ー病関连疾患.doc

20病関連疾患臨床調査個人票（進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症、病） （1.新規）性別1.男2.女生年月日1.明治 2.大正3.昭和 4.平成年月日生（満 歳）氏名住所郵便番号電話（）出 生都道府県発病時在住都道府県発病年月1.昭和2.平成年 月（満歳）初診年月日1.昭和2.平成年月日保険種別1.政 2.組 3.船4.共 5.国 6.後身体障害者手帳1.（等級級） 2.介護認定1.要介護（要介護度 ） 2.要支援 3.生活状況社会活動（1.就労2.就学3.家事労働4.在宅療養5.入院6.入所7.他（ ）日常生活（1.正常2.不自由独力可能3.制限部分介助4.全面介助）受診状況(最近6月)1.主入院2.入院通院半3.主通院（/月） 4.往診5.入通院6.他( )発症経過（具体的記述）【WISH入力不要】診断1.病2.進行性核上性麻痺3.大脳皮質基底核変性症家族歴家族内発症者（1.2.（1.同胞2.両親3.祖父母4.子5.他（）6.不明）近親婚（1.2.）臨床症状（左右症状強方症状、重症度一日多占状態所見基記入）発症年齢経過(1)発症年齢 1. 19歳 2. 2039歳 3. 4064歳 4. 65歳(2)発症進行性 1. 2. (3)初発症状 1. 振戦 2. 動作緩慢 3. 筋強剛 4. 姿勢反射障害 5. 他（）自律神経症状(1)Schellong試験（起立性低血圧）1.実施（臥位、起立後3分以内最大低下時血圧記入） 2.未実施血圧：収縮期拡張期(mmHg)：臥位（）立位（）(2)排尿困難 1. 2.(3)失禁 1. 2.(4)陰萎（男性） 1. 2.(5)頑固便秘 1. 2.(6)失神眼前暗黒感 1. 2.臨床所見(1) 静止時振戦（目立方： 右 左 ）0.1.出現2.軽度振幅持続的出現、中等度振幅間歇的出現3.中等度振幅大部分時間出現4.大振幅振戦，大部分時間出現(2) 指(母指示指大振幅)0.正常1.遅、振幅小2.中等度障害.早期疲労示.動止3.高度障害.運動開始時乱、時動止4.動作(3)筋強剛0.1.軽微固縮、他部位随意運動誘発固縮2.軽度中等度固縮3.高度固縮関節可動域正常4.著明固縮正常可動域動，困難伴 (4)椅子立上0.正常1.可能遅。一度2.肘掛腕立上必要3.立上倒。最後独力立上4.立上介助必要(5)歩行0.正常1.緩慢、小刻引出現。加速歩行突進2.困難独歩可能。加速歩行、小刻歩行、前方突進、出現3.高度歩行障害、歩行介助要4.介助歩(6)姿勢0.正常1.軽度前屈姿勢（高齢者正常範囲内）2.中等度前屈姿勢。一側傾3.高度前屈姿勢、脊椎後彎伴。一側中等度傾4.高度前屈、究極異常前屈姿勢(7)姿勢安定性（立直反射障害後方突進現象）0. 1.後方突進現象、自分立直2.後方突進現象、支倒 3.不安定、何倒4.介助起立困難病重症度障害度【病記入】(1)Hoehn Yahr臨床重症度分類 1. 1度（一側性） 2. 2度（両側性。姿勢反射障害。） 3. 3度（軽中等度。姿勢反射障害。日常生活介助不要。） 4. 4度(高度障害示、歩行介助可能。) 5. 5度（介助車椅子生活。）(2)日常生活機能障害度（厚生労働省研究班） 1. 1度（日常生活、通院介助要。） 2. 2度（日常生活、通院部分的介助要。）3. 3度(日常生活全面的介助要独力歩行起立不能。)【認定基準】Hoehn&Yahr重症度度以上、生活機能障害度度者。他神経症状 1.認知症症状 1. 2. 2.抑症状 1. 2. 3.幻覚（非薬剤性） 1. 2. 4.失語 1. 2. 5.失認 1. 2. 6.失行(肢節運動失行以外) 1. 2. 7.肢節運動失行 1. 2. 8.他人手徴候把握反射反射性 1. 2. 9. 四肢症状顕著非対称性 1. 2. 10. 垂直性核上性眼球運動障害 1. 2. 11持続性注視方向性眼振 1. 2. 12進行性構音障害嚥下障害 1. 2. 13体幹部頸部強筋強剛/頚部後屈 1. 2. 14. 小脳症状（体幹失調四肢失調） 1. 2. 15. 四肢腱反射 1. 正常 2. 低下 3. 亢進16-徴候 1. 陽性 2. 陰性17他（ ）画像所見（年月）（年月）(1)顕著大脳萎縮白質病変 1. 2. （部 位 ： 1.前頭 2.頭頂 3.側頭 4.他(高度側 ： 1.右 2.左）(2)線条体萎縮異常信号 1. 2. (3)第三脳室拡大 1. 2. (4)脳幹萎縮（中脳橋） 1. 2. (5)小脳萎縮 1. 2. (6)他所見（）1. 実施（年月） 2. 未実施 脳血流低下 1. 2. （1.前頭2.頭頂3.側頭4.後頭 5.基底核6.小脳7.脳幹）鑑別診断(1)脳血管性 1.鑑別 2.鑑別(2)薬物性 1.鑑別 2.鑑別 （参考） 、系薬剤、非定型抗精神病薬 誘導体 （、） (3)多系統萎縮症 1.鑑別 2.鑑別(4)他( ) 1.鑑別 2.鑑別1.使用中 2.未使用 3.過去使用1.使用中 2.未使用 3.過去使用1.使用中 2.未使用 3.過去使用治療抗病薬効果使用有無効果有無(1)製剤(2)受容体作動薬(3)塩酸(4)抗薬(5)塩酸(6)(7)他（）（参考）症状日内変動精神症状1.使用中2.未使用3.過去使用1.使用中2.未使用3.過去使用1.使用中2.未使用3.過去使用1.使用中2.未使用3.過去使用1.使用中2.未使用3.過去使用1.使用中2.未使用3.過去使用1.使用中2.未使用3.過去使用1.2.3.不明1.2.3.不明1.2.3.不明1.2.3.不明1.2.3.不明1.2.3.不明1.2.3.不明1.2.3.不明1.2.3.不明1.2.3.不明定位脳手術1.（昭和平成年 月）（部位：1.視床下核 2.淡蒼球 3.視床） （種類：1.破壊術 2.刺激術）2. 3.不明栄養呼吸状態(1)鼻腔栄養1.（昭和平成年 月）2.(2)胃瘻 1.（昭和平成年 月）2.(3)気管切開1.（昭和平成年月） 2.(4)人工呼吸器1.（昭和平成年 月）2.（種類：）医療上問題点【WISH入力不要】医療機関名医療機関所在地医師氏名 印電話番号（）記載年月日：平成年月日20 病関連疾患臨床調査個人票（進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症、病）（2.更新）性別1.男2.女生年月日1.明治 2.大正3.昭和 4.平成年月日生（満 歳）氏名住所郵便番号電話（）出 生都道府県発病時在住都道府県発病年月1.昭和2.平成年 月（満歳）初診年月日1.昭和2.平成年月日保険種別1.政 2.組 3.船4.共 5.国 6.後 身体障害者手帳1.（等級級） 2.介護認定1.要介護（要介護度 ） 2.要支援 3.生活状況社会活動（1.就労2.就学3.家事労働4.在宅療養5.入院6.入所7.他（ ）日常生活（1.正常2.不自由独力可能3.制限部分介助4.全面介助）初回認定年月1.昭和2.平成年月受診状況(最近1年)1.主入院2.入院通院半3.主通院（/月） 4.往診5.入通院6.他( )治療経過（前回申請変化中心具体的記述）【WISH入力不要】診断1.病2.進行性核上性麻痺3.大脳皮質基底核変性症家族歴家族内発症者（1.2.（1.同胞2.両親3.祖父母4.子5.他（）6.不明）近親婚（1.2.）臨床症状（左右症状強方症状、重症度一日多占状態所見基記入）自律神経症状(1)Schellong試験（起立性低血圧）1.実施（臥位、起立後3分以内最大低下時血圧記入） 2.未実施血圧：収縮期拡張期(mmHg)：臥位（）立位（）(2)排尿困難 1. 2.(3)失禁 1. 2.(4)陰萎（男性） 1. 2.(5)頑固便秘 1. 2.(6)失神眼前暗黒感 1. 2.臨床所見(1) 静止時振戦（目立方： 右 左 ）0.1.出現2.軽度振幅持続的出現、中等度振幅間歇的出現3.中等度振幅大部分時間出現4.大振幅振戦，大部分時間出現(2) 指(母指示指大振幅)0.正常1.遅、振幅小2.中等度障害.早期疲労示.動止3.高度障害.運動開始時乱、時動止4.動作(3)筋強剛0.1.軽微固縮、他部位随意運動誘発固縮2.軽度中等度固縮3.高度固縮関節可動域正常4.著明固縮正常可動域動，困難伴 (4)椅子立上0.正常1.可能遅。一度2.肘掛腕立上必要3.立上倒。最後独力立上4.立上介助必要(5)歩行0.正常1.緩慢、小刻引出現。加速歩行突進2.困難独歩可能。加速歩行、小刻歩行、前方突進、出現3.高度歩行障害、歩行介助要4.介助歩(6)姿勢0.正常1.軽度前屈姿勢（高齢者正常範囲内）2.中等度前屈姿勢。一側傾3.高度前屈姿勢、脊椎後彎伴。一側中等度傾4.高度前屈、究極異常前屈姿勢(7)姿勢安定性（立直反射障害後方突進現象）0. 1.後方突進現象、自分立直2.後方突進現象、支倒 3.不安定、何倒4.介助起立困難病重症度障害度【病記入】(1)Hoehn Yahr臨床重症度分類1. 1度（一側性） 2. 2度（両側性。姿勢反射障害。） 3. 3度（軽中等度。姿勢反射障害。日常生活介助不要。） 4. 4度(高度障害示、歩行介助可能。) 5. 5度（介助車椅子生活。）(2)日常生活機能障害度（厚生労働省研究班） 1. 1度（日常生活、通院介助要。） 2. 2度（日常生活、通院部分的介助要。）3. 3度(日常生活全面的介助要独力歩行起立不能。)【認定基準】Hoehn&Yahr重症度度以上、生活機能障害度度者。他神経症状 1.認知症症状 1. 2. 2.抑症状 1. 2. 3.幻覚（非薬剤性） 1. 2. 4.失語 1. 2. 5.失認 1. 2. 6.失行(肢節運動失行以外) 1. 2. 7.肢節運動失行 1. 2. 8.他人手徴候把握反射反射性 1. 2. 9. 四肢症状顕著非対称性 1. 2. 10. 垂直性核上性眼球運動障害 1. 2. 11持続性注視方向性眼振 1. 2. 12進行性構音障害嚥下障害 1. 2. 13体幹部頸部強筋強剛/頚部後屈 1. 2. 14. 小脳症状（体幹失調四肢失調） 1. 2. 15. 四肢腱反射 1. 正常 2. 低下 3. 亢進16-徴候 1. 陽性 2. 陰性17他（ ）画像所見（最近1年以内実施記載）（年月）（年月）(1)顕著大脳萎縮白質病変 1. 2. （部 位 ： 1.前頭 2.頭頂 3.側頭 4.他(高度側 ： 1.右 2.左）(2)線条体萎縮異常信号 1. 2. (3)第三脳室拡大 1. 2. (4)脳幹萎縮（中脳橋） 1. 2. (5)小脳萎縮 1. 2. (6)他所見（）1. 実施（年月） 2. 未実施 脳血流低下 1. 2. （1.前頭2.頭頂3.側頭4.後頭 5.基底核6.小脳7.脳幹）治療抗病薬効果使用有無効果有無(1)製剤(2)受容体作動薬(3)塩酸(4)抗薬(5)塩酸(6)(7)他（）（参考）症状日内変動精神症状1.使用中2.未使用3.過去使用1.使用中2.未使用3.過去使用1.使用中2.未使用3.過去使用1.使用中2.未使用3.過去使用1.使用中2.未使用3.過去使用1.使用中2.未使用3.過去使用1.使用中2.未使用3.過去使用1.2.3.不明1.2.3.不明1.2.3.不明1.2.3.不明1.2.3.不明