呼吸机相关性肺炎的预防及护理.doc

呼吸机相关性肺炎的预防及护理 呼吸机相关性肺炎（VAP）是指开始机械通气48小时后出现的肺实质感染，属于医院获得性肺炎。被明确分为早发和迟发性肺炎，早发肺炎是指发生在使用机械通气48小时之后5天之内，迟发性肺炎是指发生在使用机械通气5天之后发生的肺炎。一、发生VAP的高危因素1.宿主因素：主要包括病菌侵袭机会增多和宿主免疫机制减弱两方面。1）与机械通气患者的年龄、疾病严重程度、高血糖、免疫抑制剂的使用等有关。VAP患者的SIgA普遍下降，尤其是年龄60岁、慢性消耗性疾病、危重患者合并肺部受损，抵抗力下降，VAP发生率增加。2)自身菌群的移位：VAP病原菌主要来自于自身菌群，有53.8%的病原菌与口咽部培养的细菌一致。菌群移位最直接的原因是误吸，肺部感染的发生率与昏迷的深度呈正比，昏迷越深，气道清除能力越低，如咳嗽、吞咽反射抑制，口咽分泌物不能吐出或咽不下而导致误吸。 2、医源性因素1）人工气道的建立，一方面可防止误吸与呼吸道梗阻，进行机械通气;但另一方面人工气道破坏了人体上呼吸道的自然屏障，同时又为病原微生物的迁移提供通道。其细菌绕过宿主的上呼吸道防御系统直接进入下呼吸道，气道管理操作如吸痰，使污染机会增加。2）呼吸机雾化器、湿化器、输氧管污染，特别是呼吸机管路中的冷凝水和湿化罐内的湿化水是重要的污染源，细菌易附着PVC材料制成的气管套管表面，形成生物被摸，进入呼吸道引起感染。3）通气模式：有研究表明，无创通气较有创通气患者肺炎发生率明显下降。二、诊断标准 根据中华医学会呼吸病分会制定的医院获得性肺炎诊断和治疗指南，VAP诊断标准为：1、使用机械通气治疗48小时以上或撤机拔管48小时内。2、胸片示肺部侵润性阴影或出现新的侵润性阴影。3、肺部可闻及湿性啰音。同时具备以下任意两项：1）血常规白细胞大于10109/L或小于4109/L；2）体温38.5或36.5；3）呼吸道有脓性分泌物；4）支气管分泌物可找到病原菌。三、临床辅助检查1、胸片。2、痰培养。四、预防及护理措施1、加强患者的监护：为了降低VAP的发生，应尽早注意对有发生VAP高危因素的患者定期行痰培养、肺部X片检查，特别是在机械勇气后47天应高度警惕是否有VAP的发生。2、预防医源性因素：医务人员应注意洗手，防止呼吸机管路中任何一个环节污染。3、加强人工气道的护理1）强调洗手观念，严格无菌操作：接触患者及操作前后要严格洗手，进行吸痰操作时戴口罩、戴无菌手套，进行气管内吸痰的吸痰管一次一根，而且吸引气管内分泌物和口鼻腔内分泌物的吸痰管不能混用。2）适时吸痰：反复频繁吸痰易增加气道损伤及感染机会，损伤气道黏膜，故应按需吸痰，采用正确有效的吸痰方法。3）气囊的管理：气囊充气使套管与气管壁间密闭，有利于防止上呼吸道分泌物或胃反流物流入气道。目前，临床多采用的是高容积低压气囊，在进行机械通气的过程中，气囊不进行放气，但应每日对气囊的压力进行测定。4）气道湿化：加强气道湿化是预防VAP发生的主要措施之一。保持病室内温度在2022，相对湿度50%70%，有利于维持呼吸道黏膜的正常生理功能。MV患者可使用温湿交换过滤器，保持气道口气体的温度维持在3537。4、加强口鼻腔护理，及时清除口咽部的分泌物：每天进行口腔护理23次；根据口腔PH来选用口腔护理液，PH低着用2%碳酸氢钠，PH高者用2%3%的硼酸液，PH中性者用1%3%双氧水或0.9%氯化钠溶液。通气时间较长者，对口腔分泌物做涂片或培养，并根据培养结果选择合适的口腔护理用药，预防出现菌群失调。5、防止误吸：仰卧位时容易发生胃液反流呼吸道的误吸，VAP发病率明显增加，而保持患者3045半坐位即可有效减少食管、胃管反流后的误吸。做好喂饲护理，鼻饲前检查胃管是否在胃内，鼻饲患者应注意有无胃潴留，每次给患者注入肠内营养液前将胃内残留液抽出，每次喂食量小于300毫升。进食后30分钟内尽量避免拍背、吸痰等操作。注意观察胃内容物残留情况，若残留胃液100毫升