高血压糖尿病综合防治计划.doc

附件江西省高血压和糖尿病综合防治行动计划（2013-2015年）为认真贯彻江西省“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案（赣府发201230号），落实省卫生厅等部门关于印发江西省慢性病防治工作规划（2012-2015年）的通知（赣卫疾控字201235号），更好地推进国家基本公共卫生服务项目的落实，我厅决定，在全省城乡基层医疗卫生机构，实施高血压、糖尿病的“体检、巡诊、健教”等三方面十项综合防治措施，现制定2013-2015年行动计划。一、工作目标（一）总目标根据国家基本公共卫生服务规范（2011年版）要求，以健康教育、健康促进和健康管理为主要手段，强化基层医疗卫生机构的防治作用，促进防治结合，探索建立适合我省城乡基层的高血压、糖尿病综合防治工作机制。（二）具体目标1、2013年，以县（市、区）为单位，高血压和糖尿病患者健康管理率分别达到35%和20%以上，控制率达到50%以上。2、2015年，以县（市、区）为单位，高血压和糖尿病患者健康管理率均达到40%以上，控制率达到60%以上。二、防治对象辖区内35岁及以上的常住居民，重点管理高血压、糖尿病的高危人群，对2级及2级以下原发性高血压、2型糖尿病患者实施健康管理。三、防治行动（一）体检服务1、建立健康档案。各级各类医疗机构对35岁及以上人群实行首诊测血压制度，对医疗服务过程中发现的2型糖尿病高危人群，建议其每年至少测量1次血糖。基层医疗卫生机构为新发现的高血压、糖尿病患者建立居民健康档案和慢性病专项档案，并及时更新。2、开展健康体检。对纳入管理的高血压、糖尿病患者，基层医疗卫生机构每年为患者提供1次常规体格检查，包括体温、脉搏、呼吸、血压、心脏、肺部、腹部等12项，同时每年开展1次血常规、尿常规、心电图、血糖、血脂等5项生化和物理检查。3、实行双向转诊。基层医疗卫生机构发现高血压、糖尿病高危对象，建议转诊到上级医疗机构确诊；二级及以上医疗机构对血压、血糖控制满意或康复治疗的患者，及时转诊到基层医疗卫生机构，将患者基本信息反馈到基层，便于基层医疗卫生机构纳入健康管理与服务。（二）巡诊服务4、定期组织巡诊。对纳入管理的高血压、糖尿病患者，每年提供4次面对面的随访，为高血压患者测量血压，为糖尿病患者测量血糖和血压。乡镇卫生院（社区卫生服务中心）要对辖区内的高血压、糖尿病患者开展定期分片集中巡诊，观察病情变化，针对个性化的用药、饮食和生活指导，诊治常见病、多发病。5、实施分类干预。对病情稳定、无药物不良反应的患者，基层医疗卫生机构每三个月进行一次随访；对病情基本稳定者，经过上级医疗机构调整药物治疗方案后，两周内随访；对病情不稳定者，建议其转诊到上级医疗机构，两周内主动随访转诊情况。6、签约服务试点。在农村，以乡村医生签约服务为载体，开展高血压、糖尿病等慢性病患者的健康管理试点；在城市，以全科医生团队签约服务为载体，探索高血压、糖尿病等慢性病患者网格化管理试点。（三）健教服务7、自我管理试点。城市社区卫生服务中心组建全科医生团队指导签约对象，建立高血压、糖尿病患者自我管理小组，采取专题讲座、同伴教育等形式，交流控制慢性病的知识和技能。全国示范、三星级社区卫生服务中心率先开展自我管理小组试点，取得经验后逐步推开。8、生活方式干预。对纳入管理范围的高血压、糖尿病患者，基层医疗卫生机构为其开展非药物治疗，提供戒烟限酒、规律运动、减少钠盐摄入、合理膳食、控制体重等综合干预指导。9、提供宣教材料。省级制定高血压、糖尿病健康教育核心信息。基层医疗卫生机构印制包括高血压、糖尿病防治内容的健康教育折页、健康教育处方等资料，向城乡居民提供，宣教材料要求发放到家入户。10、大众健康教育。各级卫生行政部门和医疗卫生单位要通过报纸、电视、网络等新闻媒体开展高血压、糖尿病等慢性病的公益性宣传，传播健康教育核心信息。基层医疗卫生机构以高血压、糖尿病防治知识为重点，每年开展健康教育主题宣传活动，举办健康知识讲座。各级各类医疗机构要利用“世界高血压日、糖尿病日”等健康主题日活动，组织公众健康咨询宣讲活动。四、工作要求（一）加强组织领导。实施高血压、糖尿病综合防治行动是各级卫生部门的重要职责，各地要在当地“基本公共卫生服务项目工作领导小组”的领导下，明确牵头部门，落实职责分工，加强对行动计划实施情况的组织管理，保证防治行动顺利开展。（二）健全工作机制。各级卫生行政部门要建立高血压、糖尿病综合防治工作联席会议制度，密切协作与配合。农村卫生、社区卫生管理部门分别负责农村、城市高血压、糖尿病综合防治的组织协调工作。疾病预防控制管理部门负责督促疾病预防控制机构，开展高血压、糖尿病综合防治工作的指导、培训和评估等工作。医政、医管等部门督促各级各类医疗机构，落实高血压、糖尿病确诊、双向转诊等工作。健康教育管理部门负责督促健康教育机构，指导基层开展高血压、糖尿病的健康教育工作。（三）提升服务能力。加强高血压、糖尿病综合防治队伍建设，结合农村卫生、社区卫生能力建设项目，以综合防治措施培训为重点，有针对性地培训基层医疗卫生机构卫生技术人员。健全基层医疗机构与上级医疗机构的双向转诊制度，发挥疾病预防控制机构的指导、培训职能，上级医疗机构与基层医疗卫生机构建立对口帮扶指导关系，提高基层卫生人员综合防治能力和诊疗水平。（四）强化督查考核。各级卫生行政部门要开