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文档简介

受理编号：药品经营质量管理规范认证申请书 申请单位： (公章)填报日期 年 月 日受理日期： 年 月 日企业名称注册地址经营方式仓库地址经营范围企业类型（连锁企业总部/连锁企业直营门店/连锁企业加盟门店/个体单店）经济性质开办时间职工人数上年销售额（万元）法定代表人身份证号执业药师或技术职称企业负责人身份证号执业药师或技术职称企业质量负责人身份证号执业药师或技术职称质量机构负责人身份证号执业药师或技术职称联 系 人电话传 真企业基本情况主要包括：开始实施新修订GSP的时间、组织机构与质管文件、人员配备、设施设备、药品采购（如为连锁企业门店，要写明采购方式，明确是否有外购）、陈列与销售、计算机系统等情况。人员情况表序号姓名职务学历所学专业是否为执业药师技术职称备注填报单位：（盖章） 填报日期: 年 月 日填写说明：1、人员情况包括：企业法定代表人、企业负责人、质量负责人、质量机构负责人、质量管理人员（中药质管）、药品验收人员（中药验收）、药品采购人员（中药采购）、药品养护人员（中药养护）、中药调剂人员、药店其他药学技术服务人员（门店及单店需填），请分别填报，并在备注栏中注明。 2、药店其他药学技术服务人员是指除上述要求人员外，担任药店其他岗位的药学技术服务人员。3、填报本表时，请将企业法定代表人、企业负责人、质量负责人、质量机构负责人这几项人员的人员任职证明（由企业出具）、身份证、技术职称证明、学历证书（毕业证、学位证等）、执业药师资格证和注册证（需注册在本企业）的复印件附后。企业经营设施、设备情况表填报单位：（盖章） 填报日期: 年月日（连锁公司总部或设置办公室应填写）办公用房面积（零售单店及连锁门店应填写）营业场所面积药品储存用仓库仓库总面积备注（如实施委托配送，请予注明配送企业名称）阴凉库面积常温库面积中药材、中药饮片库面积冷库面积特殊管理药品专库面积仓库辅助用房面积冷库容积 其它运输用车辆和设备运输用车辆符合药品特性要求的设备车型： 数量：货架*个、自动温湿度计1套（*个监测终端）或温湿度计*个、冷藏柜*个、冷藏箱*个、保温箱*个等等（请企业根据实际情况填写）冷藏车型： 数量：车型： 数量：填写说明：1、根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目，应注明“无此项”。2、表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米，容积为实际容积，单位为立方米。3
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