囊内白内障摘除术.docx

囊内白内障摘除术7概述所谓囊内白内障摘除术，是指将浑浊的白内障成分连同透明（大多数情况下如此）的囊膜一起摘除的手术方法。它是以牺牲囊膜和与囊膜有关的眼内稳定性为代价的。囊内白内障摘除术需要较大的手术切口、特殊的手术器械，对玻璃体扰动比较大。手术后需要卧床很长时间，常使患者难以接受。由于整个晶状体被摘除，术后并发症如角膜失代偿、瞳孔上移、视网膜脱离、黄斑囊样水肿等经常发生。特别是难以矫正的无晶状体眼状态，常常使患者难以接受。由于以上诸多缺点，目前在临床上已很少应应用。8适应证囊内白内障摘除术适用于：1.因各种原因不适合行囊外白内障摘除术的老年性白内障（图8.6.1-1）。2.部分外伤性白内障合并晶状体内异物，前囊膜创口已闭合，晶状体完整者（图8.6.1-2）。3.晶状体脱位或半脱位、晶状体畸形（图8.6.1-3）。4.某种类型虹膜炎并发白内障，估计囊内摘出后可减少术后反应者（图8.6.1-4）。9禁忌证以下情况不宜做囊内摘出术。1.30岁以下青年或婴幼儿白内障，由于玻璃体晶状体囊膜韧带使晶状体与玻璃体紧密相连，如做囊内摘除术，容易牵拉玻璃体使之脱出。2.慢性虹膜炎所致的虹膜广泛后粘连，甚至发生瞳孔闭锁或瞳孔膜闭者。3.高度近视眼常合并玻璃体液化，有玻璃体丧失倾向者。4.对侧眼曾经历囊内白内障摘出术且有玻璃体脱出，或者术后发生黄斑囊样变性者，不宜行囊内摘出术。10术前准备1.全面评价全身疾病和病灶。2.术前3天开始，以抗生素眼液点眼，手术当日清晰，以0.25%氯霉素或庆霉素溶液冲洗结膜囊和泪道。11麻醉以2%利多卡因同0.75%布比卡因按32或11混合作球后麻醉，或作球周麻醉；同时作瞬目麻醉。尔后以机械压迫眼球以达到软化眼球目的。12手术步骤1.开睑以钢丝开睑器开睑（图1）。图1图2或以缝线开睑。缝线开睑须在上下睑皮下浸润麻醉后进行，上睑作12个，下睑作1个褥式缝线，距睑缘3mm（图2）。2.上直肌固定缝线以直齿镊于12点时钟位角膜缘后8mm处夹住上直肌肌腱，以圆针带1-0丝线贯穿上直肌附着点后方，缝线作牵引上直肌（图3）。图3图43.制作结膜瓣作以角巩膜缘为基底的结膜瓣，宽56mm，翻转结膜瓣剥离至角巩膜缘。也可作成以穹隆为基底的结膜瓣，即以眼科剪沿角膜缘剪开结膜（图4）。4.角巩膜缘切开及预置缝线充分暴露角巩膜缘并止血。在角巩膜缘灰白线偏后作垂直板层切开，深达2/3全层，切口力求整齐规范。切口范围可自930230时钟位。分别于1100和100时钟位作两根预置缝线。以4-0黑线或6-0Vicryl可吸收缝线作1/2全厚缝合，然后自切口沟槽内拉出线套（图5）。图5图65.切开角巩膜缘将预置缝线整理好后分置两侧。以尖刀片沿与虹膜面近平行的倾斜角度穿透切口（图6）。尔后用角巩膜剪向两侧扩大切口到预定位置。注意保护好预置缝线不被剪断（图7）。图7图86.于鼻上方或颞上方作一虹膜根部切除。对瞳孔后粘连者，可以显微虹膜恢复器自虹膜周切孔插入虹膜后以分离粘连（图8）。7.整理好预置缝线后，助手以有齿镊轻轻掀开角膜瓣，用吸水海绵吸干晶状体表面水分。并手持盛有BSS的注水器，以备一旦冷冻水误粘虹膜组织时能及时注水松解。术者左手持虹膜恢复器将虹膜推向切口后唇，以显露晶状体上方及赤道部。右手持冷冻头轻放于晶状体上1/3表面。开始制冷数秒后，当冷冻头周围出现约3mm直径的冻结的白圈时，表示粘结牢固。轻轻摆动冷冻头，并以交替提拉动作扯断上方及两侧悬韧带，缓慢将晶状体向前上方提拉，直至越过切口将其摘除（图9）。图9图108.关闭切口，随着晶状体挽除，立即关闭切口，并收紧预置缝线结扎。拉紧的预置缝线总是向着巩膜侧，如向相反方向牵拉，反会使切口张开。以5-0丝线或10-0尼龙线间断或连续缝合切口，整复虹膜，使瞳孔恢复成圆形。整复并缝合结膜（图10）。13术中注意事项1.冷冻点要选择合适，一般应选在上方赤道部与前极连线中点，靠上易粘着虹膜，太靠中心则易损伤角膜。2.冷冻头与晶状体附着处一定要保持干燥，一般于冷冻操作前先以棉棒吸干晶状体表面水分。3.如白内障已成熟或过熟，则冷冻时间应相应加长，以使冷冻达到液化的深部，使粘着力增强。14术后处理1.术毕散瞳，结膜囊涂抗生素膏，盖单眼或双眼，平卧送回病房。2.每日一次无菌换药，局部点抗生素眼液及5%新福林眼液散瞳，必要时可全身应用抗生素及糖皮质激素。3.术后如有眼压升高，可适当应用乙酰唑胺或20%甘露醇等制剂，以降低眼压。4.术后5天拆除结膜缝线；角膜缝线应于10天以后拆除。现代囊外白内障摘除术 7概述现代囊外白内障摘除术是现代眼科显微手术技术的发展和后房型人工晶状体植入技术发展的必然结果。同传统囊外白内障摘除术比较，现代囊外白内障摘除术的突出特点是显微手术和闭合注-吸系统的应用，更少盲目性和创伤性，从而使白内障手术无论是方法上还是手术效果上，都进入以往任何方法都无法与之比拟的新阶段。现代囊外白内障摘除联合人工晶状体植入术，以其操作简单、安全、并发症少、无晶状体眼可得到一期矫正等优点，迅速得到普及。20世纪80年代初，现代囊外白内障摘除技术被介绍到我国。此后，在眼科同道的共同努力下得到迅速普及和提高。至80年代中后期，国内显微手术的开展已形成相当规模。几乎与此同时，一种全新概念的现代手术超声乳化白内障吸出术已经逐渐在临床普及。20世纪90年代，是超声乳化白内障吸除技术发展最快的时期。发达国家几乎95%以上白内障医生可以熟练掌握这一技术。我国现代白内障手术技术发展尽管不太平衡，但经过不懈努力，总体水平已与发达国家基本持平。国内许多学者对现代囊外白内障摘除技术进行不断探索。其中最突出的特点是借鉴了在保持囊外手术基本特点基础上，采用超声乳化手术的小切口进行非超声乳化白内障摘除术。这一手术不但要求术者有熟练的囊外白内障手术技术，还要求掌握诸如隧道切口、撕囊、水分离、劈核等超声乳化手术技巧，使现代囊外白内障手术技术又向前推进了一大步。8应用解剖（1）角巩膜缘解剖（Anatomy of Limlous）：角巩膜缘是角膜向巩膜过渡的特殊组织区域，位于透明角膜和白色巩膜之间，呈灰白色条带状外观，宽约1.52.0mm。角巩膜缘与周围组织的毗邻关系如图8.6.2-0-1A。角巩膜缘的毗邻：前界相当于前弹力层止点（图8.6.2-0-1B，B），即球结膜附着点的前面约0.75mm；后界则为巩膜突和虹膜根部（图8.6.2-0-1B，R）；中间以Schwalbe线（图8.6.2-0-1B，S）为界，将其分为前、后两部分。角巩膜缘不仅是传统和现代囊外白内障手术切口的进路，也是抗青光眼手术的必经之路。即使是超声乳化手术中的巩膜隧道切口，也与角巩膜缘解剖特点密切相关。（2）晶状体解剖（Anatomy of the Lens）：晶状体囊膜作为包绕晶状体物质的最外层基底膜，对于维持晶状体正常生理功能的重要性自不待言。然而，长期以来，囊膜对白内障手术本身和术后的意义，始终没有引起足够重视。直到现代显微手术概念的建立，人们才发现晶状体囊膜在现代白内障手术中已经发挥了越来越大的作用。因此，随着囊外白内障摘除、超声乳化手术以及人工晶状体手术的不断普及和提高，一个全新概念的手术方式现代囊膜手术不断形成和完善，成为现代白内障手术的重要组成部分。晶状体的位置和大小：晶状体为双凸面体，婴儿期晶状体接近于球形，随着年龄增长，前面渐趋扁平。成年人晶状体直径约为910mm，平均厚度约为45mm，晶状体前后凸面交汇处即为赤道部。借助晶状体悬韧带使其悬挂于虹膜和玻璃体之间（图8.6.2-0-2）。在年轻个体，晶状体与玻璃体之间有一环形区相连，称为玻璃体囊膜韧带（ligamentum hyaloidocapsul），这一环形区内的潜在腔隙称为Bergers间隙。30岁以下个体，由于在这一区域内存在着晶状体和玻璃体的致密粘连，因此不宜作囊内白内障摘出。晶状体的正常生理位置，构成了虹膜的可靠支持，如因各种原因致晶状体脱位，虹膜将因失去支持而出现震颤。由于晶状体纤维终生不断形成，并被向核心部压缩，因此晶状体自出生后逐渐增大。这种增大趋势到成年以后将变得越来越小，因此，成年人正常晶状体的大小差异较小。但在病理情况下，晶状体的厚度将发生明显改变。比如老年性白内障膨胀期，晶状体厚度可达7mm；而过熟期白内障，由于晶状体核下沉使晶状体显著变薄，可仅为2.5mm。前房深度一般指晶状体前极与角膜内表面间距离而言，正常平均为3.5mm。当闭角型青光眼急性发作时，前房深度明显变浅；而当因钝伤致房角后退或房角劈裂时，因晶状体虹膜隔后退而使前房加深。囊袋解剖：在现代白内障手术中，囊袋是实施许多手术步骤的重要场所，术后则是人工晶状体永久性固定的位置。据Ohmi和Apple等人对61只尸眼解剖材料测量发现，晶状体直径平均为9.60.39mm；睫状沟为11.10.5mm；而睫状突内径约为10.2mm（图8.6.2-0-3）。当去除晶状体核及皮质后，囊袋呈虚脱状态。此时，前后囊膜贴附在一起，而直径却略有扩大，从正常的9.5mm增加到10.5mm。应用Miyake技术活体观察发现，植入12.0mm长的单片PMMA人工晶状体后，囊袋将因牵张而成椭圆形，大约为11.29.2mm。悬韧带具有相当好的弹性。一项尸解测量结果表明，分布在前囊膜的悬韧带可以被牵拉3.8mm的距离而不发生断裂，同正常悬韧带长度1.52.0mm比较几乎伸张了2倍。不过抗牵张强度随年龄而下降，大约每10年下降0.5mm。这在老年人群中，如何防止术中悬韧带离断，是一个很重要的研究课题（图8.6.2-0-4，8.6.2-0-5）。9术前检查和麻醉9.1（1）白内障一般检查（General Eamination for Cataract Surgery）裂隙灯显微镜检查：检查前充分散瞳及暗室条件是必须的。充分散瞳不仅全面了解晶状体情况，同时也可查明是否有瞳孔部分或全部后粘连等（图8.6.2-0-68.6.2-0-8）。主要检查方法如下：A.弥散光照明法：检查前后囊膜表面有无较明显的浑浊。B.后照法：主要用于观察前囊膜改变。可对前囊膜浑浊、隆起及凹陷作出判断，即出现所谓鱼皮样粗糙面上的黑色斑。同时亦可根据囊膜表面反光色彩推测白内障发展程度。C.直接焦点照明：即光学切面检查法。可明确显示晶状体内光学不连续区。这些相互平行排列的光带主要是由于不同层次相邻组织界面折光指数不同形成的。从外到里依次为：a.囊膜；b.分离带（即皮质纤维）；c.成年核；d.婴幼年核；e.胎儿核（含前、后Y字缝合）；f.胚胎核。随年龄增长，更多细微的不连续区附加在成年核外。这些不连续区代表晶状体组织发育的不同阶段，因此，不仅可以确定浑浊在晶状体深部所占据的部位，同时也是推测许多浑浊产生于生命中哪一时期的参照依据。在前囊膜和分离囊之间存在一真正的光学空虚区，代表由上皮最新形成的纤维。这一空虚区如消失，往往是晶状体代谢变化或白内障形成最早出现的征象之一。虹膜新月影投照试验：这是检查白内障成熟程度最简单易行的方法。从集中光源自侧面照射于瞳孔区，如白内障已形成，则由于光反射面使瞳孔区呈白色反光。如果浑浊已扩展到前囊下（成熟期白内障），则白色反光区与瞳孔应相一致，视为虹膜新月影投照度验阴性；反之，如浑浊处于晶状体某一定深度（未成熟白内障），则由于浑浊层次与瞳孔平面尚有一定厚度的透明皮质，因此，当自侧方投照时，与光照方向同侧瞳孔缘内形成的阴影，以典型的新月姿态，投映在晶状体浑浊背景上。新月影程度与白内障成熟程度成反比。虹膜新月影投照试验阳性代表进展期白内障，阴性代表成熟期白内障。对于晶状体局限性浑浊及周边部浑浊，本方法将失去诊断价值（图8.6.2-0-9）。眼内压测定：术前了解眼内压，判断是否存在继发于膨胀期白内障、晶状体溶解、晶状体半脱位、色素膜炎、进行性房角狭窄等的青光眼，进而决定采取何种术式，可提供重要参考。特别是人工晶状体植入术前，更应对青光眼因素对手术可能产生的影响作出准确判断（图8.6.2-0-10）。房角检查：对老年病人常规检查前房角亦是有益的。慢性或亚急性闭角型青光眼，可望通过单纯白内障摘出和周边部虹膜切除得以解决。而开角型青光眼或外伤性房角后退，以及睫状体脱离等存在时，应果断作出是否需要做联合手术（图8.6.2-0-11）。瞳孔检查：直接光反射迟钝或消失，间接光反射正常，一般难望恢复正常中心视力。手术前要明了瞳孔散大能力。对于长期应用缩瞳剂或老年性瞳孔强直，瞳孔不能充分散大，术中应考虑做虹膜扇形全切或瞳孔括约肌切开。如发现瞳孔局部后粘连，在制定手术方案时要加以考虑。A、B型超声检查：现代白内障摘出术抑或超声乳化，术前例行B型超声检查是必要的。它为了解眼内诸多病理情况提供了客观诊断依据，如视网膜脱离、玻璃体出血、眼内肿瘤等。而人工晶状体植入前，例行A超眼轴测量及角膜屈光度数的测量，其数据输入超乳仪即可获植入晶状体的度数（图8.6.2-0-128.6.2-0-14）。9.2（2）视功能评价（Evaluation of Visual Function）：视力检查：应分别检查双眼远、近视力，以大致估计白内障所致视力损害的程度。对视力低下者，应例行光感、光定位、色觉检查。在暗室内，遮盖健眼，患眼前5m持一蜡烛光源，让病人辨别出烛光是否存在，以确定是否有光感，而后，从不同的九个方向，测定其各方向的光定位能力（病人始终正视前方）。最后红、绿玻片置于眼前，确定辨色能力是否正常。双光源分辨试验，即辨别眼前相距很近的二个光源的能力，对于判定视网膜功能亦有很重要意义。一旦了解视力结果无法用白内障程度解释时，应做进一步特殊检查。视野检查：对于轻度或中等程度的白内障，做准确的视野检查，必要时行Amsler屏检查，以确定是否有中心暗点或视物变形，对于提示可能同时存在的青光眼或其他眼底病是极有意义的。周边视野也可通过数指法大致确定。一般说来，除非视力极度低下（如近成熟白内障），应能在固视点周围45范围内做准确数指。视觉电生理检查：视网膜电流图（electroretinogram，ERG）对于评价黄斑部视网膜功能有重要价值。致密浑浊的晶状体由于对光的吸收和散射作用而影响检查效果。闪光ERG可用于低视力眼的检查。视网膜脱离特别是视网膜遗传性变性性疾病的ERG检查具有肯定的临床意义。此外，外伤眼的ERG检查对于判断视网膜脱离和铁质沉着征的存在亦具临床意义。研究表明，单纯白内障患者F-ERG反应相当于弱光刺激正常眼，白内障仅是减弱了达到视网膜的刺激光强度。因此，非常致密的琥珀色核性白内障可能因为阻隔光线，导致标准光刺激下记录不到F-ERG。闪光VEP（Flash VEP，F-VEP）反映视路传导和视皮质功能，当黄斑部病变和视神经损害时，其振幅均可降低。一些学者还认为，F-VEP是屈光间质浑浊时检查视功能的理想方法。即使术前因白内障影响视力低于0.1，其F-VEP预测术后视力的准确性亦高于80%。值得注意的是F-ERG主要反映整个视网膜功能；而F-VEP则主要反映黄斑和视神经功能，二者有互补性。临床上，只有对两种检查结果结合起来一起分析，才能充分发挥电生理检查的优势，提高预测术后视力的准确性。9.3（3）眼局部评价与术式选择（Choice of Procedures and Evaluation of Eye Condition）：对超声乳化手术而言，晶状体核越硬，需要破碎的超声能量就越大，操作时间越长，发生相关手术并发症的可能性也愈大。对初学者来说，根据自己的技术水平，选择适当核硬度的白内障，以最大限度保证手术的安全性，是由囊外白内障手术顺利过渡到超声乳化技术的重要保证。白内障形成过程中，晶状体核硬度不断发生变化，同时伴随颜色改变，而且二者存在一定的相关性。年龄与核硬度也有密切关系，特别是初发白内障的年龄与核硬度关系更大。相同颜色的白内障如80岁病人的白内障核硬度显然比60岁者要硬得多。晶状体核硬度分级：晶状体核硬度则主要是根据裂隙灯检查结果，对其核颜色进行判断而进行分级。级（软核）：裂隙灯下为透明或淡灰白色，一般为皮质型或后囊下浑浊型白内障的特点；某些与代谢有关的白内障类型，其核硬度亦为级。这种类型的白内障，因为核质特别软，比较容易被雕刻。因此，只需很小的能量即可将其吸除。级（软核）：晶状体核呈灰白或灰黄色。主要出现在后囊下浑浊型白内障中、晚期及年龄较轻的皮质型老年性白内障中。因核硬度稍大，对乳化头及辅助器械均有阻抗，便于刻出一定形状的沟槽。级（中等硬度核）：大多数老年性白内障的核硬度为级，核呈黄色或淡棕黄色。这种白内障以核浑浊为主，裂隙灯下光学切面可清晰勾勒出核界线，中心部颜色最深，渐渐向较淡的皮质过渡。这种核硬度的白内障是超声乳化手术最佳适应证。级（硬核）：晶状体核呈深黄色或淡琥珀色。多见于老年性白内障晚期或病史较长、视力极差的老年患者。这种白内障由于核较硬，往往需要较高的超声能量，并需要较复杂的劈核手法相配合，因此不适合于初学者。级（极硬核）：临床上比较少见。晶状体核呈深棕褐色或黑色，整个晶状体呈现高密度团块外观。这类白内障，从操作难度或是从安全性考虑，不适于做超声乳化手术。晶状体核硬度分级标准及相关情况列表8.6.2-0-1。眼底红光反射：眼底红光反射是判断晶状体透明性的一个重要指标，同时可在一定程度上反映晶状体密度。软核性白内障呈现明亮的红光反射，并弥散至囊个晶状体核；中等硬度核白内障，红光反射亮度减弱，且可在瞳孔区弥散出淡棕褐色反光。硬核性白内障，由于核质致密浑浊，眼底红光反射很弱，有时仅在周边部可见。至于级极硬核白内障，则瞳孔区除呈现深棕褐色反光外，无任何眼底红光反射。红光反射强弱及均匀程度不仅可以反映晶状体核密度，而且有助于判断和确认撕囊的轨迹，也可以精确聚焦在晶状体的任何层面，这对于保证术中操作的精确性是十分重要的。角膜状态：角膜透明性不仅可反映角膜内皮功能及抗损伤储备能力，同时也是可直接影响手术操作的关键因素之一。因此术前通过对角膜透明性检查，对角膜功能状态进行评价是必要的。对某些病例，例行角膜内皮检查及角膜中央厚度测量，可以预估许多术后角膜并发症的发生。内皮细胞1000/mm2时术后发生角膜内皮失代偿危险性增加。虹膜状态：虹膜组织结构正常，可保证对散瞳剂有正常反应。同时对轻度创伤、灌注压以及超声能量等有较好的耐受性。持续保持散瞳状态，对于顺利完成手术是重要的。虹膜营养不良时虽然可以充分散大，但不持久，特别是受到灌注液或手术器械刺激时，很容易缩小，以至影响手术进行。对术前散瞳效果不理想者，应作必要的心理准备及制定相应对策，必要时更换术式。前房深度：前房过浅往往是手术不顺利的潜在因素。单就操作空间而言，由于距离角膜内皮过近，术中损伤角膜内皮的可能性也就越大。而且由于前房浅，插入乳化头时也容易发生困难。尤其是术中虹膜特别容易自切口脱出者，很难使手术继续进行。相反，前房过深时术者很难使乳化针头按正确角度操作，且因很难采用特殊劈核技术而使手术陷于僵局。此时，只有降低灌注瓶高度，以减少前房灌注压。眼部其他情况：一般来说，眼部情况越复杂，或者说并发情况越多，越不利于手术操作。对初学者来说，选择病例时还应注意下列情况。A.重度屈光不正，特别是高度近视眼。这种病例，大多存在玻璃体液化及晶状体小带脆弱的情况，术中极易发生并发症。B.葡萄膜炎，特别是反复发作的前葡萄膜炎，并伴有广泛后粘连者。在这种情况下，将增加很多非超声乳化性手术步骤，使手术复杂化。术中瞳孔很难保持散大状态并极易脱色素，均使术中术后并发症增多。C.青光眼。不管是否曾经历过滤过手术，都可能存在散瞳困难和浅前房问题。此外，术中眼压难以控制，也是使手术失败的潜在因素之一。D.视网膜脱离。有视网膜脱离史的患者，很容易发生低眼压，导致术中浅前房。有反复多次手术史者，更应注意玻璃体液化及晶状体小带脆弱的情况。E.眼外伤史。任何种类和程度的眼外伤，都有可能使晶状体小带断裂，也可能并发其他更为严重的眼组织损伤。如忽略这些情况的存在，将可能明显影响手术的安全性。F.眼球暴露程度。正常情况下，角膜顶点与上眶缘平齐。如不伴眼睑解剖位置异常，则开睑后，眼球暴露相当好。这不仅使整个手术操作更便捷，而且避免了眼睑压迫所致的眼压增高的发生。如果眼球深陷，将使得手术器械无法按正规要求通过隧道切口，甚至使整个手术都无法进行。睑裂过小，或由于眼睑肥厚僵硬而使开睑困难者，主要问题是限制手术野和眼睑压迫眼球。此时，最好做外眦部切开，并用缝线和钢丝开睑器双重开睑。返回10适应症除开晶状体脱位、严重半脱位以及存在影响晶状体后囊膜稳定性因素以外，现代囊外白内障摘除术几乎适用于所有类型白内障。根据眼部检查及晶状体核硬度判断结果，可确定理想的超声乳化手术适应证。眼球暴露良好，眼睑松弛。角膜透明，无变性及营养不良。角膜内皮正常。虹膜结构正常，无营养不良。瞳孔散大充分，无变形。前房深度正常。眼底红光反射明亮均匀。前囊膜结构正常，有正常的紧张度。晶状体核中等硬度。晶状体位置正常，晶状体小带完整。?眼底正常。白内障类型则以老年性白内障、并发性白内障及外伤白内障为主，特别是以后囊下浑浊类型白内障最为适合。年龄则以6010岁为适宜。超过70岁者，其核实际硬度比按颜色分级结果高一级。返回11禁忌证对于初学者，应根据自身技术条件确定相对和绝对禁忌证范围，并随技术水平的提高不断进行修正。对于初学者的相对禁忌证：深琥珀色的级硬度核白内障。长期应用缩瞳剂的青光眼。需要做联合手术的开角型青光眼。各种原因所致的浅前房者。并发角膜内皮病变者。色素膜炎并发白内障伴瞳孔后粘连。高度近视眼合并白内障。眼外伤、玻璃体视网膜手术史合并白内障。有器官移植史，如角膜移植、肾移植等，以及有出血倾向者。（6）绝对禁忌证：黑色极硬核白内障。脱位晶状体。伴用玻璃体脱入前房的任何情况。先天发育异常。返回12术前准备手术者的准备、病人的准备、术前全身常规检查、术前眼部常规系统检查、术前用药、术前眼部处理见本书概述1.5、1.5.1、1.5.2、1.5.3及1.5.4。手术台上的术前准备（Immediately Preoperative Preparations of the operation）：麻醉和软化眼球的时机：麻醉和软化眼球是在铺无菌巾前进行，还是在其后进行，应根据手术种类、麻醉方式和病人的具体情况而定。在白内障手术，为缩短无菌操作时间和术前获得良好的软眼状态，麻醉和软化眼球一般在毒铺巾之前进行。这样做的优点是：无孔巾遮挡，麻醉时更易识别进针的解剖标志；铺单之前，病人一般处于较放松状态，更容易配合操作；可使用不同的压迫器具软化眼球；充分利用前后手术的间隔时间，使衔接更为紧密。全身麻醉手术，局部辅助麻醉应在消毒铺单后进行；如需软化眼球，则可以手法按压眼球。对青光眼手术、角膜移植手术等不需全麻的患者，局部麻醉亦应在无菌台上进行；而像角膜穿孔伤一类的眼外伤患者，更应在一切无菌条件准备工作完成之后考虑球后麻醉，以免在台下麻醉时，因压迫眼球致眼内容物脱出等。病人体位（Position of Patients）：A.头部水平。病人额部与颏部应在同一平面，以使眼球处于正常生理位置。由于显微镜的局限性，术中不允许有较大的体位改变，眼位调整靠直肌或缝线牵引来完成。因此，如果头位不正，将不利于术中眼位调整和操作。B.平卧舒适。病人平卧，尽量使肢体舒展，手术床应平坦有弹性，无凸起或凹陷。特别对于手术时间长的患者，术前应仔细检查并清除铺单下的异物，使床单平整，以免因异物、皱褶对长时间压迫，引起组织坏死。C.特殊体位。某些手术如玻璃体切割术中的气-液交换，要求病人采取特定体位。在有高级手术床的条件下，这一体位可由电控开关变换床的位置获得；在一般手术床上变换体位应由多人协助共同完成，严防坠床。D.头架。必要时使用头架，其高度应与患者额部大体持平。使用头架既可固定病人头部，又可作术者的臂托，使操作更加稳定。返回13麻醉白内障手术常用的麻醉剂（Ordinary Anesthetics for Cataract Sargery）：A.表面麻醉剂：a.丁卡因（dicaine）：其麻醉效果较奴佛卡因强10倍，但毒性较之大20倍。优点是作用速度快，维持时间长，滴入结膜囊后13min发挥麻醉效果，可持续60min。临床常用0.25%1%浓度滴眼液。b.诺维新（novesine）：特点是作用快，不损害角膜上皮，一次点药可维持麻醉效果30min。其毒性与丁卡因相仿。临床常用0.4%水溶液点眼。B.浸润麻醉或阻滞麻醉剂：a.普鲁卡因（procaine）：又名奴佛卡因（novocaine），为最常用的局部麻醉剂。由于其穿透力较差，故临床上仅作浸润或阻滞麻醉用。它可阻断神经传导，使痛觉、触觉、温觉等消失。毒性小，使用相对比较安全。b.利多卡因（lidocaine）：2%制剂常用来作球后麻醉和瞬目麻醉。用于眼球内麻醉剂，必须是不含防腐剂者。c.布比卡因（bupivacaine）：又名麻卡因（marcaine），属长效酰胺麻醉药物类，作用慢，但持续时间长。临床上常用浓度为0.75%。目前在眼科手术麻醉中，最常用2%利多卡因和0.75%布比卡因11或32混合制剂。取前者作用快、后者持续时间长的优点，效果非常满意。白内障手术常用麻醉方法（Ordinary Anesthesia for Cataract Surgery）：A.球后麻醉（retrobalbar anesthesia）：自下睑眶缘中、外1/3交界处皮肤进针。采取与眼球相切，沿矢状面，紧贴眶底进针，一直到赤道部。然后改变进针方向，即使针头略向上抬起，直指向球后视轴方向。按此方向继续进针，进入球后肌锥内。球后注射24ml 2%利多卡因和0.75%布比卡因混合液，10min后即可显示麻醉效果。如果麻醉效果不满意，2030min后可重复注射。如果手术时间过长，手术期间可以2%利多卡因做追加麻醉。球后注射完毕，应压迫眼球至少半分钟，以防止出血并促进药液扩散。B.球周麻醉（peribulbar anaesthesia）：Davis和Mandel最早于1986年介绍球周麻醉的方法是，分别将麻醉剂注射到上方和下方肌锥外侧，进针3.5cm，相当于眼球赤道，两次共注射10ml麻醉剂。Bloomberg则提倡短针球周麻醉技术，即以2.5cm的25号或27号针，自颞下方眶缘进针，沿眶底进针2.0cm，一次注入810ml麻醉剂。C.筋膜囊下麻醉：最初由Swan于1956年加以介绍。据认为，这种方法对虹膜及眼前节组织麻醉效果较结膜下麻醉更为满意。20世纪90年代后这种方法开始被普遍使用。具体方法是：以4%利多卡因滴眼，每5min一次，计4次。然后可以做眼部手术准备，包括洗眼、铺单、贴胶带、开睑等。常规剪开结膜暴露术区巩膜。然后向Tenon囊注射1ml 2%的利多卡因，使其一直扩散到赤道部。当麻醉剂扩散到环眼球360时即可开始手术。这一方法的主要缺点是易引起结膜水肿和出血，并有引起涡状静脉损伤的潜在危险。对正在接受抗凝治疗的患者应慎用。D.表面麻醉：这是一种适合做透明角膜切口的麻醉方法。具体方法是以4%利多卡因点眼，每5min一次，计4次即可开始手术。为减少眨眼，对侧眼可于术前点眼一次。术中如效果不满意，可随时追加点眼。对于特殊病人，如术中述疼痛或眼球过度运动，则可追加Tenon囊下麻醉。由于开放眼球后，可能随时需要追加点眼，因此，麻醉剂应保证无防腐剂。应该指出，应用表面麻醉，对术者应有严格的技术要求。首先，术者应能熟练掌握超声乳化手术技术，可应急处理术中出现的所有问题。术中尽量避免在结膜和巩膜组织上过多操作，以免引起患者不适。眼球的稳定性主要靠插入辅助切口的辅助器械来实现，因此增加了眼内操作的难度。E.眼内麻醉：在表面麻醉基础上，切开眼球后将1%不含防腐剂的利多卡因直接注射到前房内，可产生较好的眼内麻醉效果。以上麻醉方法各有其优缺点，应用中切不可过分夸大某种方法的优点，而忽略其缺点。特别是后三种方法是特定环境下的产物，并不提倡常规使用。还应指出，尽管出现很多局部麻醉方法，但就其操作的规范性，麻醉效果的可靠性以及应用范围的广泛性方面，都不如球后麻醉。特别是经过不断改良，药物的更合理搭配以及由此而派生出来的球周麻醉技术有更广泛的临床应用价值。返回14显微手术技术（1）手术显微镜的调整和使用（Usage of Operation Microscope）：手术显微镜的调整：养成每次手术前对手术显微镜进行一次例行调整的习惯，这对手术者来讲是非常重要的。手术显微镜的调整包括以下几个步骤：A.0位调整：先按下X-Y轴0位按钮，使镜头恢复到中心起始位置；再将聚焦微调系统调整至0位，以获得最大双向调整范围。B.目镜调整：先根据术者及助手屈光状态调整好视度环及瞳距，再进行实测调整。先进行术者调整，即以一眼观察，清晰聚焦后，另一眼调整视度环直至获得同样的清晰像；然后在聚焦不变的情况下，助手按同法进行调试，一直调试到术者和助手可同步获得清晰影像为止。C.倍率调整：为达到精细聚焦，应在高倍率下清晰聚焦，然后切变到实际应用倍率，这样将使聚焦质量明显提高。放大倍率还与视场大小有关。放大倍率为4时，视场范围约为50mm，可包括整个眼眶；放大倍率为10时，则视场范围约为20mm，可包括整个眼球表面。超声乳化手术选择倍率应在6至10之间。D.工作距离：工作距离指物镜到焦点平面距离，工作距离由物镜决定。超声乳化手术眼外工作部分很少，因此不要求过长的工作距离。一般以175mm为宜。E.观察角度整调：适当调整观察和照明角度，以获得最佳红光反射状态，这一点对超声乳手术来讲至为重要。调出红光反射是一个很不容易的工作，需要极大的耐心和经验，这要在实践中不断摸索和总结。F.照明亮度的调整：术中可随操作步骤调整照明亮度，避免过强照明。一般原则是选择不影响操作的最低照明强度为佳。使用中的注意事项：A.片面追求高亮度：这是使用手术显微镜的一个误区。亮度过高不仅无益，反而有害。对患者来讲，高强度照明持续时间过长，如不进行保护，则可引起视网膜光损伤；对术者来讲过强照明可引起眩光等不适感，甚至可引起明显的疲劳感。过强照明也是缩短灯泡寿命的一个主要原因。B.倍率过高；这是使用手术显微镜的又一误区。倍率越高，景深越小，视场也越小，因此不利于判断局部和整体之间的关系。此外，术中不可避免的微小颤动也被放大，可引起视力疲劳，其结果是准确性反而下降。在一般手术中，放大倍率最好不要超过12。C.非调焦操作：初学者很容易犯的毛病是缺乏调焦意识，甚至有时在一个焦点平面下完成整个手术过程，术中完全靠眼的调节来适应不同层面的操作。一个训练有素的术者，在完成一个手术的过程中，几乎随操作平面的变化时刻在调整焦距，以使显微镜始终处于最佳状态。这不仅增加了操作的准确性，还使术者眼疲劳减少到最小程度。D.显微镜内外交替操作：是指一会儿在显微镜下操作，一会儿在肉眼下操作的交替状态。这种交替操作的直接结果是极易引起视力疲劳。避免交替操作的关键是提高显微镜手术技术，以及同助手的良好配合，尽量减少非镜下操作环节。E.保养：欲使手术显微镜始终处于良好状态，定期保养是很重要的环节。除此之外，存放环境、防尘防潮措施、清洁管理、故障维修记录等也是重要因素。光学镜头不可随意涂擦，应以专用清洁剂及镜头纸（布）擦拭。使用完毕，应使各机械联接及调节旋钮归0。（2）超声乳化仪和特殊手术器械（Ultrasono-emulsifier and Special Instruments）：超声乳化仪：主要由五个部分组成，它们是：超声发生器（ultrasoundproducer）；换能器（transducer）；乳化针头（emulsificationtip）；注吸系统（irrigation/aspiration system）；控制系统（control system）。在微机控制下，频率发生器产生弱的超声脉冲信号，经功率放大后，传送至换能器。换能器将脉冲信号转换为相同频率的超声波机械振动，并通过特制的乳化针头辐射出一定的超声能量，以乳化组织。同时借助注-吸系统将破碎的组织清除，在清除过程中，注-吸系统还有一个非常重要的作用，那就是冷却乳化针头。A.超声发生器：主要由频率发生器和功率放大器二部分组成。前者是以电信号的相位信息作为反馈量的反馈控制系统，将输出的频率信号分频，再与晶振输出信号鉴相，最后将输出频率锁定；后者则一般采用互补推挽式二级放大，将弱电信号放大，产生高电场激励，使压电换能器出现逆压电效应。B.手柄及乳化针头：手柄由金属或高强度陶瓷制成，内藏换能器，乳化针头可通过螺旋固定于手柄前端。乳化针头外面则可装配硅胶套管或硬质套管，灌注液通过外套管向眼内灌注，一方面补充液体，一方面冷却乳化针头。注吸管道亦自手柄内通过，通过外接管道与泵系统和灌注瓶相连（图8.6.2-0-15）。换能器产生的超声振动频率可达2764kHz。其最大振动幅度在空气中约为1/3000in，在液体中约为1/1500in。这种振动频率及幅度可在乳化针头端产生大于100000Ib/Sq in的应力。凭借这一应力可破碎较硬的组织。乳化针头为中空管状，是超声乳化仪特殊形状的声幅射头，一方面释放巨大超声能量，同时又可将破碎的组织吸除。根据顶端斜面角度，乳化针头可有0、15、30和45等不同规格。不同倾斜角度的乳化头用于不同情况。针头越锐，其雕刻能力越强；相反，针头越钝，则更宜于全堵形成，因而越适合机械劈核。一般情况下，30角的乳化针头使用较普遍，因其兼钝和锐针头的优点。初学者多选较锐的针头，善于运用机械劈核手法者则宜选用钝性针头。根据特殊功能需要，乳化针头规格有各方面的改进。比如适合于小切口且避免切口漏水的microflow和microseal针头、避免产生气泡的无气泡针头等。这一类型针头是对针体外形及断面构型加以改进而成。乳化针头外面套以硅胶套管，近顶端二侧有小孔，灌注液自此流入前房，建立注/吸循环。硅胶套管的作用很重要，一方面保持灌注通畅，另一方面则是针头的冷却系统。硅胶套管前面露出的针头越短，冷却效果越好，操作越安全，但乳化效率越低；相反，外露针头越长，效率越高，但冷却和安全性就差一些。初学者安装套管时，外露针头尽量少一点，随着操作技术不断熟炼，可逐渐加长。机械劈核时，需要将针头埋入核质内，因此外露针头必须足够长。一般情况下，外露针头1.5mm为宜。C.注-吸系统：注-吸系统主要由泵系统、管道及手柄组成。由泵系统产生负压吸引，通过管道和手柄传递到眼内，将需要清除的组织吸除。泵系统是超声乳化仪非常重要的组成部分，在某种程度上决定乳化仪性能的好坏。因此，对注-吸系统，特别是对泵系统的结构、运行机制等必须有非常详尽的了解。目前，临床上可见到多种不同运行方式的抽吸泵，但就其产生负压吸引的作用方式不同，主要可分为两种，即蠕动泵（peristaltic pump）和文丘里泵（Venturi pump）。蠕动泵是将硅胶管压在有凸轮的滚筒之间，依靠滚筒的定向转动，排除管道内液体，使管道内产生负压。这种泵系统称为流量泵。可通过调节转动速度改变流量来控制负压水平。蠕动泵作为可靠的抽吸装置，在临床上已被广泛采用，其主要缺点是抽吸启动较慢。文丘里泵主要由压缩气管道和与之相连的带有单向阀门的漏斗形排气装置所组成。压缩气体通过气道时，可在排气装置顶部产生高整气流，从而使容器内空气吸出产生负压。这种泵系统称作真空泵。这一装置的突出特点是启动后即时产生负压抽吸作用。以上两种泵系统各有其优缺点，在很大程度上取决于设计者的出发点和使用者习惯，因此很难在两者间作出绝对性取舍选择。注吸手柄的头端是一个带有侧孔的盲端，侧孔供抽吸用。侧孔直径有0.2、0.3、0.4、0.5mm等不同规格，侧孔直径越大，允许通过液体的流量也越大，抽吸能力也越强。其外面套以硅胶或金属套管，近顶端二侧分别有一小孔，供灌注液通过。硅胶套管质软，有较大的柔韧性，如切口规范，有益于切口的封闭，因此在操作过程中，可保持前房的稳定。缺点是当切口过小时，套管可被压缩而中止灌注，容易引起前房塌陷。金属套管质硬，在任何情况下可保持稳定流量，不受运动、旋转以及切口过小等因素影响。但由于金属套管较硬，常使切口二端留存缝隙，结果灌注液自前房流出，前房不易保持稳定。根据需要，注-吸头有直头、45弯头和90弯头不同规格，弯头主要用于吸除12点位皮质用。另有灌注和抽吸分离式注-吸器，分别从切口进入前房，有更好的随意性和可操作性（图8.6.2-0-16）。特殊手术器械：A.刀具：超声乳化隧道切口套刀。a.隧道刀：前端为半月形刀刃，可向前和二侧做板层间剥离。根据需要可选择直型或弯型。b.穿刺刀：形状如隧道刀，刀刃为枪状，尖端锐利。用于隧道内切口穿刺。刀刃肩宽有2.5mm、2.8mm、3.0mm、3.2mm等规格。c.扩口刀：形状与穿刺刀相似，仅头部为圆钝状，用于扩大隧道切口，以植入硬质人工晶状体，宽度4.0mm、5.1mm、5.6mm、6.0mm等规格。d.侧切口穿刺刀：刀刃极其细长锐利，用于辅助切口穿刺。根据不同需要，有15、22.5、30及45刀刃等不同规格供选用。B.截囊针（刀）：由22号注射针头制成，根据需要，可将针头弯成各种形状。C.角、巩膜剥离刀：大多为平板状及不同形状的薄片状。用于角膜、巩膜不同层次的剥离。可代替隧道刀使用。D.钻石刀：是所有刀具中最为锐利者，因此对组织极少有副损伤，愈合不留瘢痕。用于透明角膜隧道切口。E.镊子：a.撕囊镊：专用于前囊膜环形撕囊。镊子顶端有小的弯曲，对合面粗糙或有齿，能牢固牵拉前囊膜。b.有齿角巩膜镊：头端弯曲，有对合齿。用于角巩膜牵拉。c.角膜固定镊：头端为半环形，合拢后为圆形小孔。有平台，固可作线镊用。d.人工晶状体镊：用于折叠各种类型的折叠人工晶状体的折叠镊，头端特殊设计的卡槽，保证折叠的稳定性和方向性。用于折叠人工晶状体植入的植入镊，其头端二叶略向外隆起，形成中空对合状态，用于夹持折叠状态的晶状体，并将其植入。硬质人工晶状体镊植入镊的头端平台内侧面各有凹槽，可稳定夹持晶状体和植入晶状体；或为平台，以减少损伤晶状体的机会。有的镊子平台内侧近顶端各有一凹槽，可准确夹持晶状体襻将其植入到囊袋内。e.结线镊：要求有一定范围的平台，对合严密。f.虹膜镊：有齿及牙槽镊有助于稳定夹持虹膜组织。F.剪刀：a.囊膜剪：以Vanas剪为代表，剪刀二叶非常纤细锐利，可准确剪切囊膜及纤维膜。b.角巩膜剪：剪刀刃有一定弧度，与角巩膜缘或角膜移植片弧度相当，有左右之分。c.虹膜剪：分为纵形剪和垂直形剪，后者剪刃与手柄成直角。d.眼内显微剪：用于玻璃体条索、机化组织、粘连条带剪切，亦可用于脱位晶状体取出时剪断晶状体襻。G.人工晶状体钩：用于人工晶状体调位，有不同形状及规格。H.晶状体核处理器：a.Kellan碎核器：其头端为扁铲形，侧面可增加抵止面积，以垂直方向置入雕刻槽内，同乳化针头协同可将晶状体核分开。b.Kansas核垫板：其头端为略带弯曲的平板状，宽3.0mm，可伸到晶状体核后面，将晶状体核托住，同切核器协同可将核切开。c.Kansas切核器：头端为窄条板状，宽1.5mm，用于切核，可将核一切为二。d.Nichamin劈核器（chopper）：头端为特殊楔形，可在3个方向进行劈裂，表面抛光相当精细，以使在操作中保护后囊膜，这是目前超声乳化手术中较常用的一个辅助器械。e.Minami“M”钩：头端为泪滴状，并呈多角度弯曲，可协同乳化头对核进行多角度劈裂。f.Nagahara劈核器（chopper）：与Nichamin劈核器有点类似。不过其内刃位于60角上，因此可有左手势和右手势之分。g.Kellan旋核器：头端为小方块形，乳化过程中可稳定和调整晶状体核位置，亦可在植入人工晶状体时，协助人工晶状体定位在囊袋内。h.OGawa核旋转钩：头端为钮扣状，用于乳化过程中使晶状体核旋转及人工晶状体调位。i.Koch拉截劈裂钩：专用于超声乳化拦截劈裂技术，头端为1.5mm长的钩，可将晶状体核全厚劈裂成数块。I.后囊膜抛光器：头端圆钝，表面磨砂处理，用于后囊膜抛光。J.显微持针器：有各种类型的显微持针器。挑选时应注意手持部分要足够大；头端要纤细，但不锐，对合严密；不刮线，表面不反光。（3）术中负压调整：基本概念：A.流量：液体在单位时间内流动的体积，称为流量（flow rate），其单位为毫升/分钟（ml/min）。流量与注吸压力差和阻力大小有关，其三者之间的数字关系为：IU/R上式中，I为流量，U为注吸压力差，R为阻力。其中阻力与管道质量及管径有关。在眼科与注吸有关的手术中，有二种流量其概念是不同的：一种是灌注流量，另一种则是抽吸流量。灌注流量：是指液体自瓶内通过灌注通道进入眼内的流动过程和单位时间内流动数量。根据以上公式，灌注流量除和流动通道管径有关外，主要受灌注液瓶高度影响。操作中灌注不足的主要原因是：劣质输液管，管径小，易折叠，常使液体流动不畅；重复使用的输液瓶胶塞，常因脱落碎屑堵塞针头而使灌注中断；点滴控制器失灵影响灌注；输液瓶高度不够（一般距手术平面为60cm）。抽吸流量：是指液体自眼内通过抽吸通道、管道系统被吸出的过程和单位时间内流动数量。这是一个十分重要的概念。在一般情况下，我们所说的流量即指抽吸流量。抽吸流量影响随行力（follow ability）的大小，随行力是指将晶状体碎片抽吸到乳化针头的能力。在超声乳化手术中，常用抽吸流量范围是1030ml/min，推荐使用流量为25ml/min。B.负压：是一个相对低于大气压的测量值，用低于大气压的数值表示。海平面的大气压约为760mmHg，所谓“0负压”，即是与大气压相等的负压值。而设定100mmHg的负压时，意即低于大气压100mmHg。C.追踪性能（follows ability）：是泵系统通过流量将碎片吸到乳化针头的能力。在文丘里泵，由于负压可即时产生流量