腰椎间盘病历.doc

姓名:魏玉兰 科别：住院部 住院号：00000954 临洮县八里铺镇卫生院入院记录姓 名：魏玉兰 性 别: 女 年 龄：63岁 婚姻状况: 已婚 职 业: 农民 出 生 地: 临洮 民 族: 汉族 国 籍: 中国 地 址: 八里铺镇下街村 邮政编码: 730519 入院日期: 2011-08-25 病史采集日期: 2011-08-25病史陈述者: 患者本人 可靠程度: 可靠发病节气: 秋分 主诉:腰痛三年余，加重伴右下肢麻木困疼两周现病史: 患者余三年前，曾出现腰部疼痛，反复发作，在劳累及久坐久立后疼痛加重，休息后逐渐缓解，无头晕头疼及一侧肢体软弱无力等症状，间断性在当地村卫生室就诊，给予西药及中药数剂口服（具体用药及计量不详）症状时好时疼。近两周来腰部疼痛加重，弯腰活动受限，行动不便，同时伴右下肢麻木困疼，为明确诊断来我院就诊，以“腰痛”收住我科。患者自发病以来，饮食睡眠尚可，二便如常，否认近期体重有明显增减。 既往史:既往体健，无既往病史，按计划接种，无肝炎、结核、伤寒等传染病史，无手术外伤史，否认药物及食物过敏史，无性病感染史。 个人史: 原籍生长，无外地迁居史，生活习惯良好，无特殊嗜好，家庭条件良好，生活及居住条件良好，不吸食毒品，无放射物及毒物接触史，无重大精神创伤史。 月经史: 已停经，白带量适中，无异味。 婚姻生育史: 适龄结婚，否认近亲结婚，夫妻关系和睦，性生活良好，配偶健康状况良好，子女健康状况良好。 家族史:否认家族性遗传病，家族中无传染病，家庭其他成员健康状况良好。 体格检查 体温:36.5 脉搏:76次/分 呼吸:20次/分 血压:120/80mmHg 舌暗红，苔薄白，脉弦。 神志清晰，精神尚可，面色萎黄，发育良好，营养中等，步入病房，查体合作，问答切题。全身皮肤黏膜无明显黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常，无畸形，双侧眼睑无浮肿，眼球活动自如，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。耳鼻道通畅无分泌物泌出，各鼻窦区无压痛。口唇无发绀，牙龈无出血，伸舌无偏斜,咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称，无畸形，胸式呼吸为主，呼吸节律规整。双侧呼吸动度均等，触觉语颤无增减，无胸膜摩擦感。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清未闻及明显干湿性啰音；心前区无隆起，心尖搏动无弥散，心尖部无震颤及摩擦感。叩诊心界无扩大，心率76次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音；桡动脉搏动有力，节律整齐，无奇脉、交替脉、水冲脉。周围血管征(-) 腹平软，未见腹壁静脉曲张、胃肠型及蠕动波。剑突下无压痛明显，小腹部压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及肿大，Murphy征阴性，麦氏点压痛阴性。叩诊呈鼓音，肝双肾区无叩痛，移动性浊音（-），肠鸣音无亢进或减低。脊柱呈生理性弯曲，无侧弯畸形，腰部因疼痛活动范围受限，腰部肌肉稍僵硬，腰椎第3、4、5棘突、棘突下及旁有压痛。双下肢无浮肿，下肢无静脉曲张及溃疡，无杵状指、趾，无水冲脉、枪击音、毛细血管搏动，桡动脉、足背动脉搏动存在，肢体肌力正常，温度觉及痛觉如常。膝腱反射正常存在。生理反射存在，病理反射未引出。 第 1 页 共 2页住院病历记录续页 姓名:魏玉兰 科别：住院部 住院号：00000954 专科情况: 脊柱呈生理性弯曲，无侧弯畸形，腰部因疼痛活动范围受限，腰部肌肉稍僵硬，腰椎第3、4、5棘突、棘突下及旁有压痛。双下肢无浮肿，下肢无静脉曲张及溃疡，无杵状指、趾，无水冲脉、枪击音、毛细血管搏动，桡动脉、足背动脉搏动存在，肢体肌力正常，温度觉及痛觉如常。膝腱反射正常存在。右下肢直腿抬高试验（+），加强试验（+），余（-） 辅助检查: 无 初步诊断: 中医诊断：腰痛 肝肾亏损 瘀血阻络 西医诊断：腰椎骨质增生 医生签名:赵维军 医生签名: 确定诊断: 中医诊断：腰痛 肝肾亏损 瘀血阻络 西医诊断：腰椎骨质增生 医生签名:赵维军 医生签名:第 2 页 共2 页住院病历记录续页 姓名:魏玉兰 科别：住院部 住院号：00000954 2010-07-24 09:43 首次病程记录 患者魏玉兰，女性，63岁，主因腰痛三年余，加重伴右下肢麻木困疼两周入院。患者余三年前，曾出现腰部疼痛，反复发作，在劳累及久坐久立后疼痛加重，休息后逐渐缓解，无头晕头疼及一侧肢体软弱无力等症状，间断性在当地村卫生室就诊，给予西药及中药数剂口服（具体用药及计量不详）症状时好时疼。近两周来腰部疼痛加重，弯腰活动受限，行动不便，同时伴右下肢麻木困疼，为明确诊断来我院就诊，以“腰痛”收住我科。患者自发病以来，饮食睡眠尚可，二便如常，否认近期体重有明显增减。体格检查 体温:36.5 脉搏:76次/分 呼吸:20次/分 血压:120/80mmHg 舌淡，苔薄白，脉沉细。神志清晰，精神尚可，面色萎黄，发育良好，营养中等，步入病房，查体合作，问答切题。全身皮肤黏膜无明显黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常，无畸形，双侧眼睑无浮肿，眼球活动自如，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。耳鼻道通畅无分泌物泌出，各鼻窦区无压痛。口唇无发绀，牙龈无出血，伸舌无偏斜,咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称，无畸形，胸式呼吸为主，呼吸节律规整。双侧呼吸动度均等，触觉语颤无增减，无胸膜摩擦感。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清未闻及明显干湿性啰音；心前区无隆起，心尖搏动无弥散，心尖部无震颤及摩擦感。叩诊心界无扩大，心率76次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音；桡动脉搏动有力，节律整齐，无奇脉、交替脉、水冲脉。周围血管征(-) 腹平软，未见腹壁静脉曲张、胃肠型及蠕动波。剑突下无压痛明显，小腹部压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及肿大，Murphy征阴性，麦氏点压痛阴性。叩诊呈鼓音，肝双肾区无叩痛，移动性浊音（-），肠鸣音无亢进或减低。脊柱呈生理性弯曲，无侧弯畸形，腰部因疼痛活动范围受限，腰部肌肉稍僵硬，腰椎第3、4、5棘突、棘突下及旁有压痛。双下肢无浮肿，下肢无静脉曲张及溃疡，无杵状指、趾，无水冲脉、枪击音、毛细血管搏动，桡动脉、足背动脉搏动存在，肢体肌力正常，温度觉及痛觉如常。膝腱反射正常存在。生理反射存在，病理反射未引出。 专科情况: 脊柱呈生理性弯曲，无侧弯畸形，腰部因疼痛活动范围受限，腰部肌肉稍僵硬，腰椎第3、4、5棘突、棘突下及旁有压痛。双下肢无浮肿，下肢无静脉曲张及溃疡，无杵状指、趾，无水冲脉、枪击音、毛细血管搏动，桡动脉、足背动脉搏动存在，肢体肌力正常，温度觉及痛觉如常。膝腱反射正常存在。右下肢直腿抬高试验（+），加强试验（+），余（-） 辅助检查: 无入院诊断: 中医诊断：腰痛 肝肾亏损 瘀血阻络 西医诊断：腰椎骨质增生 辨病辨证依据: 辩证辨病依据：四诊合参，本病属中医腰痛范畴，患者老年女性，年老体虚，气血亏虚所致，气虚则血行缓慢，日久成瘀；因腰部用力不当，岔气闪挫，损伤经脉气血，气血运行不畅，瘀血留着于腰部肌肉则腰痛。加之年老肾虚，肾主生髓，肾需则骨赘生。舌淡，苔薄白，脉沉细为肾虚之象。 第 1 页 医师签名住院病历记录续页 姓名:魏玉兰 科别：住院部 住院号：00000954 中医鉴别诊断： 痿证：二者均可见肢体活动受限，若肢体长期废用，均有肌肉廋小枯萎之表现，但痹症肢体关节疼痛，而痿证肢体关节一般不痛。诊断依据:1.主诉：患者魏玉兰，女性，63岁，主因腰痛三年余，加重伴右下肢麻木困疼两周入院。 2.查体：体温:36.5脉搏:76次/分呼吸:20次/分血压:120/80mmHg 脊柱呈生理性弯曲，无侧弯畸形，腰部因疼痛活动范围受限，腰部肌肉稍僵硬，腰椎第3、4、5棘突、棘突下及旁有压痛。双下肢无浮肿，下肢无静脉曲张及溃疡，无杵状指、趾，无水冲脉、枪击音、毛细血管搏动，桡动脉、足背动脉搏动存在，肢体肌力正常，温度觉及痛觉如常。膝腱反射正常存在。 西医鉴别诊断: 1、腰肌劳损：有明显的腰部扭伤或长期腰部劳累史，主要是腰痛并可放射至大腿前面，腰椎棘突间或较表浅处有压痛，无感觉障碍或反射改变。 2、马尾神经瘤：以神经纤维瘤多见，初期一般腰痛及局部压痛不明显，发病较为缓慢而持续加重，无间歇性缓解，卧床时感到疼痛加重，夜不能眠。诊疗计划: 1、理疗科护理常规； 2、完善各项入院相关化验及检查； 3、针刺宜疏经通络、活血化瘀。取穴：肾俞、大肠俞、气海俞、秩边、环跳、委中、承山、阳陵泉。配电针、灯火灸、火罐一日两次。 4、腰椎推拿，一日一次； 5、严格观察病情变化，随时调整治疗方案医生签名：赵维军 医生签名： 2011-08-26-08：50AM 刘世仁主治医师查房记录患者魏玉兰，女性，63岁，主因腰痛三年余，加重伴右下肢麻木困疼两周入院。 患者余三年前，曾出现腰部疼痛，反复发作，在劳累及久坐久立后疼痛加重，休息后逐渐缓解，无头晕头疼及一侧肢体软弱无力等症状，间断性在当地村卫生室就诊，给予西药及中药数剂口服（具体用药及计量不详）症状时好时疼。近两周来腰部疼痛加重，弯腰活动受限，行动不便，同时伴右下肢麻木困疼，为明确诊断来我院就诊，以“腰痛”收住我科。体温:36.5脉搏:76次/分呼吸:20次/分血压:120/80mmHg，脊柱呈生理性弯曲，无侧弯畸形，腰部因疼痛活动范围受限，腰部肌肉稍僵硬，腰椎第3、4、5棘突、棘突下及旁有压痛。双下肢无浮肿，下肢无静脉曲张及溃疡，无杵状指、趾，无水冲脉、枪击音、毛细血管搏动，桡动脉、足背动脉搏动存在，肢体肌力正常，温度觉及痛觉如常。膝腱反射正常存在。入院后积极完善各项检查，今晨刘世仁主治医师查房后指示：依据病情及临床表现现，患者中医诊断：腰痛 肝肾亏损 瘀血阻络 西医诊断：腰椎骨质增生，治疗措施得当，疗效满意，同意原方案继续治疗。继续观察病情变化。并嘱患者注意饮食调摄，避免过食辛辣油腻生冷食物刺激，保持乐观情绪。以上医嘱已遵嘱执行。 医生签名：赵维军 第 2页 医师签名住院病历记录续页 姓名:魏玉兰 科别：住院部 住院号：00000954 医生签名：2011-8-27 9：26AM 今日查房，患者神志清、精神可，自诉腰部疼痛稍稍减轻，弯腰活动受限、右下肢麻木不适未见好转，余无异常。饮食睡眠可，二便常。查体:生命体征平稳。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清未闻及明显干湿性啰音；心前区无隆起，心尖搏动无弥散，心尖部无震颤及摩擦感。叩诊心界无扩大，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，治疗有效继续治疗。 医生签名：赵维军 医生签名：2011-9-2 8：55AM 今日查房，患者神志清、精神可，自诉腰部疼痛较前稍稍减轻，弯腰活动受限较前有所好转，右下肢麻木不适缓解。饮食睡眠欠安，大便稀溏。查体:体温36.1呼吸21次/分脉搏74次/分血压115/75mmHg.心肺未见异常，双下肢无浮肿，下肢无静脉曲张及溃疡，无杵状指、趾，无水冲脉、枪击音、毛细血管搏动，桡动脉、足背动脉搏动存在，肢体肌力正常，温度觉及痛觉如常。膝腱反射正常存在。给予阿莫西林胶囊0.75g po tid ，诺氟沙星胶囊0.2g po tid ，维生素c片 0.2g po tid。治疗有效继续治疗，密切观察。 医生签名：赵维军 医生签名：2011-9-5 8：45AM 今日查房，患者神志清、精神可，自诉腰部疼痛较前减轻，弯腰活动受限较前有所好转，右下肢麻木不适缓解，余无异常。饮食睡眠可。查体:生命体征平稳。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清未闻及明显干湿性啰音；心前区无隆起，心尖搏动无弥散，心尖部无震颤及摩擦感。叩诊心界无扩大，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，治疗有效继续治疗。 医生签名：赵维军 医生签名：2011-9-8 11：30AM 今日查房，患者神志清、精神可，自诉腰部疼痛较前明显减轻，弯腰转腰活动缓解，右下肢麻木不适较前明显缓解，余无异常。饮食睡眠可，二便常。查体:体温36呼吸19次/分脉搏76次/分血压120/85mmHg.心肺未见异常，双下肢无浮肿，下肢无静脉曲张及溃疡，无杵状指、趾，无水冲脉、枪击音、毛细血管搏动，桡动脉、足背动脉搏动存在，肢体肌力正常，温度觉及痛觉如常。膝腱反射正常存在。 医生签名：赵维军 医生签名： 2011-9-11 9：00AM 今日查房，患者神志清、精神可，自诉腰部疼痛明显较前减轻，右下肢麻木不适较前明显缓解。饮食睡眠可，二便常。查体:生命体征平稳。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清未闻及明显干湿性 第 3 页 医师签名住院病历记录续页 姓名:魏玉兰 科别：住院部 住院号：00000954 啰音；心前区无隆起，心尖搏动无弥散，心尖部无震颤及摩擦感。叩诊心界无扩大，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，治疗有效继续治疗。 医生签名：赵维军 医生签名：2011-9-14 8：30SM 今日查房，患者神志清、精神可，自诉腰部疼痛基本消失，右下肢麻木不适缓解，余无异常。饮食睡眠可，二便常。查体:体温36.2呼吸20次/分脉搏76次/分血压110/80mmHg.心肺未见异常，双下肢无浮肿，下肢无静脉曲张及溃疡，无杵状指、趾，无水冲脉、枪击音、毛细血管搏动，桡动脉、足背动脉搏动存在，肢体肌力正常，温度觉及痛觉如常。经上述治疗患者病情好转，准予今日出院。 医生签名：赵维军 医生签名： 出院小结2011-09-14 -10