培训。 4.2.2.2.C.3 相关人员掌握临床诊疗工作的指南/规范。 B 4.2.2.2.B.1 科室对制度执行情况有自查。 4.2.2.2.B.2 主管部门对执行情况有监管，对落实中存在的 问题进行分析和反馈。 A 4.2.2.2.A.1 持续改进有成效，科室医务人员均能按照规范 或指南开展医疗活动，无违规执业事件发生。4.2.3 坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、 基本技能”培训与考核。 4.2.3.1 坚持“严 格要求、严密组 织、严谨态度（三 严）”，强化“基 础理论、基本知 识、基本技能（三 基）”培训与考 核。 C 4.2.3.1.C.1 医院有“三基”培训管理制度。 4.2.3.1.C.2 有根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三 基”培训计划。 4.2.3.1.C.3 有与培训相适宜的技能培训设施、设备及经费 保障。 4.2.3.1.C.4 有相关部门负责实施“三基”培训。 B 4.2.3.1.B.1 主管部门对培训完成情况和培训考核结果有 分析和总结。 A 4.2.3.1.A.1 持续改进有成效，全体参加“三基”考核的人 员考核合格。4.2.4.2 开展防 范医疗风险相关 知识、技能的教 育与培训。 C 4.2.4.2.C.1 医院有医疗风险防范培训的计划。 4.2.4.2.C.2 定期进行防范医疗风险的相关教育与培训。 4.2.4.2.C.3 有针对共性及各科室专业特点，制定相关教育 与培训的课程内容。 B 4.2.4.2.B.1 主管部门对培训效果有检查与监管。 A 4.2.4.2.A.1 持续改进有成效，培训计划落实到位，医务人 员防范医疗风险知识普遍提升。4.2.5 定期进行全员医疗质量和安全教育，强化医疗质量和安全意识，提高全 员医疗质量管理与改进的参与能力。C 4.2.5.1.C.1 根据年度质量与安全管理目标，制定教育培训 计划。 4.2.5.1.C.2 定期开展形式多样的院、科两级质量与安全教 育和培训，有记录。B 4.2.5.1.B.1 主管部门对教育和培训效果有检查与监管。 A 4.2.5.1.A.1 持续改进有成效，员工能够主动参与质量与安 全管理。五、住院诊疗管理与持续改进4.5.1 由具有法定资质的医务人员按照制度、程序进行患者评估，为患者提供 规范的同质化服务。 4.5.1.1 由具有 法定资质的医务 人员进行患者评 估。 C 4.5.1.1.C.1 有患者评估管理制度，至少包括：患者评估项 目及内容、评估人及资质、时限及记录要求等。 4.5.1.1.C.2 有对医务人员进行患者评估的相关内容培训。4.5.2.1 按照医 院现行临床诊疗 指南、疾病诊疗 规范、药物临床 应用指导原则来 规范临床诊疗行 为。 C 4.5.2.1.C.1 医师的诊疗活动应遵从临床诊疗指南、疾病诊 疗规范和药物临床应用指导原则等。 4.5.2.1.C.2 对医务人员进行相关培训与教育。 4.5.2.1.C.3 规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介） 入类医疗器械的行为。 B 4.5.2.1.B.1 主管部门对临床诊疗工作有检查与监管。 A 4.5.2.1.A.1 持续改进有成效，医务人员诊疗行为规范，诊 疗能力和水平不断提升。.六、手术治疗管理与持续改进4.6.2.2 有急诊 手术管理措施， 保障急诊手术及 时与安全。 C 4.6.2.2.C.1 有急诊手术管理的相关制度与流程并培训。 4.6.2.2.C.2 相关人员知晓上述制度和流程。 4.6.2.2.C.3 有急诊手术绿色通道的保障措施和协调机制。 B 4.6.2.2.B.1 主管部门有监管，对急诊手术管理措施落实情 况有检查、分析、问题反馈和改进建议。 A 4.6.2.2.A.1 持续改进有成效，急诊手术管理规范，措施落 实到位八、急诊管理与持续改进4.8.2 急诊医务人员按计划进行技术和技能专业培训，能够熟练、正确使用各 种抢救设备，掌握各种抢救技能。 4.8.2.1 急诊医 务人员经过专业 培训，考核达到 “急诊医师、护 理人员技术和技 能要求”。 C 4.8.2.1.C.1 有急诊医务人员技术和技能的年度培训计划， 并组织落实。 4.8.2.1.C.2 急诊医护人员全部经过急诊专业培训，考核达 到“急诊医师、护理人员技术和技能要求”， 有考核记录。 4.8.2.1.C.3 急诊监护室固定医师与护理人员均经 ICU 专 业培训，技能考核合格。 B 4.8.2.1.B.1 主管部门对培训效果有检查与监管。 A 4.8.2.1.A.1 持续改进有成效，急诊人员诊疗水平不断提 高。十、感染性疾病管理与持续改进4.10.2 对感染性疾病科工作人员进行相关培训。 4.10.2.1 对感染 性疾病科工作人 员进行岗前及在 岗培训。 C 4.10.2.1.C.1 对感染性疾病科工作人员有专科岗前及在岗 培训计划。 4.10.2.1.C.2 落实培训计划，考核合格后方可上岗，对不合 格人员实行离岗再培训。 4.10.2.1.C.3 针对新颁布或修订的规章规范及新发传染病， 能及时组织相关工作人员进行培训。 4.10.2.1.C.4 工作人员严格按照传染病防治有关规定和诊 疗规范接诊和治疗传染病患者。 B 4.10.2.1.B.1 主管部门有检查、分析、反馈。 A 4.10.2.1.A.1 持续改进有成效，培训工作落实到位。十二、康复治疗管理与持续改进4.12.2.3 制定康 复意外紧急处置 预案。 C 4.12.2.3.C.1 有康复意外紧急处置预案与流程。 4.12.2.3.C.2 对相关人员进行紧急处置预案培训与考核。十五、药事和药物使用管理与持续改进4.15.1.2 有药事 管理工作制度。 C 4.15.1.2.C.1 有药事管理相应的工作制度、操作规程，并组 织实施。 4.15.1.2.C.2 有药品遴选制度和程序，动态管理医院“基本 用药供应目录”。 4.15.1.2.C.3 开展药事管理法律、法规及相关制度的宣传、 教育、培训工作。 4.15.1.2.C.4 医务人员熟悉药事管理法律法规及相关制度。有药学专业技术人员培养、考核和管理相关规 定，并有效执行。对医务人员进行处方管理法规及相关管理制 度培训。4.15.5.1.C.5 对医务人员进行抗菌药物合理应用相关知识 培训。4.15.6.1.C.3 有药物不良反应应急预案培训，相关人员熟 练掌握。十六、临床检验管理与持续改进4.16.1.3.C.2 对检验项目、设备和试剂管理所涉及现行法律 法规及卫生计生行政部门标准的要求，有培 训。4.16.7.1.C.5 对标本运输过程的相关人员进行规范培训。二十、医院感染管理与持续改进4.20.2 开展医院感染防控知识的培训与教育。 4.20.2.1 医院有 感染管理培训计 划、培训大纲和 培训教材，实施 全员培训。 C 4.20.2.1.C.1 有针对各级各类人员制定的医院感染管理培 训计划、培训大纲和培训内容。 4.20.2.1.C.2 按计划开展相关培训并有考核。 4.20.2.1.C.3 相关人员掌握相关知识与技能。 B 4.20.2.1.B.1 主管部门对培训效果进行追踪与成效评价，提 出改进措施。 A 4.20.2.1.A.1 持续改进有成效，培训后的医务人员医院感染 预防与控制知识与技能达到岗位要求。 第六章 医院管理一、依法执业6.1.2 医院开展法律法规教育，有教育评价。 6.1.2.1 医院开 展 法 律 法 规