急诊专科护士培训要点.doc

意识障碍嗜睡：可被唤醒，能正确回答问题。意识迷糊：定向力障碍。昏睡：不宜唤醒，醒后答非所问。昏迷：轻度对强烈刺激有反应，角膜及瞳孔反射存在；中度对强烈刺激有防御反应，角膜反射弱，瞳孔对光反射迟钝；重度刺激无反应。呼吸困难：轻度：中度或重度体力活动引起呼困；中度：轻度体力活动引起呼困；重度：休息时也呼困。休克：收缩压90，脉压差20mmHg。分为心源性、低血容量性、感染性、过敏性、神经源性休克。早期面色苍白、烦躁不安，意识清楚，口唇指甲发绀，心率呼吸快，脉细速，BP正常，脉压小，肢体湿冷。中期烦躁，心率快，心音低钝，脉微弱或无脉，BP下降，脉压差小，皮肤苍白，青紫，花斑，出汗，体温低。晚期有DIC及脏器衰竭，出血，呼吸急促，呼困，意识障碍，肾衰，脑水肿等。急诊室留观时间原则不超过72h。急诊观察床间距5um）、飞沫核、尘埃；消化道：粪口。传染病病种分甲乙丙类16种。甲：鼠疫、霍乱，城市发现后6h内上报，农村不超过12h。乙类：病毒性肝炎、艾滋、麻疹、猩红热、出血热、狂犬病、流行性脊髓膜炎、SARS等25种。发现后12h上报。丙类：血吸虫、麻风、流行性感冒、腮腺炎等9种。网络直报最快2h。灾害救援第一时限（72h内），伤后1h黄金抢救时间，10min白金抢救时间。抢救遵循先重后轻、先急后缓、先近后远、先易后难的原则。A硬化好发部位：虹吸部；高血压脑溢血好发：豆纹A。脑卒中分类：短暂性脑缺血发作、脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血。脑出血常见部位基底节区。SAH：CSF检查均匀一致性血性脑脊液。脑卒中测量双侧BP。救治流程：7D系统：发现、派遣、转运、神经内科、资料收集、临床决策、药物治疗。高血压急症：BP220/100mmHg。急救：半卧位、吸氧。降压（开博通12.5mg舌下，肌注利血平1-2mg，或硝酸甘油10-20mg+G250ml 静脉。降压药物：硝普钠（扩张血管，需用输液泵，避光，连续超过72h注意硫氰酸中毒）、酚妥拉明（-受体阻滞剂）、乌拉地位（受体阻滞剂）、地尔硫卓。防止并发症。妊高症治疗：解痉、降压、利尿、终止妊娠。首选硫酸镁。慎用钙拮抗剂、硝普钠。禁用-阻滞剂，血管紧张素转换酶抑制剂、利尿剂。急性心衰（AHF）病情评估：呼困（劳力性、夜间阵发性、端坐呼吸）。心功能：1级（不受限）、2级（轻度受限）、3级（明显受限）、4级（不能从事任何体力活动）。急性肺水肿症状：急性左心衰（呼吸窘迫，端坐呼吸，咳粉红色泡沫痰，极度烦躁，大汗淋漓，面色苍白，口唇发绀，皮肤湿冷）急性右心衰（低BP，休克，烦躁不安，冷汗，脉搏细速，尿少，颈静脉怒张，发绀）体征：左心衰（双肺哮鸣音湿罗音，心率快，心尖区闻及第三心音奔马律，第一心音低钝伴心源性休克）右心衰（肝颈静脉回流征+，右心室扩大，颈静脉搏动征，肝肿大压痛）PCWP 6-12mmHg。PCWP18，肺淤血；心排血量18，提示心源性休克；心排血量2.22.5,PCWP2535，肺水肿。原则：减少回心血量、增加左心排出、纠正呼衰。救治：镇静。吸氧（导管浓度40%，流速8L；面罩浓度50-60%，流速56L；正压）。减少静脉回流（端坐位，双腿下垂，四肢轮扎30分松5分）。利尿。扩血管。降低耗氧，增加心排出量，减轻前后负荷（硝普钠，硝酸甘油，酚妥拉明）。强心药（西地兰，米力农，多巴胺）。肾上腺皮质激素。治疗原发病及诱发因素。护理：绝对卧床。高流量吸氧。镇静（吗啡，慎用杜冷丁）。观察病情。保持呼吸道通畅。洋地黄毒性反应：胃肠道反应（厌食、恶心、呕吐、腹痛腹泻）、NS反应（头痛头晕、失眠、疲倦、谵妄、视觉障碍）、心脏反应（心律失常）快速性心律失常伴传导阻滞是洋地黄中毒特征性表现。心律失常心动过速（房颤：脉律不齐，心律不规则；室上性心动过速：心律规则，QRS波增宽）护理：卧床，监测。心动过缓（房室传导阻滞：疲劳心悸，乏力，头晕，心率缓慢规则，心率170或110或24或38.5；心电图频发室性期前收缩。注意事项：防止呼吸抑制和BP下降，给药前后监测RPBP；防止迷走N兴奋导致心动过缓加重房室传导阻滞，给药前注射阿托品；给药后拉床档，放坠跌；鼓励病人深呼吸，防肺不张。极化液（GIK）:KCI1.5+胰岛素10UG500ml静脉滴注。呼吸道：上呼吸道（鼻咽喉）、下呼吸道（气管、支气管、肺）呼吸系统常见症状：咳嗽咳痰、咯血、高热、胸痛、呼困、休克。咳血分痰中带血、小量咳血（100mld一下）、中等量咳血（100-500mld）、大量咳血（500mld或一次300-500）垂体后叶素是妊娠的绝对禁忌症，心绞痛、高血压相对禁忌症。呼衰：型（PaO260,PaCO250或正常）、型（PaO250）三凹征：胸骨上、锁骨上、肋间隙大叶性肺炎（稽留热，40左右）肺结核（弛张热，高热。温差12）冷疗禁忌：枕后、后颈部、耳廓、心前区、腹部、阴囊、足心。时间不超过20-30min。休克扩容原则双静脉通路，快速，大量，先快后慢，先多后少，先盐后糖，抗酸，防碱。测尿量。哮喘：“沉默胸”，发作持续24H或以上，一般治疗不缓解为“哮喘持续状态”急性哮喘不推荐使用2激动剂。氨茶碱血药浓度安全6-15ugml。氧疗效果：指、趾甲，口唇，耳垂颜色变化，呼吸频率、节律，氧疗期间12-24H测血气。缩唇呼吸吸气呼气时间比：1：2-3ARDS特点：急性呼吸增快，窘迫，顽固性低氧血症。氧合指数正常值：400-500，ARDS时200mmHg。呼衰：PH7.2，HCO318时适量补碱。氧离曲线：96-98%。SVO2：73-85%。氧疗适应：轻度缺氧（酌情给氧）、中度缺氧（浓度25-40%）、中度缺氧（30-40%）。型呼衰禁用对呼吸抑制药物如吗啡，慎用镇静剂如地西泮。胸腔闭式引流与锁骨中线外侧2肋间与腋前线4-5肋间置入，24-72H。水封瓶液面低于引流管胸腔出口平面60cm。正常水柱上下波动4-6cm，2h挤管1次。拔管指征：48-72H后，引流量明显减少且颜色淡，引流液50ml，脓液5-10ml，OB实验+；50-100ml出现黑粪；250-300ml出现呕血；短时间内1000ml循环衰竭。关键指标是BP和心率。活动性出血期间禁食（24-48H）。忌用生冷硬辣刺激食物，禁烟酒、浓茶、咖啡过甜过酸饮料。三腔二囊管胃气囊注气150-200ml，食管气囊注气100-150ml；先打胃囊，后打食管囊插入50-60cm；气囊压迫期间24-48H放气1次，禁食禁水。肝性脑病出现烦躁、抽搐时禁用鸦片类、巴比妥类、苯二氮卓类镇静剂，可试用氯丙嗪、扑尔敏。分期：1期（轻度精神异常，可有扑翼样震颤）、2期（Babinski+,肌张力增高）3期（昏睡，可唤醒）4期（昏迷，不能唤醒）肝衰：早期PTA40%。中期20%PTA30%，晚期PTA20%。肝炎：甲肝戊肝经粪口传播，乙丙丁肝经体液血液传播。丙谷转氨酶（ALT）反复或持续升高。流行性出血热:三痛（头痛、腰痛、眼眶痛）、皮肤三红（颜面、颈部、胸部潮红）、黏膜三红（眼结膜、软腭、咽部充血）。IgM 1:20(+),IgG1：40（+）。早期发现，早期休息，早期治疗，就近治疗。菌痢表现腹痛、腹泻、里急后重、粘液便血。抗休克治疗有效指标：面色红润，发绀消失，肢端转暖，BP上升，组织灌注良好，尿量30h,脉压差30mmHg,收缩压80mmHg.DKA血清酮2mmoll时成为酮血症。高血糖、高血酮16.7-33.3mmoll。治疗：小剂量胰岛素静脉滴注，简单安全有效。高渗性昏迷血糖指数高达33.3mmoll.低血糖3.9mmoll。（症状相似）内脏损伤顺序：脾、肠、肝；胰、12指肠损伤较小。腹部损伤三不”不随意搬动、不注射止痛剂、不给饮食。“三要”补液防休克、抗生素防感染、胃肠减压。诊断性腹腔灌洗禁用于腹膜炎患者。外伤总原则：现救命，后治病。抢救顺序为胸、腹、颅、骨。脾破裂治疗：彻底清创、确切止血、消除胆汁溢漏，建立通畅引流。胰腺伤有腹膜刺激征，腹穿（+），4-6H血淀粉酶高。急性阑尾炎：右下腹压痛或腹肌紧张。急性胆囊炎胆石症：胆囊肿大+Murphys（+）。肠梗阻：胀、痛、闭、呕。急性胃十二指肠溃疡穿孔：板样腹+气腹症（膈下有游离气体）。急性胰腺炎：血尿淀粉酶升高。胆道蛔虫病：钻顶样痛、突然停发。急性梗阻性胆管炎：夏科三联征（右上腹绞痛、寒战高热、黄疸）。宫外孕：闭经史，阴道流血，尿妊娠（+）。肾盂输尿管结石：血尿。急腹症四禁：禁食、禁止痛药、禁灌肠、禁泻剂。四抗：抗休克、抗感染、抗水电紊乱、抗胀气。创伤急救4技术：止血（按压、填塞加压、止血带、钳夹、抗休克裤）、包扎、固定、搬运。颅内压增高：视盘水肿、喷射性呕吐、剧烈头痛或烦躁不安。发生脑脊液漏时禁做鼻道填塞、冲洗、滴药。肋骨骨折：4-7肋多见。骨折肢体缩短、弯曲，反常活动，有成角，骨擦音。股骨颈骨折不侧卧、不盘腿、不负重。颈椎骨折病人禁抬头、扭头、点头。气胸分闭合性、开放性、张力性。清创一般6-8H内。多发伤同一伤因作用下2个以上部位创伤。符复合伤2种以上伤因导致2个以上脏器损伤。挤压伤忌按摩、热敷及止血带。异位妊娠常见于输卵管壶腹部。脐周皮肤蓝紫色（cullen）尿HCG（+）中毒抢救原则：除去毒物，使已吸收的毒物解毒，对症治疗。催吐禁忌症：腐蚀性毒物中毒。惊厥、昏迷、肺水肿、心血管病、食道V曲张、孕妇。洗胃禁忌症：上消化道出血、食管下端V曲张和食管狭窄、强腐蚀性毒物中毒、严重心血管病。洗胃并发症：急性胃扩张、胃穿孔、水中毒、水电解质紊乱、酸碱失衡、误吸、窒息、心脏骤停。敌百虫禁用NaHCO3和肥皂水洗胃；对硫磷、内吸磷、甲拌磷、乐果、马拉硫磷禁用高锰酸钾洗胃。解毒剂：有机磷杀虫剂解磷定、阿托品、氯磷定、戊乙奎醚。氟乙酰胺乙酰胺（解氟灵）。苯二氮卓类苯二氮卓咪唑（氟马西尼、安易醒）。砷汞中毒二硫丙磺钠。氰化物亚硝酸钠、硫代硫酸钠。铅ETDADTPA。亚硝酸钠亚甲蓝（美兰）。异烟肼VB6.阿片类、酒精纳洛酮。乙酰氨基酚（扑热息痛）NAC。有机磷中毒可经皮肤、呼吸道、胃肠道吸收。表现：毒蕈碱样症状（M样）平滑肌痉挛，腺体分泌增加。恶心、呕吐、腹痛、多汗、流泪、流涎、流涕、腹泻、尿频、大小便失禁、心跳减慢、瞳孔缩小 。阿托品对抗。烟碱样症状（N样）肌束颤动、牙关紧闭、抽搐、全身紧束压迫感、肌力减弱瘫痪、呼吸肌麻痹，呼衰。禁阿托品对抗。中枢NS症状（头晕头痛、疲乏、共济失调、烦躁不安，抽出，谵妄、昏迷）。“反跳”、迟发性多发性N病和中间综合征（下肢瘫痪，四肢肌肉萎缩、面瘫等）轻度：毒蕈碱样症状，CHE活力70-50%。中度：毒蕈碱样和烟症状，CHE活力50-30%。重度：累及中枢和呼衰，CHE50%。急救：现场通风换气，保持呼吸道通畅。纠正缺氧（高压氧）。防治脑水肿。巴比妥类中毒：轻度（嗜睡、意识障碍，可唤醒，判断力定向力障碍，步态不稳，言语不清，眼球震颤）中度（沉睡或昏迷，强烈刺激可唤醒，不能言语，腱反射消失，呼吸浅慢，角膜咽反射存在）重度（深昏迷，呼吸抑制，肌张力下降，低BP休克）苯二氮卓类中毒：嗜睡、头晕、言语含糊不清、意识模糊、共济失调。口服强酸强碱者禁催吐洗胃。烧伤分急性渗出期、急性感染期、恢复期。三度四分法（1度、浅2度、深2度、3度）九分法（头颈9、双上肢18、躯干27、双下肢46）补液：每千克体重*烧伤面积*1.5+2000.（第1天）。（每千克体重*烧伤面积*1.5）2+2000（第2天）。补液遵循先晶后胶、先盐后糖、先快后慢的原则。中暑分热射病、热痉挛、热衰竭。前壁心梗：V3、V4、V5。下壁心梗：、aVF。心脏骤停标志：突然意识丧失、颈A搏动不能触及、呼吸停止或抽搐、瞳孔扩大、皮肤黏膜死灰色或发绀。心肺脑复苏C（胸外心脏按压）A（判断意识，开放气道）B（人工呼吸）。吹气：按压=2：30，胸骨下陷至少5cm。按压频率不少于100次min。Cell外液：Na、Cl。Cell内液：K、HPO3。等渗缺水：水钠等比例缺失。血Na正常。低渗：失钠失水，血Na135mmoll（轻度Na135;中度Na130；重度Na120mmoll）。高渗：失钠145mmoll（轻度失水量占体重2-4%；中度4-6%；重度6%）。低K5.5mmoll。代酸中毒：PH和HCO3明显下降，代偿期PH正常，HCO3，BE和PaCO2降低。代碱中毒：失代偿期PH和HCO3明显升高，PaCO2正常；代偿期PH正常，HCO3和BE升高。呼酸：PH明显下降，PaCO2升高，HCO3正常，慢性呼酸时PH下降不明显，PaCO2升高，HCO3升高。呼碱：PH升高，PaCO2下降，HCO3下降。人工气道：