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文档简介

江苏省卫生厅行政许可申请表申请项目 申请单位 申请日期 江苏省卫生厅制填表说明一、本表用于申请江苏省医疗广告审查。二、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定。三、本申请表的内容应当准确完整，不得涂改，否则无效。所附材料均使用A4规格纸打印（建议中文用宋体小4号字，英文用12号字）或复印。四、申请单位应当将申请表及相应的材料按规定的顺序排列，装订成册，并加盖骑缝印。五、申请单位填写完毕，将申请表和所附材料送交江苏省卫生厅行政许可受理服务中心。医疗广告审查申请医 疗 机 构第 一 名 称发证卫生行政部门医疗机构执业许可证登记号法定代表人/主要负责人身 份 证 号校验有效期壹年/叁年（自 年 月 日起，至 年 月 日止）医疗机构地址所有制形式医疗机构类别诊疗科目床 位 数接诊时间联系电话邮 编发布媒体类别影视 广播 报纸 期刊户外 印刷品 网络其他 广告时长（影视、声音） 秒所附材料：（请在所提供材料前的内打“”） 1、江苏省医疗广告审查申请表； 2、医疗机构审查申请表一式六份； 2、医疗机构执业许可证副本原件、复印件一份； 3、医疗广告成品样件表一式六份，影视广告提供脚本，平面广告提供小样，广播广告提供文案，网络广告提供页面样件。文字资料审核合格的，要求提供成品样件（影视、广播广告须提交光盘和录音）。本申请表中所申报的内容及所附材料均真实、合法、有效，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处或侵权行为，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此所造成的一切后果。医疗机构(签章)法定代表人/负责人(签字)年 月 日 年 月 日医疗广告成品样件表 提交日期： 年 月 日医疗机构情况第一名称地 址机构类别执业许可证登记号法定代表人（主要负责人）联系电话拟发布媒体类别影视 广播 报纸 期刊 户外 印刷品 网络 其它-广告成品样件粘贴处： （医疗机构盖章） （审查机关盖章）注：1、电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿，初审合格后再提交广告成品样件。2、平面广告提供小样，网络广告提供页面样件。3、医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式。4、申请审查时至少需提交本文书一式三份，广告样
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