慢病随访服务记录表填写示范.doc

2型糖尿病患者随访服务记录表姓名： xxx 编号-随访日期2011年1月10日2011年4月10日随访方式1门诊2家庭3电话11门诊2家庭3电话 11门诊2家 1门诊2家庭3电话 症 状1无症状2多饮3多食4多尿5视力模糊6感染 7手脚麻木8下肢浮肿9体重明显下降2/2/其他其他其他其他体征血压（mmHg）132/78128/74体重（kg）75 / 6570 / 65/体质指数27.926.1足背动脉搏动1 未触及2 触及 21未触及2 触及 2 1 未触及2 触及 其 他 生活方式指导日吸烟量 0 / 0 支 0 / 0 支 / / 支日饮酒量 0 / 0 两 0 / 0 两 / / 两运 动 5次/周 30分钟/次 7次/周 40 分钟/次 7 次/周40 分钟/次 7次/周 40分钟/次 次/周 分钟/次主食（克/天）400/300300/300/心理调整1良好 2一般 3差 11良好2一般 3差1 1良好 2一般 3差 遵医行为1良好 2一般 3差 11良好2一般 3差1 1良好 2一般 3差 辅助检查空腹血糖值 6.0 mmol/L 5.7 mmol/L mmol/L其他检查*糖化血红蛋白 糖化血红蛋白 糖化血红蛋白 服药依从性1规律2间断3不服药11规律2间断3不服药1 1规律2间断3不服药药物不良反应1无 2有 11无 2有 1 1无 2有 低血糖反应1无 2 偶尔 3频繁 11无2 偶尔3频繁 1 1无 2 偶尔 3频繁 此次随访分类1控制满意 2控制不满意3不良反应 4并发症 11控制满意 2控制不满意3不良反应 4并发症 1 1控制满意2控制不满意3不良反应 4并发症 用药情况药物名称1二甲双胍片二甲双胍片用 法每日3次每次 250mg每日3次每次250mg 每日 次每次 mg药物名称2格列吡嗪片格列吡嗪片用 法每日1次每次10 mg每日1次每次10 mg 每日 次每次 mg药物名称3用 法每日 次每次 mg每日 次每次 mg 每日 次每次 mg胰岛素转诊原 因机构及科别下次随访日期2011年4月10日2011年7月10日随访医生签名xxxxxx高血压患者随访服务记录表姓名：xxx 编号-随访日期2011年 1月 5 日2011年4 月5 日年 月 日年 月 日随访方式1门诊 2家庭 3电话 11门诊 2家庭 3电话11门诊1门诊 2家庭 3电症状1无症状2头痛头晕 3恶心呕吐4眼花耳鸣 5呼吸困难6心悸胸闷 7鼻衄出血不止8四肢发麻 9下肢水肿2/1/其他：其他：其他：其他：体征血压（mmHg）124/82116/80体重（kg) 5252 5252 体质指数2222心率 7070 7575 其 他生活方式指导日吸烟量（支） 2015 1815 日饮酒量（两） 00 00 运 动 0 次/周 0分钟/次 5次/周 30分钟/次 5次/周 30分钟/次 7 次/周 30分钟/次 摄盐情况（克/天） 106 86 心理调整1良好 2一般般 3差21良好 2一般 3差1 1良好 2一般 3差遵医行为1良好 2一般 3差11良好 2一般 3差1 1良好 2一般 3差辅助检查*服药依从性1规律2间断3不服药11规律2间断3不服药1 1规律2间断3不服药药物不良反应1无 2有 11无 2有 1 1无 2有 此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 （1） 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 11控制满意2控制不满意3不良反应4用药情况药物名称1卡托普利片卡托普利片用 法每日3次每次 25 mg每日3 次每次25 mg 每次 mg每日 次每次 mg药物名称2硝苯地平缓释片硝苯地平缓释片用 法每日 2 次每次 10 mg每日2次每次 mg 每次 mg每日 次每次 mg药物名称3 用 法每日 次每次 mg每日 次每次 mg 每次 mg每日 次每次 mg其