李得成肺炎.doc

宝库乡卫生院病历续页姓名：李得成 年龄：40岁 科别：综合科 床号：3床 住院号：姓名：李得成 性别：女 年龄:40岁 民族:土 入院时间:2011.04.29.10AM职业:农民 婚姻:已婚 出生地:青海 记录时间:2011.4.29.9AM病史陈述者:患者本人及家属 可靠程度；可靠 入 院 记 录主 诉：发热、咳黄痰3天，加重1天。现病史：患者于3天前出现发热，咳嗽、咳痰、全身酸痛，在大通县医院拍片诊断为“肺炎”于1日前上述症状加重，自服抗生素等药物，剂量不详，效果不显著，故于今来我院求治，门诊以“肺炎”收住。患者自发病以来大小便正常，睡眠差，食欲差。既往史：否认肝炎、结核等传染病史。否认冠心病、高血脂病史、有高血压病史。无输血史，无食物及药物过敏史。预防接种史不详。个人史：生于本地无外地移居史，有牛、羊、犬密切接触史。无烟、酒嗜好，无毒物接触史，无重大的精神创伤史。无性病及吸毒史。生活史其它无特殊。家族史：家庭成员均健康，否认家族中有重大的传染病、精神病及各种遗传性疾病史。 体 格 检 查T：38.0 P ：100次/分 R：25次/分 BP：120/80mmHg发育正常，营养中等，步入病房，精神差，言语清晰流利，对答切题，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点淤斑。浅表淋巴结未触及。头颅五官端正无畸形，眼睑及颜面无浮肿发绀，睑球结膜无充血、水肿，巩膜无黄染，角膜透明。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳廓无畸形，外耳道无溢脓，乳突区无红肿及压痛。鼻外形正常，双鼻孔通气畅，无脓性分泌物，各副鼻窦区无压痛。口唇粘膜青紫，牙列齐，口腔粘膜无溃疡及出血，舌苔色泽正常，咽无充血，双侧扁桃体不肿大。颈静脉充盈，颈动脉无异常搏动，颈软，气管居中，甲状腺无肿大，未触及震颤，未闻及血管杂音。胸廓对称正常，无三凹症，肺呼吸动度对称一致，触觉语颤稍增强，叩诊呈右肺底稍浊，肺肝界位于右锁骨中线第五肋间，听诊呼吸音粗，双肺可闻及湿罗音，未闻及胸膜摩擦音。心浊音界无扩大，心率100次/分，心律齐。腹部平坦，柔软，未见腹壁静脉曲张，未见胃形及胃肠蠕动波。右下腹有压痛及反跳痛，未扪及包块，墨菲氏征(-)，肝脾肋下未触及。右肾区无叩击痛，左肾区无叩击痛。移动性浊音(-)，肠鸣音正常，4次/分。肛门及外生殖器未查。脊椎及四肢各关节活动灵活，无畸形。双下肢无水肿。生理反射正常，病理反射未引出。辅助检查：县医院X线片示:双下肺纹理增粗，考虑炎症可能初步诊断：1.急行上呼吸道感染 2.双肺肺炎 住院医师：李来云首 次 病 程 记 录2011.4.29.11AM 患者李得成，女性，40岁，农民，土族,以“发热、咳黄痰3天，加重1天”为主诉入院。一.其病例特点如下： 1.患者青壮年女性，40岁。2.起病急。3. 患者于3天前出现发热，咳嗽、咳痰、全身酸痛，在大通县医院拍片诊断为“肺炎”于1日前上述症状加重，自服抗生素等药物，剂量不详，效果不显著，故于今来我院求治，门诊以“肺炎”收住。患者自发病以来大小便正常，睡眠差，食欲差。4.查体：颈软，气管居中，甲状腺无肿大，未触及震颤，未闻及血管杂音。胸廓对称正常，无三凹症，肺呼吸动度对称一致，触觉语颤稍增强，叩诊呈右肺底稍浊，肺肝界位于右锁骨中线第五肋间，听诊呼吸音粗，双肺可闻及湿罗音，未闻及胸膜摩擦音。心浊音界无扩大，心率100次/分，心律齐。腹部平坦，柔软，未见腹壁静脉曲张，未见胃形及胃肠蠕动波。双下肢无水肿。生理反射正常，病理反射未引出。二、辅助检查： 县医院X线片示:双下肺纹理增粗，考虑炎症可能 三、诊断依据：1.患者系青壮年。2.起病急。3. 患者于3天前出现发热，咳嗽、咳痰、全身酸痛，在大通县医院拍片诊断为“肺炎”于1日前上述症状加重，自服抗生素等药物，剂量不详，效果不显著，故于今来我院求治，门诊以“肺炎”收住。患者自发病以来大小便正常，睡眠差，食欲差。四.辅助检查：县医院X线片示:双下肺纹理增粗，考虑炎症可能五.诊疗计划：1. 给予内科级护理。2、完善相关检查：心电图、B超等检验。3、给予抗炎、对症支持治疗。 住院医师：李来云 2011.4.30.10Am 今日查房，。患者神志清，精神欠佳。诉仍有咳嗽、咳痰。大小便正常。听诊双肺呼吸音粗，右肺仍可闻及湿罗音及哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心浊音界无扩大，心率90次/分，心律齐。肠鸣音正常，4次/分。诊疗计划：1.完善相关化验检查。2.治疗给予抗炎、对症支持治疗。现已向患者家属交代表示理解。继观病情变化。 住院医师：李来云 2011.5.1.10Am 今日查房，患者神志清，精神尚可，食欲可，诉仍有轻微咳嗽咳痰，无呼吸困难。查体：生命体征平稳，听诊双肺呼吸音粗，右肺仍可闻及湿罗音及哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音、腹查体同上。继观病情变化。住院医师：李来云 2011.5.3.10AM 今日查房，患者神志清，精神尚可，食欲可，咳嗽咳痰呼吸困难等症状均已消失。查体：生命征平稳，心、肺、腹查体同上。已完成治疗疗程，建议今日出院。住院医师：李来云出院小结姓名：李得成 性别：女 年龄：40岁 民族：土 入院日期 2011.4.29 出院日期 2011.5.3入院情况以“发热、咳黄痰、3天，加重1天”入院。查体：体温 38.0 脉搏100次/分 呼吸 25次/分 血压120/80mmg。发育正常，营养中等，步入病房，精神差，神志清，浅表淋巴结未触及。听诊双肺呼吸音粗，右肺底可闻及湿罗音，未闻及胸膜摩擦音。入院诊断1.急行上呼吸道感染2.双肺肺炎诊疗经过1.给予内科2级护理。2、完善相关检查：血常规，血型，尿常规、便常规等。3、给予抗炎、对症支持治疗。出院情