围手术期处理1.doc

围手术期处理围手术期处理 围手术期处理是以手术为中心 包含着手术前 中 后三个阶段的处理 目的是将这 三个阶段的处理贯穿起来作为一个整体 使病人能获得最佳的手术治疗效果 一 手术前准备一 手术前准备 手术的类型大致可分为 择期手术 手术的时间可选择在进行了充分术前准备后进 行 如可复性腹股沟疝的修补术 限期手术 手术时间虽然可以选择 但不能任意延长 应在最短的时间内做好术前准备 以免延误手术时机 如恶性肿瘤 急症手术 需在最 短的时间内进行必要的准备手术 即迅速实施手术 如外伤性脾破裂等 手术前准备主要包括心理和生理两方面 术前病人难免有恐惧 紧张 焦虑等情绪 医务人员应对病人作适度的解释 使病人 能以积极的心态接受手术和术后治疗 针对病人生理状态的准备 包括 适应手术后变化的锻炼 如练习在床上大小便 学习正确咳嗽和咳痰的方法 术前 2 周应停止吸烟 皮肤准备 胃肠道准备 全麻或 硬膜外麻醉者从术前 12 小时开始禁食 4 小时开始禁饮 预防性应用抗生素 预防术后 感染 加强营养 提高术后组织修复和创口愈合抗感染的能力的措施 外科病人不单有需要手术治疗的疾病 也常有一些原有疾病 而这些疾病影响病人全 身状况的严重度甚至超过现有病 如老年人常伴慢性心血管疾病和肺气肿 对手术的耐受 力相应较弱 术前应该特别注意改善心 肺 肝 肾等脏器的功能 纠正贫血 控制血糖 水平 最大限度地增加手术的安全性 二 手术后常规处理二 手术后常规处理 手术后 应按时观察和记录生命体征的变化 包括体温 脉率 血压 呼吸频率 每 小时尿量 记出入水量 中小手术后 饮食不需严格的限制 择期胃肠道手术 待肠道蠕动功能的恢复后 约 需 2 3 天 可开始饮水 逐步恢复正常饮食 禁食及少量流质饮食期间 应经静脉输液 供给水 电解质和营养 局麻下的一般性手术 只要病情允许 术后应尽量早的开始活动 重病人和大手术后 的病人 次日即可在医护人员指导和帮助下 作深呼吸运动和四肢的伸屈运动 并逐步增 加活动量和活动范围 引流物留置的时间差异较大 确实达到治疗目的后 才能考虑拔管 乳胶片引流一般 在术后 1 2 日拔出 烟卷式引流在 2 3 日拔除 缝线拆除的时间 一般头面颈部 4 5 日 下腹部 会阴部 6 7 日 胸部 上腹部 背部 臀部 7 9 日 四肢 10 12 日 减张缝线 14 日 三 各种不适的处理三 各种不适的处理 1 切口疼痛 在术后 24 小时内最剧烈 2 3 日后疼痛明显减轻 切口持续疼痛 或 在减轻后再度加重 可能是切口血肿 炎症乃至脓肿形成 疼痛剧烈者常需用哌替啶作肌 肉或皮下注射 婴儿禁用 必要时可间隔 4 6 小时重复使用 2 发热 术后一般体温升高幅度 1 0 左右 术后 3 6 日的发热 要警惕感染的可能 如果发热持续不退 要密切注意是否由更为严重的并发症所引起 如腹腔内术后残余脓肿 等 3 腹胀 术后早期腹胀一般是由于胃肠道蠕动受抑制所致 如手术后已数日而仍有腹 胀 没有肠鸣音 可能是腹膜炎或其他原因所致的肠麻痹 如腹胀伴有阵发性绞痛 肠鸣 音亢进 甚至出现气过水声或金属音者 是早期肠粘连或其他原因 如腹内疝等 所引起的 机械性肠梗阻 处理原则 可应用持续胃肠减压 放置肛管 以及高渗溶液低压灌肠等 4 尿潴留 凡是手术后 6 8 小时尚未排尿 下腹部耻骨上区作叩诊发现有明显浊音区 即表明有尿潴留 可采取协助病人坐于床沿或立起排尿 下腹部热敷等措施 如无效 则 可在严格无菌技术下进行导尿 尿潴留时间过长 导尿时尿液量超过 500ml 者 应留置导 尿管 1 2 日 5 恶心 呕吐 多为麻醉药物反应 可自行缓解 必要时可应用镇静剂 6 呃逆 可能是神经中枢或膈肌直接受刺激所致 可压迫眶上缘或胃肠减压 给予镇 静解痉药物 上腹部手术后出现顽固性呃逆 要警惕膈下感染可能 四 术后并发症的处理四 术后并发症的处理 1 术后出血 手术后早期 若病人出现低血容量性休克的各种临床表现 或有大量呕 血或便血 或从原来放置的引流管中不断有多量血性液体流出 如胸腔手术以后 从胸腔 引流管内 每小时引流出血液量持续超过 100ml 就提示有内出血 中心静脉压低于 0 49kPa 5cmH20 每小时尿量少于 15ml 在输给足够的血液和液体后 休克征象和监测 指标均无好转 或继续加重 或一度好转后又恶化者 往往表示有手术后大出血的可能 如出血量不大 可先采用输血 全身或局部应用止血剂 出血量大者 应做好再次手 术止血的准备 从原有的切口进入 寻找出血部位 给予相应的止血 手术时严格止血是预防术后出血的关键 2 切口感染 术后 3 4 日 切口疼痛加重 或减轻后又加重 并伴有体温升高 脉率 加速 白细胞计数增高 即提示切口可能感染 预防应着重于 严格遵守无菌技术 手术操作轻柔精细 严格止血 避免切口渗血 血肿 加强手术前后处理 增进病人 抗感染能力 已形成脓肿者 应予切开引流 待创面清洁时 可考虑行二期缝合 以缩短愈合时间 3 切口裂开 多见于腹部及肢体邻近关节部位的手术后 主要原因有 营养不良 组织愈合能力差 切口缝合技术有缺点 如缝线打结不紧 组织对合不全等 腹腔内 压力突然增高的动作 如剧烈咳嗽等 切口完全破裂时 要立刻用无菌敷料覆盖切口 送手术室 在良好的麻醉条件下重予 缝合 同时加用减张缝线 4 肺不张 常发生在胸 腹部大手术后 多见于老年人 长期吸烟和患有急 慢性呼 吸道感染者 术后并发肺不张 要鼓励病人深吸气 帮助病人多翻身 解除支气管阻塞 使不张肺重新膨胀 同时给予抗生素治疗 5 尿路感染 尿潴留是术后并发尿路感染的基本原因 治疗主要是应用有效抗生素 维持充分的尿量 以及保持排尿通畅 练习题练习题 A1A1 型题型题 1 下列哪种手术不属择期手术 A 胃 十二指肠溃疡的胃大部分切除术 B 甲状腺功能亢进的甲状腺次全切除术 C 下肢静脉曲张高位结扎术 D 先心病室间隔缺损修补术 E 贲门癌根治术 2 硬膜外麻醉下行非胃肠道手术病人 术前应禁食 A 2 小时 B 4 小时 C 8 小时 D 12 小时 E 24 小时 3 胃肠道手术 术前禁食的主要目的 A 避免造成手术困难 B 避免术后腹胀 C 预防麻醉或手术中呕吐造成窒息 D 防止术后吻合口瘘 E 早期恢复胃肠蠕动 4 下列关于术前准备的叙述中 哪项不正确 A 术前应学会正确咳嗽和咯痰的方法 B 术前应练习在床上大 小便 C 对操作时间长的大手术 术前应预防性应用抗生素 D 术前 4 小时开始禁止饮水 E 有吸烟习惯的病人应于术前 1 周开始停止吸 5 下列哪项术前准备项目是没有必要的 A 营养不良者要尽可能纠正 B 慢性肾病者尿常规正常 也要作肾功能检查 C 即使无明显肝病病史者 术前亦应作各项肝功能检查 D 高血压者服用降压药直至血压降至正常范围 E 使糖尿病人的血糖控制在 5 6 11 2mmol L 6 病人术后的处理中哪项不正确 A 胃肠道手术病人肛门排气后 可开始进食 B 腹部的减张缝线一般在术后 2 周拆除 C 伤口的乳胶片引流一般在术后 4 7 日拔除 D 一般性手术后的病人 应鼓励早期活动 E 术后尿潴留导尿量超过 500ml 者 应留置导尿管 1 2 日 7 胃肠道手术后 开始进流质饮食的时间是 A 腹痛消失后 B 病人思食 C 恶心 呕吐消失后 D 肛门排气后 E 体温在 37 5 以下 8 下列术后引流管的处理方法中 哪项是错误的 A 对各种引流管应注意有无堵塞 扭曲 脱出 B 注意记录引流液的颜色和量 C 置于胆道的 T 形管引流应在术后第 2 天拔出 D 胃肠减压管在胃肠功能恢复后拔出 E 乳胶片引流多在术后 24 48 小时拔出 9 下列哪项不影响术后伤口的愈合 A 术中过多使用电灼止血 B 伤口的张力过大 C 止血不充分 D 留置引流 E 伤口边缘内翻 10 关于手术后拆线时间 下列哪一项是不正确的 A 四肢 10 12 天 B 下腹部 5 6 天 C 减张缝合 2 周 D 胸 上腹部 7 8 天 E 头 颈部 4 5 天 11 下列哪个选项是引起手术后恶心 呕吐的常见原因 A 颅内压增高 B 急性胃扩张 C 麻醉反应 D 肠梗阻 E 糖尿病酸中毒 12 术后腹胀主要是由于 A 细菌代谢产生的气体 B 血液内的气体弥散到肠腔内 C 胃肠功能受抑制 D 组织代谢产生的气体 E 腹膜后血肿 13 手术后尿路感染的基本原因是 A 尿潴留 B 膀胱炎 C 肾盂肾炎 D 尿道炎 E 前列腺炎 14 腹部手术后发生尿潴留常见的原因应除外 A 麻醉后排尿反射受抑制 B 切口疼痛 C 尿道括约肌痉挛 D 手术易引起前列腺充血 E 病人不习惯在床上排尿 15 下列哪项防治术后尿潴留的措施不妥 A 术前练习卧床小便 B 术前或术后常规放置导尿管 C 及时恰当地镇静 止痛 D 下腹部热敷 轻柔按摩 E 情况允许可坐起或站立小便 16 下列哪项对确诊腹部手术后腹腔内出血意义最大 A 腹胀逐渐加重 B 病人烦躁不安 C 中心静脉压 0 49kPa 5cmH2O D 尿量100ml E X 线检查示有胸腔积液 18 预防切口感染 下列哪项是错误的 A 严格无菌操作 B 严密止血 C 做好术前准备 纠正贫血及低蛋白血症 D 手术病人均应使用抗菌药物 E 估计术后感染机会大 应放引流物 19 在预防术后腹部切口裂开的措施中 下列哪项是错误的 A 应在良好麻醉 腹壁松弛条件下缝合切口 B 缝合切口时根据情况 加用全层腹壁减张缝线 C 术后及时处理腹胀 D 适当的腹部加压包扎 E 咳嗽时最好取半卧位 20 术后肺不张的防治哪项是错误的 A 术前锻炼深呼吸 B 鼓励咳痰 利用体位或药物使支气管分泌物利于排出 C 防止手术后呕吐物或口腔分泌物的误吸入 D 及时应用镇咳药 E 手术后避免限制呼吸的固定或绑扎 21 因胃溃疡行胃大部切除术 术后切口血肿 但尚未化脓 则该病人的切口愈合为 A 类切口 丙级愈合 B 类切口 乙级愈合 C 类切口 丙级愈合 D 类切口 乙级愈合 E 类切口 丙级愈合 A3A3 型题型题 2222 2424 题共用题干 题共用题干 男 18 岁 因固定性右下腹痛 18 小时急诊行阑尾切除术 术中证实为坏疽性阑尾炎穿孔 术后 6 小 时病人仍感腹痛 躁动不安 未解小便 体查 T 38 2 BP 80 60mmHg 面色稍苍白 皮肤湿冷 心率 110 次 分钟 脉搏较弱 腹部稍胀 脐周及下腹压痛 轻度肌紧张 肠鸣音变弱 依据上述情况 22 该患者目前最有可能的情况应考虑 A 肠蠕动正在恢复 B 腹腔内感染 C 急性尿潴留 D 阑尾残端瘘 E 腹腔内出血 23 为明确腹痛之原因最好应选择 A 立位腹部平片 B 急诊 B 超检查 C 留置导