肺炎患者分级护理常规.doc

肺炎患者分级护理常规特级护理：【观察要点】 1、严密观察生命体征及病情变化。 2、观察患者精神和意识状态。 3、观察患者皮肤及黏膜有无发绀、肢端湿冷。 4、严格监测患者出入量，注意有无尿量减少。 5、各种引流管是否通畅固定，是否做好标记，观察引流物的颜色、量、性状。 6、观察用药后的反应及效果。 7、患者穿刺处是否有渗出、红、肿、痛等不适症状。 8、观察病人及床单位卫生。【护理措施】 1、建立危重患者护理记录单、病情相关的各种记录单，记录客观、及时、准确、真实、完整，患者佩戴腕带，正确实施护理措施。2、严密观察患者病情变化，监测生命体征。有病情变化及时报告医生。 3、遵医嘱给予心电、血压监护及氧气吸入。如用无创呼吸机辅助呼吸应严密观察血氧饱和度，并防止并发症的发生。 4、给予患者舒适体位，休克者给予中凹位。意识不清及烦躁者合理使用床档。 5、保持呼吸道通畅，遵医嘱给予雾化吸入、吸痰等。 6、保持各种引流管的通畅固定，做好标记，并观察引流液色、量、性状。 7、遵医嘱合理安排用药，保证患者液体的摄入，补充血容量。如用升压药，根据血压调整滴速，并防止药液溢出血管外，以免引起局部组织坏死和影响疗效，观察用药后的反应。 8、做好基础护理：（1）给予病人做好晨晚间护理、床单位清洁、整齐、干燥、平整、无污迹、无多余物品。（2）协助患者进食/水。（3）给予卧位护理：每两小时协助患者翻身一次、必要时床上移动、给予压疮预防及护理。（4）给予排泄护理：需要时床上使用便器，有尿失禁、留置导尿、给予失禁护理及每日两次留置尿管护理。（5）每周两次床上温水擦浴，每周一次床上洗头，需要时提供指/趾甲护理。 9、进行床旁交接班。 一级护理A： 生活不能自理且病情不稳定的患者。【观察要点】1、观察生命体征及病情变化。2、观察患者皮肤及黏膜有无发绀。3、监测患者实验室检查各项指标的变化。4、各种引流管是否通畅固定，是否做好标记，观察引流物的颜色、量、性状。5、观察用药后的反应及效果。6、观察患者穿刺处是否有渗出、红、肿、痛等不适症状。7、观察病人及床单位卫生。【护理措施】 1、严密观察患者病情变化，监测生命体征。2、每小时巡视病房一次，有病情变化及时报告医生，并采取相应护理措施。 3、遵医嘱给予心电、血压监护及氧气吸入。 4、给予患者健侧卧位，意识不清及烦躁者合理使用床档。 5、保持呼吸道通畅，遵医嘱给予雾化吸入、吸痰等。 6、保持各种引流管的通畅固定，做好标记，并观察引流液色、量、性状。如有导尿，给予尿道口护理，每日2次。如有鼻饲，给予口腔护理，每日2次。 7、遵医嘱合理安排用药，注意输液速度，观察用药后的反应。 8、做好晨晚间护理，大量出汗时及时给予更换内衣和被褥。 9、协助患者进食/水。 10、协助患者床上移动，每2小时给予患者翻身、叩背，预防压疮护理，需要时给予床上使用便器。 11、每周给予床上洗头1次、23日温水擦浴1次，根据需要随时给予指/趾甲护理。 一级护理B： 生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。【观察要点】1、观察生命体征及病情变化。2、观察患者皮肤及黏膜有无发绀。3、监测患者实验室检查各项指标的变化。4、各种引流管是否通畅固定，是否做好标记，观察引流物的颜色、量、性状。5、观察用药后的反应及效果。6、观察患者穿刺处是否有渗出、红、肿、痛等不适症状。7、观察病人及床单位卫生。【护理措施】 1、严密观察患者病情变化，监测生命体征。2、每小时巡视病房一次，有病情变化及时报告医生，并采取相应护理措施。 3、遵医嘱给予心电、血压监护及氧气吸入。 4、给予患者健侧卧位，意识不清及烦躁者合理使用床档。 5、保持呼吸道通畅，遵医嘱给予雾化吸入、吸痰等。6、保持各种引流管的通畅固定，做好标记，并观察引流液色、量、性状。如有导尿，给予尿道口护理，每日2次。如有鼻饲，给予口腔护理，每日2次。 7、遵医嘱合理安排用药，注意输液速度，观察用药后的反应。 8、做好晨晚间护理，大量出汗时及时更换被褥，协助更衣。 9、协助患者进食/水。 10、协助患者床上移动，每2小时给予患者翻身、叩背，预防压疮护理，需要时给予床上使用便器。 11、每23日协助温水擦浴1次，根据需要协助洗头、协助指/趾甲护理。二级护理A：病情稳定，生活部分自理的患者。【观察要点】 1、观察患者体温变化情况。 2、观察患者咳嗽、咳痰的频率，痰液的性状、颜色、量。 3、观察患者有无胸痛。 4、观察患者穿刺处是否有渗出、红、肿、痛等不适症状。 5、观察用药反应。【护理措施】 1、按时测量生命体征，整理床单元。 2、每2小时巡视病房一次，患者病情变化时，及时采取护理措施。 3、痰液不宜咳出者，指导患者有效的排痰技巧，每2小时协助翻身、叩背，必要时协助床上移动，预防压疮护理。4、发热患者遵医嘱给予退热药或物理降温，并指导其物理降温的注意事项。5、遵医嘱合理安排用药，并保证输液的通畅。6、鼓励病人适当活动，加强营养，协助进食/水。7、了解病人的心理，做好心理护理。8、协助晨晚间护理，需要时协助床上使用便器，给予失禁护理，留置尿管者，给予留置尿管护理2次/日。9、协助沐浴或擦浴，1次/23日，需要时协助更衣、协助洗头、协助指/ 趾甲护理。二级护理B：病情稳定,生活完全自理的患者。【观察要点】 1、观察患者体温变化情况。 2、观察患者咳嗽、咳痰的频率，痰液的性状、颜色、量。 3、观察患者有无胸痛。 4、观察患者穿刺处是否有渗出、红、肿、痛等不适症状。 5、观察用药反应。【护理措施】 1、按时测量生命体征，整理床单元。 2、每2小时巡视病房一次，患者病情变化时，及时采取护理措施。 3、痰液不宜咳出者，指导患者有效的排痰技巧。4、发热患者遵医嘱给予退热药或物理降温，并指导其物理降温的注意事项。5、遵医嘱合理安排用药，并保证输液的通畅。6、鼓励病人适当活动，加强营养。7、了解病人的心理，做好心理护理。三级护理：【观察要点】 1、观察患者体温变化情况。 2、观察患者咳嗽、咳痰的频率，痰